Губергріц Н.Б., Василенко І.В., Агібалов О.М., Фоменко П.Г., Голубова О.О., Ачкасова А.А. Раціональна терапія гастроезофагеального рефлюксу при хронічному панкреатиті // Вестник Клуба Панкреатологов. 2009. № 3. С. 70-86.

Авторы: Губергриц Н.Б. / Василенко И.В. / Агибалов А.Н. (укр. Агібалов О.М.) / Фоменко П.Г. / Голубова О.А. (укр. Голубова О.О.) / Ачкасова А.А.

 Раціональна терапія гастроезофагеального рефлюксу при хронічному панкреатиті

Губергріц Н.Б., Василенко І.В., Агібалов О.М., Фоменко П.Г., Голубова О.О., Ачкасова А.А.
Донецький національний медичний університет,
Центральна міська клінічна лікарня № 1 м. Донецька

Ключові слова: хронічний панкреатит, гастроезофагеальний рефлюкс, стравохід Баррета, зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози, гавіскон

У статті проведено патогенетичне обґрунтування доцільності призначення альгінатів (Гавіскона) в лікуванні хворих з гіпоферментним хронічним панкреатитом і вторинним гастроезофагеальним рефлюксом. Автори наводять результати власного дослідження, за даними якого доведені переваги Гавіскона в порівнянні з інгібітором протонної помпи відносно впливу на клінічні прояви поєднаної патології, функціональний стан підшлункової залози, її структурні зміни, загоєння езофагіту, якість життя хворих.

 

---

Рациональная терапия гастроэзофагеального рефлюкса при хроническом панкреатите Губергриц Н.Б., Василенко И.В., Агибалов А.Н., Фоменко П.Г., Голубова О.А., Ачкасова А.А. Донецкий национальный медицинский университет, Центральная городская клиническая больница № 1 г. Донецка Ключевые слова: хронический панкреатит, гастроэзофагеальный рефлюкс, пищевод Барретта, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, Гавискон. В статье проведено патогенетическое обоснование целесообразности назначения альгинатов (Гавискона) в лечении больных с гипоферментным хроническим панкреатитом и вторичным гастроэзофагеальным рефлюксом. Авторы приводят результаты собственного исследования, по данным которого доказаны преимущества Гавискона по сравнению с ингибитором протонной помпы в отношении влияния на клинические проявления сочетанной патологии, функциональное состояние поджелудочной железы, ее структурные изменения, заживление эзофагита, качество жизни больных.

Rational therapy of gastroesophageal reflux in the chronic pancreatitis Gubergrits N.B., Vasylenko I.V., Agibalov A.N., Fomenko P.G., Golubova O.A., Achkasova A.A. Donetsk National Medical University, Donetsk Central City Clinical Hospital № 1 Key words: chronic pancreatitis, gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, exocrine insufficiency of pancreas, gaviskon. In the article the pathogenetic ground of alginate (Gaviskon) prescription in treatment of patients with hypoenzymatic chronic pancreatitis and secondary gastroesophageal reflux is conducted. Authors set out results of own research that proves advantages of Gaviskon as compared with the proton pump inhibitor in regard to influence on the clinical manifestations of associated pathology, functional state of pancreas, its structural changes, healing of esophagitis, quality of patients’ life.

---

Хвороби органів травлення відносяться до патології, при якій довготривалий латентний перебіг зумовлює певні труднощі їх діагностики і своєчасного призначення лікування на ранній стадії. За даними вітчизняної та зарубіжної літератури, кількість хворих з цими захворюваннями продовжує зростати [50, 52].

Хвороби підшлункової залози (ПЗ) за своєю поширеністю, складністю діагностики та недостатньою ефективністю терапії займають особливе місце серед проблем гастроентерології [18, 33, 34, 54, 56, 86, 89]. Панкреатити, в тому числі хронічний панкреатит (ХП) за розповсюдженістю, зростом захворюваності, тимчасовою втратою працездатності та причині інвалідізації є важливою соціальною та економічною проблемою сучасної медицини [72, 81]. За останні 30 років відмічена загальносвітова тенденція до збільшення захворюваності гострим і хронічним панкреатитом більш ніж в 2 рази [12, 37, 57, 66, 84].

У розвинутих країнах панкреатити помітно «помолодшали»: середній вік з моменту встановлення діагнозу знизився з 50 до 39 років, серед захворівших на 30% збільшилася частка жінок [17, 28]; ХП почали діагностувати у дітей і підлітків [19, 35]. Первинна інвалідізація хворих сягає 15% [76].

