Клиінічний протокол надання медичної допомоги хворим на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ). Наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271, м. Київ.

Авторы: МОЗ України

Клиінічний протокол
надання медичної допомоги хворим
на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ)

Код МКХ-10:

К 21 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
К 21.0 Шлунково-стравохідний рефлюкс з езофагітом
К 21.9 Шлунково-стравохідний рефлюкс без езофагіту
К 22.1 Пептична виразка стравоходу

1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні, гастроентерологічні та хірургічні (при хірургічних ускладненнях) відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Невелика частина хворих з ускладненнями ГЕРХ (пептичні виразки, стріктури, кровотеча), наявністю тяжкої соматичної супутньої патології, при необхідності ендоскопічного лікування ГЕРХ потребує лікування в умовах гастроентерологічного або хірургічного стаціонару (2-4 тижні).

3. Критерії діагностики захворювання

Клінічні ознаки:

Характерними типовими симптомами ГЕРХ є печія та відрижка кислим (регургитація).

Відсутність типових симптомів не виключає діагноз ГЕРХ.

Критерії діагностики:

• Тест з інгібітором протонової помпи (ІПП)

Попередній діагноз ГЕРХ може бути поставлений пацієнту на основі типових симптомів, після чого повинно бути призначено емпіричне лікування одним із ІПП у повній дозі. Ефективність двотижневого курсу лікування ІПП є непрямим підтвердженням діагнозу ГЕРХ. При застосувуванні нових сучасних ІПП (езомепразол, рабепразол, пантопразол), ефективність тесту можна оцінювати на 5-7 день.

• Ендоскопічне підтверждення езофагіту
• Позитивні результати 24-годинного стравохідного рН-моніторингу (при неерозивній ГЕРХ)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту

Діагностика:

• ЕКГ - одноразово
• Тест з ІПП - одноразово

Лікування:

Лікування ГЕРХ поділяється на 2 фази:

• Перша фаза – початкове (ініціальне) лікування ГЕРХ у стадії загострення, що ставить за мету загоєння ерозивного езофагіту, повне купування клінічних проявів.
• Друга фаза – тривале лікування, що має за своє основне завдання підтримання ремісії.

Мінімальна тривалість ініціального лікування при неерозивній ГЕРХ – 4 тижні з подальшим переходом на дозу, яка підтримує ремісію, ще, як мінімум, протягом 4 тижнів. При ерозивній ГЕРХ тривалість ініціального лікування повинна становити від 4 до 12 тижнів, залежно від ступеня езофагіту з наступним тривалим призначенням однієї зі схем тривалої терапії. Загальноприйнятою стратегією лікування ГЕРХ є стратегія лікування антисекреторними препаратами Step-down: початкове призначення подвійних або стандартних доз ІПП протягом 4-8 тижнів (залежно від важкосіт ГЕРХ або НЕРХ) з подальшим переходом на тривале лікування за різними схемами. Альтернативними методами лікування є ендоскопічні та хірургічні методи лікування.

Тривале лікування ГЕРХ може проводитись у 3-х варіантах:

1. Тривалий кожноденний прийом ІПП у протирецидивних дозах;
2. Терапія «за вимогою»: прийом ІПП у повній дозі коротким 3-5-денним курсом при поновленні симптоматики;
3. Терапія «вихідного дня»: прийом ІПП у протирецидивній дозі два дня на тиждень (наприклад, субота та неділя).

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

• Ендоскопія показана:

1. При неефективності емпіричного лікування
2. При наявності тривожних симптомів
3. Хворим старшим за 40 років
4. При тривалому анамнезі хвороби (5 років та більше)
5. У випадку спірного діагнозу або при наявності атипових симптомів
6. У комплексі передопераційної підготовки.

• Хромоендоскопія з метиленовим синім:

Показана пацієнтам з анамнезом захворювання 5 років та більше для виявлення ділянок кишечної метаплазії (стравоходу Баррета), з подаьшою біопсією цих ділянок.

• Біопсія:

1. Показана, якщо при верхній ендоскопії виникла підозра на кишечну метаплазію, незалежно від тривалості анамнезу хвороби
2. Повинна виконуватись у пацієнтів з виразковим ураженням стравоходу та/або його стенозом, а також у випадку підозри на нерефлюксну етіологію езофагіту
3. Не показана пацієнтам з ерозивним езофагітом при відсутності показань, що перераховані у пунктах 1 та 2.

