Клиінічний протокол
надання медичної допомоги хворим на функціональні порушення
біліарного тракту (біліарні дисфункції)
Код МКХ-10:
82.8. Дискінезії жовчного міхура та міхурної протоки
83.4. Спазм сфінктера Одді
1. Сфера діії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в рефрактерних випадках – психосоматичні відділення.
2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях.
3. Критерії діагностики захворювання
Діагностичні критерії дисфункції жовчного міхура (ЖМ)
1. Повторні епізоди помірної або важкої болі в епігастрії або правому підребер”ї тривалістю 20 хвилин та більше протягом, щонайменше, 3 міс. протягом року, у поєднанні з одним та більше зі слідуючих ознак:
- Нудота, блювота
- Ірадіація болі у спину або праву лопатку
- Поява болі після прийому їжі
- Поява болі у нічний час
2. Порушення функції ЖМ (при УЗД скорочення ЖМ після жовчогінного сніданку менше, ніж на 40%; при дуоденальному зондуванні – послаблення міхурного рефлексу – кількість міхурної жовчі підвищена – до 100-150 мл при нормі 30-70 мл, жовч виділяється повільно, маленькими порціями)
3. Відсутність структурних порушень, що пояснюють наявні симптоми
Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді (ДСО)
Виділяють 3 типи біліарної та 1 тип панкреатичної дисфункції.
Біліарна дисфункція сфінктера Одді 1 типу (ймовірність 65-95%)
Напад болю біліарного типу в поєднанні з 3 слідуючими ознаками:
- Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях
- Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин
- Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм
Біліарна дисфункція сфінктера Одді 2 типу(ймовірність (50-63%)
Напад болю біліарного типу в поєднанні з 1 або 2 слідуючими ознаками:
- Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях.
- Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин
- Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм.
Біліарна дисфункція сфінктера Одді 3 типу(ймовірність 12-28%)
Тільки напад болю біліарного типу.
Панкреатичний тип ДСО
Подібно біліарній дисфункції першого типу, панкреатичний тип ДСО може бути представлений класичною картиною панкреатита з гострими болями в епігастральній області та лівому підребер”ї, опоясуючого характеру, з ірадіацією під ліву лопатку; супроводжуватися підвищенням ліпази та амілази сироватки крові. При мінімальних проявах – подібно 3 типу біліарній ДСО – болі носять схожий характер, але не має підйома панкреатичних ферментів, у багатьох пацієнтів дані прояви можуть трактуватися як синдром функціонального абдомінального болю.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
Діагностика:
Скринінгові методи діагностики:
- Загальний білірубін та його фракції - одноразово;
- АЛТ, АСТ, ЛФ; ГГТП - одноразово;
- Амілаза сечі – одноразово;
- УЗД (О) – при необхідності – повторно;
- ЕФГДС з оглядом фатерова сосочка;
Уточнюючі методи:
- УЗД з оцінкою стану ЖМ (з жовчогінним сніданком – 20 г сорбіту у 100 мл води, характерно збільшення діаметру холедоху після прийому жирної їжі) – одноразово (О);
- Багатомоментне дуоденальне зондування (О) - одноразово
Лікування:
З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення спазму сфінктера Одді:
- Міотропні смазмолітики протягом 1-2 міс.;
- Селективні антагоністи Са протягом 1-2 міс.;
При наявності ознак гіпотонії жовчного міхура, “замазки” в ЖМ рекомендовано:
- Жовчогінні засоби протягом 2-3 тижнів;
- Прокінетики протягом 3-4 тижнів;
- Сліпий дуоденальний тюбаж (з сорбітом та ін. жовчогінними речовинами) – 1 раз у 2-3 дні №3-5
Для купування гострих приступів болі внаслідок ДСО:
- Міотропні спазмолітики в/м до зменшення вираженого болю;
- Холінолітики в/м, в/в
- Швидкодіючи нітрати
- Антагоністи кальцію
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
- Амілаза або ліпаза крові – одноразово;
- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з інтрахоледохеальною манометрією - одноразово;
- Проведення морфінно - простигмінового або морфінового тесту – одноразово;
- Холесцинтіграфія з 99Тс - одноразово
Лікування:
- У пацієнтів з першим типом ДСО доцільне проведення ендоскопічного лікування – сфінктеротомії або сфінктеропластики.
6. Середня тривалість лікування
Середня тривалість амбулаторного лікування – 4 тижні.
7. Критерії ефективності лікування
Основні критерії ефективності лікування – зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.
8. Реабілітація
Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дробне харчування (стіл №5), виключення алкоголю, газованої води. Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія „за вимогою” в амбулаторних умовах. Санаторно-курортне лікування при стійкій ремисії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).
9. Диспансерне спостереження
Диспансерне спостереження не передбачається..
Директор Департаменту
організації і розвитку медичної допомоги населенню
В.М.Таран
Назад в раздел