Проблема хвороб ПЗ дуже актуальна і в нашій країні. В останні роки простежується низка характерних особливостей, таких як зростання кількості випадків захворювань з первинно хронічним перебігом і частими загостреннями, «омолодження» контингенту хворих, висока частота поєднання патології, випадків медикаментозної резистентності та ін. За останнє десятиріччя показники поширеності й захворюваності хворобами ПЗ значно підвищилися, а їх велика питома вага в загальній структурі хвороб органів травлення (10,5%) визначає клінічну і соціальну значущість. Слід зазначити, що смертність та інвалідізація від цієї патології в Україні займає друге місце після цирозу печінки [13, 15, 50].

Важливими в клінічному і соціальному плані є такі особливості ХП, як прогресуючий перебіг з поступовим зростанням зовнішньосекреторної недостатності ПЗ і розвитком трофологічної недостатності, персистенція болю і диспепсичного синдрому, необхідність дотримання дієти, постійного, аж до довічного прийому ферментних препаратів [2, 28, 36, 39, 42, 41, 45].

ХП характеризується значним порушенням якості життя [8]. При рецидивуючому перебігу ХП в 30% випадків розвиваються ранні ускладнення, летальність при цьому досягає 5,1% [51, 57, 88, 92].

Летальність після первинного встановлення діагнозу ХП складає до 20% протягом перших 10 років і понад 50% — через 20 років [16, 23, 51, 61, 79]. 15–20% хворих на ХП гинуть від ускладнень, які пов’язані з атаками панкреатиту, інші — внаслідок вторинних порушень травлення і інфекційних ускладнень [14, 27, 100].

Доведено, що ХП — передракове захворювання [83]. Так, двадцятирічний анамнез у хворого на ХП підвищує ризик розвитку раку ПЗ в 5 разів [61, 73, 74, 75, 77, 97], причому аналіз статистичних даних в США виявив, що паралельно із зростанням захворюваності ХП відмічено збільшення смертності від раку ПЗ в 3 рази [62, 82].

Багато в проблемі ХП до цих пір не вирішено. Зокрема, великі складності для практичного лікаря представляє собою курація хворих з поєднанням ХП і інших внутрішніх хвороб [67]. Вважається, що поєднана патологія є наслідком впливу урбанізації, надмірної індустріалізації, забруднення довкілля ксенобіотиками, рукотворних змін клімату, поглиблення соціального розшарування суспільства, безпрецедентної інтенсивності міграційних процесів, неправильного способу життя [44, 55, 58, 65].

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — також одне з найпоширеніших серйозних захворювань органів травлення, здатне, як і ХП, значно погіршити якість життя хворих при прогресуванні. ГЕРХ призводить до розвитку небезпечних ускладнень, у т. ч. стравоходу Баррета, а пізніше й аденокарциноми стравоходу [8, 60]. ГЕРХ у загальній популяції зустрічається в 20,0% випадків і має тенденцію до зростання поширеності [6, 7, 9].

Поєднання ХП з ГЕРХ представляється нам абсолютно закономірним, заснованим на патогенезі обох захворювань. Механізми, що призводять до розвитку комбінації ХП і гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР), описані в наших минулих публікаціях [25]. У хворих на ХП розвивається зовнішньосекреторна недостатність ПЗ, виражена в різному ступені. При любому ступені цієї недостатності внаслідок дефіциту панкреатичних ферментів хімус затримується в дуоденальному просвіті для того, щоб гідроліз нутрієнтів досяг необхідного ступеня. Тобто, дефіцит ферментів ПЗ при легкій панкреатичній недостатності компенсується подовженням часу перебування хімуса в дванадцятипалій кишці (ДПК). За більш тривалий період часу хімус все ж таки отримує необхідну кількість ферментів ПЗ, і гідроліз нутрієнтів відбувається повною мірою, але за рахунок дуоденостазу. Дуоденостаз, в свою чергу, неминуче призводить до дуоденальної гіпертензії. Якщо ж у пацієнта має місце помірна або тяжка зовнішньосекреторна недостатність ПЗ, то дуоденостаз і дуоденальна гіпертензія стають більш вираженими і не можуть бути компенсованими власними можливостями панкреатичної секреції, а тільки призначенням ферментних препаратів [20]. Зрозуміло, що при тривалому дуоденостазі страждає слизова ДПК, зменшується продукція секретину і холецистокініну цієї слизової, що призводить до ще більш вираженого зниження панкреатичної секреції [5, 29]. Дуоденальна гіпертензія спочатку є компенсованою, тобто прихованою, потім трансформується і ізольованою, коли підвищений тиск в просвіті ДПК компенсується розтягуванням її стінок і не розповсюджується через воротар у шлунок. Однак, при переході дуоденальної гіпертензії у другу — субкомпенсовану — стадію підвищений тиск в ДПК «шукає виходу» і «скидається у шлунок». Результатом цього «скидання» є рефлюкс-гастрит. Наступним етапом скидання підвищеного тиску в просвіті шлунка і ДПК є розвиток гастроезофагеально-го або дуоденогастроезофагеального рефлюксів. Таким чином, при панкреатичній недостатності формується своєрідна вторинна або симптоматична ГЕРХ (рис. 1). Можливе «скидання» підвищеного тиску з ДПК не тільки у шлунок і стравохід, але й через фатеров сосок у холедох і вірсунгіанову протоку. Дуоденобіліарний і дуоденопанкреатичний рефлюкси надзвичайно небезпечні через формування лізолецитину при контакті дуоденального вмісту з лецитином жовчі та через активацію ентерокіназою панкреатичних ферментів усередині ПЗ.