• 24-годинний внутрішньостравохідний рН-моніторинг:

Основний метод підтвердження ГЕРХ, що дає змогу довести зв”язок симптомів (як типових, так і атипових) із шлунково-стравохідним рефлюксом.

• Рентгенологічне обстеження стравоходу (при підозрі на діафрагмальну килу)
• рН-моніторинг за допомогою радіотелеметричної системи „Bravo” має ряд переваг перед традиційним зондовим методом
• Тест на Helicobacter pylori (Нр) – одноразово

Виявлення та ерадикація Нр-інфекції показані у випадку необхідності тривалої терапії за допомогою ІПП.

• Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження – одноразово

При неефективності лікування протягом 2-х тижнів необхідно проводити ЕГДС та рН-моніторинг. При підтвердженні діагнозу доза ІПП збільшується - призначається прийом їх стандартної дози два рази на добу з інтервалом в 12 годин, інколи додатково призначаються прокінетики. У випадках нічного «прориву» кислотності, підтвердженого даними рН-моніторингу, показано додаткове до подвійної дози ІПП застосування Н₂-гістаміноблокаторів у стандартній дозі. При наявності жовчного рефлюксу показано застосування урсодезоксихолевої кислоти або цитопротекторів.

Ендоскопічне та хірургічне лікування ГЕРХ та стравоходу Баррета

Хірургічне або ендоскопічне лікування ГЕРХ може бути рекомендовано пацієнту у слідуючих випадках:

• Необхідність тривалої медикаментозної терапії
• Недостатній ефект медикаментозного лікування
• Діафрагмальна кела, великий об”єм рефлюксату
• Ускладнена ГЕРХ (кровотеча, стриктури, СБ, рак стравоходу)
• Повторні аспираційні пневмонії
• Особисте бажання пацієнта

6. Середня тривалість початкового лікування – 1-3 міс. (залежно від форми ГЕРХ та важкості езофагіту)

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Основні критерії ефективності лікування – загоєння ерозивних уражень стравоходу, зникнення печії, поліпшення якості життя. Частота рецидивування протягом першого року після вдалого завершення лікування становить 39-65% для ерозивної ГЕРХ та 78-91% для неерозивної ГЕРХ, що обумовлює необхідність тривалої підтримуючої терапії.

8. Реабілітація

• Загальні рекомендації по дієті при ГЕРХ:

• Після прийому їжі уникати нахилів уперед та не лягати
• Уникати надмірних прийомів їжі, не їсти за 2 - 3 години до сну
• Уникати прийому продуктів, що знижують тонус НСС та подразнюють СО стравоходу (жирна їжа, кислі соки, алкоголь, кава, шоколад та ін.)

• Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

• Спати з припіднятим головним кінцем ліжка не менше, ніж на 15 см
• Не носити тісну одежу та тугі паски
• Уникати підняття ваги понад 8 – 10 кг, перенапруження черевного пресу та роботи, пов”язаної з нахилами тулуба уперед
• Боротьба з надмірною вагою
• Кинути палити
• Уникати прийому провокуючих рефлюкс ліків

8. Диспансерне спостереження

Диспансерному нагляду підлягають хворі з тривалою печією (більше 10 років), ерозивними формами ГЕРХ, стравоходом Баррета. У випадках стравоходу Баррета тактика лікування визначається ступенем дисплазії епітелію. При дисплазії низького ступеня слід призначати ІПП в подвійній дозі не менше, ніж на 3 міс. з подальшим зниженням їх дози до стандартної. Ендоскопічний контроль з повторними біопсіями слід проводити кожен рік. Для пацієнтів з виявленою дисплазією високого ступеня повинно бути виконано ще одне ендоскопічне дослідження з множинною біопсією (особливо зі змінених ділянок СО, виявлених при хромоендоскопії) для пошуку інвазивного раку. Якщо в результаті цих досліджень виявлена поширена дисплазія високого ступеня, рекомендується ендоскопічне лікування (ендоскопічна резекція СО) або навіть хірургічне втручання – езофагоектомія.

Назад в раздел