Можливий і зворотній хід подій, коли у пацієнта має місце первинна ГЕРХ. Як відомо, ГЕРХ є кислотозалежним захворюванням, тобто, як правило, супроводжується підвищеною шлунковою секрецією. При цьому відбувається закислення просвіту не тільки стравоходу, але й ДПК [80]. Результатом є надлишкова секретинова стимуляція ПЗ, тобто її постійне «підстьобування», яке рано чи пізно призводить до так званого «реактивного», а потім і до повноцінного ХП [20, 67]. Закислення дуоденального просвіту і само по собі сприяє преципітації жовчних кислот, а, отже, заважає реалізації дії панкреатичної ліпази (ліпаза тільки сумісно з жовчними кислотами може повноцінно гідролізувати жири) [20, 40]. Цей механізм формування вторинної (гастрогенної) панкреатичної недостатності через підвищення шлункової секреції. Закислення просвіту ДПК, особливо якщо це поєднується з інфекцією Helicobacter pylori, викликає дуоденіт, до складу якого входить і набряк фатерова соска, тобто папілліт. Папілліт — загроза для ПЗ, бо при наявності набряклого фатерова соска легко порушується відтік панкреатичного секрету [31]. Це ще один патогенетичний шлях для формування ХП і наступної панкреатичної недостатності. В подальшому — той самий дуоденостаз і той самий механізм розвитку вторинної ГЕРХ (рис. 1) [12, 30, 49].

Слід врахувати і ще одну ланку замкненого патогенетичного кола зв’язку між ХП и кислотозалежними захворюваннями. При вираженій зовнішньосекреторній недостатності ПЗ у хворих на ХП знижується продукція панкреатичних бікарбонатів, що, в свою чергу, призводить до посилення закислення дуоденального просвіту і посилення наступних механізмів, які провокують збільшення вираженості ХП (рис. 1).

Мал. 1. Схема патогенезу поєднання ХП и ГЕРХ.

Безумовно, лікування поєднання ХП і ГЕРХ потребує призначення двох принципових препаратів: антисекреторного і ферментного. Виходячи зі схеми, яка представлена на рис. 1, антисекреторний препарат буде «бити» одночасно по кільком ланкам патогенезу поєднаної патології. Ферментний препарат повинен бути обов’язково як високоактивним, так і мати надійну кислотостійку оболонку, або містити кислотостійкі ферменти, щоби вони не «згоріли» в умовах підвищеної шлункової секреції.

Вважаємо важливим вказати на необхідність диференційованої терапії ГЕР, який розвивається при гіперферментемічному і гіпоферментному панкреатитах. Для визначення патогенетично-функціонального варіанту ХП необхідно враховувати наступне. При пошкодженні ацінарних клітин ферменти, які знаходяться в них, попадають в інтерстиціальну рідину, потім в лімфу, кров, а пізніше з’являються в сечі. Панкреатичні ферменти проникають у кров також з секреторних ходів і проток ПЗ. Крім того, відбувається всмоктування ферментів в проксимальних відділах тонкої кишки. Тобто підвищення рівня панкреатичних ферментів в крові і сечі може бути пов’язане з деструкцією ацінарних клітин (аутоліз при гострому панкреатиті, атаці ХП, травми, кісти ПЗ, розпад пухлини і т. п.) або з підвищенням внутрішньопротокового тиску (обструктивний панкреатит, перешкода відтоку секрету пухлиною, каменем і т. п.). Такі захворювання ПЖ називають гіперферментемічними, оскільки вони супроводжуються феноменом «відхилення» ферментів у кров. Цей термін заснований на тому, що при зростанні активності ферментів у крові (сечі), вони, як правило, в меншій кількості потрапляють в ДПК, тобто «відхиляються» від звичайного шляху екскреції. Іноді замість терміну «гіперферментемічний» застосовують спрощений, хоча і не є, строго кажучи, правильним, термін «гіперферментний» панкреатит. При муковісцидозі, великих пухлинах, кістах ПЗ, пізніх стадіях ХП, коли деструкція паренхіми мінімальна, але домінує зменшення кількості або атрофія ацінарної тканини, наступає декомпенсація екзокринної функції органу, і вона знижується — зменшуються продукція ферментів і їх вміст в крові і дуоденальному вмісті. Такі захворювання називають гіпоферментними.

В кінці кінців, саме зрозуміння того, гіперферментемічний або гіпоферментний панкреатит у хворого, визначає вибір лікувальної тактики. Слід відмітити, що ми виходили з того, що панкреатит — єдине захворювання, яке лише має дві фази в своєму перебігу: гострий панкреатит, загострення ХП (гіперферментемічна фаза), а потім пізні стадії ХП (гіпоферментна фаза). Саме такий підхід прийнятий у світовій літературі.

ГЕР розвивається переважно при гіпоферментному ХП, бо саме в цьому випадку формується дуоденостаз через зовнішньосекреторну недостатність ПЗ (див. вище). Призначення традиційних для ГЕРХ інгібіторів протонової помпи (ІПП) в даному випадку недоцільне з кількох точок зору. ІПП значно подавляють шлункову секрецію і, отже, суттєво гальмують секретинову стимуляцію зовнішньої секреції ПЗ. Але ж при гіпоферментному панкреатиті ця секреція вже знаходиться на низькому рівні і зниження її ще в більшому ступені неминуче призведе до посилення проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. Звичайно, можна збільшити дозу Креона. Але, на наш погляд, хворі з гіпоферментними панкреатитами вже початково потребують адекватних, тобто достатніх в кожній конкретній ситуації дозах Креона і йти по шляху посилення одного з серйозних проявів ХП з подальшою спробою лікування цього посилення недоцільно. Ймовірно більш обґрунтованим було б призначення засобу, який не приводить до зростання панкреатичної недостатності, такого, яке б забезпечувало лікування ГЕР і пов’язаного з ним езофагіту, не впливаючи істотно на панкреатичну секрецію. Це перший аргумент проти ІПП при гіпоферментному ХП.

Другий аргумент. При зниженій панкреатичній секреції легко розвивається синдром надлишкового бактеріального росту, бо при зовнішньосекреторній недостатності ПЗ зменшується активність її ферментів в дуодентальному просвіті і знижується бактерицидність кишкового вмісту. Одним з небажаних явищ, які характерні для терапії ІПП, і є синдром надлишкового бактеріального росту через значне гальмування кислот-ної продукції у шлунку і різке зниження бактерицидної здатності шлункового соку [47].

Третій аргумент. Панкреатичні ферменти зберігають свою активність в досить вузьких рамках рН: трипсин — рН 7,8–8,0, ліпаза — рН 5,5–7,5, амілаза — рН 5,8–6,2 [24]. Зрозуміло, що при лікуванні ІПП рН може не відповідати вказаним вище значенням. Це означає, що у хворих з панкреатичною недостатністю власні панкреатичні ферменти (а їх вже мало) не зможуть реалізувати свою дію.

Четвертий аргумент. При тривалій терапії ІПП можливий розвиток остеопорозу і виникнення переламів шийки стегна, особливо у похилих пацієнтів [78]. В той же час, остеопороз є одним з проявів панкреатичної недостатності. При гіпоферментних ХП також можуть розвиватися патологічні перелами [64]. Логічно передбачити, що тривале призначення ІПП при гіпоферментному панкреатиті може сприяти посиленню змін кісток і збільшенню імовірності патологічного переламу.

П’ятий аргумент. Для тяжкої панкреатичної недостатності характерно зниження неспецифічної резистентності організму хворих і підвищення ризику розвитку різноманітних бактеріальних і вірусних захворювань. Так, доведено високий ризик розвитку пневмонії [46]. В той же час, цей ризик підвищений і при тривалому безперервному застосування ІПП [96].

Всі ці аргументи заставляють привернути увагу на препарат Гавіскон, котрий позбавлений вказаних вище недоліків і є патогенетично обґрунтованим для лікування ГЕР у хворих з гіпоферментним ХП.

Основний компонент цього препарату — альгінат натрію. Альгінати можна отримати більш ніж з 300 видів бурих водоростей, структурними елементами клітинних стінок яких вони є (Laminaria hyperborean, Macrocystis pyrifera, Ascophyllum nodosum и др.) [47]. Різні морські водорості давно застосовували не тільки в їжу, але й для лікування і профілактики багатьох захворювань. Виявилося, що основна корисна складова цих водоростей — альгінова кислота, яка була відкрита англійським хіміком T.C. Stanford в 1881 р. як побічний продукт при отриманні з них йоду [101].

Альгінові кислоти (від лат. alga — морська трава, водорість) — це полісахариди, молекули яких побудовані із залишків β-D-мануронової и α-L-гулуронової кислот, які знаходяться в піранозної формі і пов’язані в лінійні ланцюги глікозидними зв’язками [53]. Співвідношення між мономерами змінюється в широких межах в залежності від джерела; розподіл мономерів уздовж ланцюга носить блочний характер, причому є блоки трьох типів: монотонні послідовності залишків β-D-мануронової або α-L-гулуронової кислоти і ділянки з більш або менш регулярним чергуванням залишків обох кислот [47].

Блоки, побудовані з полімануронової кислоти, придають в’язкість альгінатним розчинам, блоки гулуронової кислоти відповідні за силу гелю і специфічне зв’язування двовалентних іонів металів. Від співвідношення мономерів і їх розподілу всередині ланцюгів залежить структура альгінатів. Альгінати представляють собою аморфні безколірні або слабко пофарбовані речовини з молекулярною масою 35000–1500000. Погано розчиняються у холодній воді (при набуханні можуть поглинати 200–300-кратну кількість води), розчинні в гарячій воді і розчинах луг; при підкисленні розчини утворюють гелі [47].

Механізм дії альгінатів абсолютно відрізняється від такого самого традиційних антацидів. Застосування аль-гінатів засноване на формуванні ними структури гелю і доданні в’язкості рідким розчинам [95]. Після прийому всередину в кислому середовищі шлунку натрію альгінат переходить в стан, подібний до гелю. Другий активний інгредієнт – калію бікарбонат у присутності соляної кислоти шлункового соку перетворюється у вуглекислоту, яку абсорбує преципітат гелю, перетворюючи її на піну, яка плаває на поверхні вмісту шлунку, як пліт (рафт) на воді. Високу міцність шару гелю додають поперечні зв’язки альгінату з іонами кальцію, що утворюються з карбонату кальцію (агент, який зшиває) [59].

Утворений рафт міцний, в’язкий, з низькою щільністю, здатний утримуватися на поверхні шлункового вмісту. Ці властивості забезпечують рафту стійкість до висхідного тиску рефлюктату і фізично перешкоджають його зворотному закиданню в стравохід. Але навіть при ГЕР альгінатна маса, яка потрапила в стравохід, не викликає подразнення його стінок, а надає лікувальну дію за рахунок значення рН, близького до нейтрального, і антацидних складових [59].

Рафт залишається на поверхні шлункового вмісту до тих пір, поки не буде евакуйований разом з ним зі шлунку. Позитивним моментом є те, що шар гелю не впливає ні на евакуацію хімуса зі шлунку, ні на рН шлункового вмісту, який знаходиться під ним, тобто не перешкоджає нормальним фізіологічним процесам у шлунку. Ефективний за наявності не тільки кислих, але і лужних рефлюксів. Потрапляючи до кишечнику, альгінати проявляють пребіотичні властивості, будучи живильним середовищем для кишкової мікрофлори. Крім того, мають слабку осмотичну послаблюючу дію за рахунок затримки всмоктування води у шлунку [59].

Альгінові кислоти і альгінати володіють низкою властивостей на підставі яких їх застосовують в медицині: іонообмінні властивості, які лежать в основі захисту організму від солей важких металів; протирадіаційна дія, що базується на специфічній дії солей альгінової кислоти на мембрани клітин крові, слизові оболонки шлунку і кишечнику, внаслідок чого різко зростає їх стійкість до шкідливих чинників, здатність елімінувати радіонукліди; протиалергічні і імуномодулюючи властивості, пов’язані зі здатністю сорбувати імунні комплекси, імуноглобулін Е, стимулювати секрецію імуноглобуліну А; здатність відновлювати функціональну активність макрофагів, що забезпечує їх антимікробну, протигрибкову і противірусну активність; виражений регенераційний і цитопротекторний ефект для пошкоджених тканин; антирефлюксна дія; висока сорбційна активність; позитивна метаболічна дія, направлена на нормалізацію жирового і вуглеводного обміну; пребіотичні властивості; прокінетична дія, яка відновлює і стимулює перистальтику шлунку, кишечнику і жовчовивідних проток; обволікаюча дія за рахунок розбухання в просвіті травної трубки, що приводить до ослаблення або повного пригнічення патологічних рефлексів зі слизової оболонки; слабка осмотична послаблююча дія за рахунок затримки всмоктування води в шлунку [1]. На основі альгінатів утворені препарати Гавіскон і Гавіскон форте, які різняться кількісним вмістом окремих компонентів.

Гавіскон форте діє швидко, як правило, протягом кількох секунд після прийому. Показано, що препарат полегшує симптоми у 57% пацієнтів протягом 10 хвилин після прийму і у 93% — протягом 20 хвилин [87]. Однак якщо за швидкістю початку дії альгінати порівняні з традиційними антацидами, то за часом полегшення симптомів печії значно переважають їх. Це повязано з тим, що рафт може залишатися у шлунку кілька годин, що утворює умови фізіологічного спокою для слизової оболонки стравохіду [59].

Численними дослідженнями доведено безпечність Гавіскону, можливість його застосування у дітей з 6 років, у вагітних [87].

Ефективність Гавіскону в лікуванні ГЕРХ була безумовно доведена низкою досліджень [1, 4, 63, 87].

Хоча Гавіскон патогенетично обґрунтований для лікування ГЕР при гіпоферментних панкреатитах, в доступній літературі нам вдалося знайти лише одну роботу з цього приводу [48]. Ми вважаємо Гавіскон оптимальним препаратом для лікування вказаної вище категорії пацієнтів. Наша думка заснована на наступних властивостях альгінатів [1]:

• швидко усувають печію;
• не впливають (або мінімально впливають) на внутрішньошлункові показники рН;
• не призводять до інактивації панкреатичних ферментів і не гальмують перетворення пепсиногену в пепсин;
• висока сорбційна активність (соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти);
• пребіотичні властивості;
• прокінетична дія;
• стимулюють регенерацію;
• цитопротекція;
• обволікаюча дія.

У зв’язку з відсутністю доказових досліджень ефективності Гавіскону при гіпоферментних ХП, ми оцінили результати лікування в клініці внутрішньої медицини №1 Донецького національного медичного університету.

Ціль дослідження. Оцінити ефективність Гавіско-ну форте в лікуванні ГЕР у хворих з гіпоферментним ХП.

Матеріали і методи

Під нашим спостереженням перебували 108 хворих на ХП у стадії загострення (за МКХ-10 код К86.1) у сполученні з ГЕРХ (К21.0). Серед обстежених нами хворих було 64 (59,3%) жінки та 44 (40,7%) чоловіків. Вік хворих був від 35 до 63 років, однак переважав вік понад 40 років (в 89 хворих — 82,4%).

У всіх хворих мала місце супутня ГЕРХ із пептичним езофагітом. У 77 (71,3%) хворих езофагіт був неерозивним, у 27 (25,0%) хворих — ерозивним, у 4 (3,7%) хворих — ерозивно-виразковим. Стравохід Баррета виявлений у 5 (4,6%) хворих. Грижу стравохідного отвору діафрагми діагностовано у 30 (27,8%) хворих.

Ми обстежили також контрольну групу, яка складалася з 30 практично здорових. Їх вік становив від 38 до 63 років. У контрольну групу ввійшли 18 (60,0%) жінок і 12 (40,0%) чоловіків. Тобто, стать і вік практично здорових були порівнянні зі статтю та віком хворих.

Обстеження наших хворих складалося, насамперед, з аналізу скарг, анамнезу, об’єктивних даних, а також з проведення загальних аналізів крові й сечі, копроскопії, біохімічного дослідження крові, сечі й дуоденального вмісту, сонографії та ультразвукової гістографії ПЗ, фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) із біопсією слизової стравоходу й шлунка, внутрішньостравохідної та внутрішньошлункової рН-метрії, оцінки якості життя пацієнтів. Крім того, виконували радіоімунні та імуноферментні дослідження, антропометрію.

Для оцінки скарг хворих і результатів об’єктивного дослідження (болісності при пальпації) ми застосовували показник середнього ступеня тяжкості (ССТ). Для обчислення цього показника спочатку оцінювали інтенсивність болю й інших проявів сполученої патології згідно з наступною шкалою: 0 балів — скарги відсутні; 1 бал — скарги мінімальні; 2 бали — скарги помірні; 3 бали — скарги виражені або дуже виражені. Після цього за формулою 1 розраховували ССТ.

де: ССТ — середній ступінь тяжкості клінічних проявів;
а — кількість хворих з вираженістю ознаки в 1 бал;
b — кількість хворих з вираженістю ознаки в 2 бали;
c — кількість хворих з вираженістю ознаки в 3 бали;
d — кількість хворих з відсутністю ознаки.

Вивчали активність панкреатичних ферментів у крові: α-амілази, панкреатичної ізоамілази (Р-ізоамілази), ліпази. Показники α-амілази й Р-ізоамілази вивчали за допомогою наборів Lachema (Чехія) на біохімічному аналізаторі Vitalab Flexor-2000 (Нідерланди). Для вивчення активності ліпази крові застосовували набори Sentinell (Італія), дослідження проводили на тому самому біохімічному аналізаторі. У сечі досліджували активність α-амілази, Р-ізоамілази натще, а показники α-амілази — ще й через 30 і 60 хвилин після прийому стандартного сніданку, який складався зі 100 г білого хліба, 20 г вершкового масла, 100 г сиру, 200 мл чаю з 5 г цукру [3]. За допомогою показників α-амілази й обліку об’єму сечі до та після харчового навантаження ми обчислювали дебіти уроамілази: Д1 (базальний), Д2 (через 30 хвилин після прийому сніданку), Д3 (через 60 хвилин після прийому сніданку); коефіцієнти індукції ендогенного панкреозиміну: К1 (через 30 хвилин після прийому сніданку) і К2 (через 60 хвилин після прийому сніданку) [3]. Показники α-амілази, Р-ізоамілази, ліпази, ІРТ крові, а також Д1, Д2, Д3, К1 і К2 визначали до й після стаціонарного лікування, тобто на 2–3-й день після надходження в клініку та на 30–31-й день.

Для оцінки зовнішньосекреторной функції ПЗ застосовували копроскопію, визначення фекальної панкреатичної еластази-1. Так, фекальний еластазний тест виконували до й після лікування в стаціонарі з використанням наборів Schebo (Німеччина) на імуноферментному аналізаторі Sanofi (Франція) [69, 70].

Всім хворим до й після лікування проводили сонографію ПЗ, а також ультразвукову гістографію в області голівки залози з аналізом показників L, N, K_gst [20]. Використовували апарат ALOKA SSD-630 (Японія).

При надходженні в клініку всім хворим та після закінчення лікування пацієнтам, що малі ерозивний або ерозивно-виразковий езофагіт, стравохід Баррета, проводили ФЕГДС за допомогою ендоскопа Olympus GIF Q10 (Японія). При цьому звертали увагу на наявність набряку, гіперемії, ерозій, виразок слизової стравоходу, шлунка та ДПК, а також на тонус кардіального сфінктера, на наявність гастроезофагеального та дуоденогастрального рефлюксів, грижі стравохідного отвору діафрагми. До лікування хворим виконували біопсію слизової оболонки стравоходу (СОС). Для оцінки морфологічних змін СОС тканинні зрізи фарбували гематоксиліном та еозином, а також проводили фарбування муцина за допомогою PAS-реакції. При необхідності виконували також біопсію слизової оболонки шлунка (СОШ) в антральному, фундальному відділах і проводили гістологічне дослідження біоптатів. Однак гістологічне дослідження слизової шлунка проводилося тільки для підтвердження діагнозу гастродуоденіту, тоді як результати вивчення СОС аналізували як для підтвердження діагнозу езофагіту, так і для виявлення особливостей змін цієї слизової у хворих із сполученою патологією. Перегляд та фотографування препаратів виконувалось на мікроскопі Olympus BX-40 (Японія).

Усім хворим до лікування проводилися базальна топографічна внутрішньошлункова рН-метрія та внутрішньостравохідне добове рН-моніторування за допомогою автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» (Росія). Базальна топографічна внутрішньошлункова рН-метрія дала можливість визначити стан кислотоутворюючої функції шлунка та орієнтовну площу кислотоутворення в шлунку. Внутрішньостравохідне рН-моніторування дозволило нам оцінити загальний час із рН у стравоході менше 4, зага-льну кількість ГЕР за добу, кількість рефлюксів тривалістю більше 5 хвилин, найбільшу тривалість рефлюксу. Оцінку кислотоутворюючої функції шлунка проводили за найменшим значенням рН, якому відповідав найбільший стан ацидності, тому що зв’язок між результатами рН-метрії та станом кислотоутворюючої функції шлунка зворотній. При цьому найменше значення рН розділяли на 6 функціональних інтервалів: анацидність (рН 7,0–8,0); значна гіпоацидність (рН 3,6–6,9); помірна гіпоацидність (рН 2,3–3,5); нормацидність (рН 1,6–2,2); помірна гіперацидність (рН 1,3–1,5); значна гіперацидність (рН 0,9–1,2). За топографією ацидність розділяли на мінімальну, селективну, абсолютну, субтотальну й тотальну [26, 32, 43].

При надходженні до стаціонару хворим проводили класичний сечовинний дихальний тест для діагностики хелікобактеріозу. Якщо тест виявлявся позитивним, то пацієнта до дослідження не включали, щоб виключити вплив Helicobacter pylori на шлункову секрецію та гістологічну картину слизової оболонки шлунка.

Якість життя оцінювали за допомогою опитувача SF-36 [11, 21, 22, 38, 71, 90, 93] до й після лікування в клініці, а також через рік амбулаторного спостереження.

Хворих після виписки із клініки спостерігали протягом року, після чого оцінювали не тільки якість життя, але й частоту загострень ХП, а також виконували ФЕГДС (тільки тим хворим, у яких при надходженні в клініку були виявлені ерозії, виразки стравоходу й/або стравохід Баррета), вираховували ІМТ.

При статистичній обробці матеріалу обчислювалися середня арифметична (М), її помилка (m), середнє квадратичне відхилення (σ). Достовірність відмінностей середніх величин двох вибірок оцінювали на підставі критерію Ст’юдента (t) з урахуванням його параметрів, прийнятих у медико-біологічних дослідженнях. Статистична обробка отриманих даних виконувалася на комп’ютері ІВМ РС Pentium III з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Exсеl.

Всім хворим призначили дієту в межах стола № 5п за М. І. Певзнером, а також заборонили прийом алкоголю.

Залежно від варіанта лікування пацієнти були розділені на 2 групи: основну групу й групу порівняння. У групу порівняння ввійшли 52 пацієнта, які одержували тільки базисну терапію. Пацієнти основної групи (56 хворих) у складі базисного лікування одержували Креон, доза якого залежала від ступеня зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, Гавіскон форте по 1 чайній ложці через 10 хвилин після їжі 3–4 рази на день 30 днів.

Базисна терапія, яку одержували хворі основної групи й пацієнти групи порівняння, включала гастрокінетики (мотіліум), селективний спазмолітик (дуспаталін), інфузійну терапію (реосорбилакт), а при необхідності лікування доповнювали антибактеріальними засобами (зінацефом і/або метронідазолом) та анальгетиками (анальгіном, баралгіном та ін.). Всі препарати базисної групи призначали в загальноприйнятих дозах.

Як ферментний препарат хворі групи порівняння одержували панкреатин по 2 таблетки 3 рази в день (а хворі основної групи, як було зазначено вище, — Креон), як антисекреторний засіб — омепразол 40 мг/доб (а хворі основної групи ІПП не отримували).

Результати

З огляду на те, що у всіх обстежених мала місце ГЕРХ, зміни стравоходу при ендоскопії були виявлені у всіх хворих (пацієнти з ендоскопічно негативною ГЕРХ у дослідження не включалися). У всіх хворих виявлені гіперемія й набряк СОС більш значні в нижній третині. В 77 (71,3%) хворих езофагіт був неерозивним; в 27 (25,0%) хворих виявлені ерозії СОС; в 4 (3,7%) хворих — і виразка, і ерозії цієї слизової. Ендоскопічно стравохід Баррета був запідозрений в 5 (4,6%) хворих, причому цей діагноз був підтверджений гістологічно. При ендоскопії зяяння кардії було виявлено в 76 (70,4%) хворих. В 30 (27,8%) хворих визначався пролапс СОШ, що було кваліфіковано як наявність діафрагмальної грижі. Отримані дані відповідають клінічним проявам поєднаної патології. Так, всіх хворих турбувала печія, а в 56,5% випадків хворі відзначали також відрижку кислим. В 38 (35,2%) хворих при ендоскопії реєструвався також дуоденогастральний рефлюкс. Можна припустити, що у зв’язку з наявністю у хворих ГЕРХ у низці випадків цей рефлюкс був не тільки дуоденогастральним, але й дуоденогастроезофагеальним. Наше припущення підтверджується тим, що під час ендоскопії в 23 (21,3%) хворих у стравоході визначався вміст, пофарбований жовчю.

Серед 31 (28,7%) хворого з ерозивними й ерозивно-виразковими змінами СОС в 15 (48,4%) хворих було діагностовано ерозивний езофагіт ступеня А, в 9 (29,0%) хворих — ступеня В, в 3 (9,7%) хворих — ступеня С, в 4 (12,9%) хворих — ступеня D за Лос-Анджелеською класифікацією (рис. 1а) [10].

Мал. 1а. Частота езофагіту різного ступеня в обстежених хворих

Гіперемія й набряк СОШ у різних його відділах спостерігалися в 87 (80,6%) хворих. Ерозії та виразки шлунка не визначалися, тому що таких хворих ми в дослідження не включали. В 4 (3,7%) хворих виявлені рубцева деформація й поствиразковий рубець СОШ. У всіх цих хворих в анамнезі була вказівка на пептичну виразку шлунка. Атрофічні зміни СОШ визначалися рідко: в 8 (7,4%) хворих в антральному відділі та в 6 (5,6%) хворих — у фундальному відділі шлунка.

Ендоскопічно гіперемія й набряк слизової оболонки ДПК визначалися в тих же 87 хворих, у яких були виявлені набряк і гіперемія СОШ, що дало підставу поставити цим хворим діагноз хронічного гастродуоденіту (підтверджений гістологічно). В 10 (9,3%) хворих мали місце поствиразкові рубці та/або рубцева деформація цибулини ДПК, причому у всіх цих пацієнтів були анамнестичні вказівки на пептичну дуоденальну виразку. Атрофічні зміни слизової оболонки ДПК спостерігалися ще рідше, ніж такі ж зміни СОШ — в 5 (4,6%) хворих.

Отримані результати ФЕГДС свідчать про те, що майже у третини пацієнтів із поєднаною патологією езофагіт був ерозивним або ерозивно-виразковим. Крім того, у хворих більш, ніж в 35,0% випадків мав місце дуоденогастральний рефлюкс, більш, ніж в 80,0% випадків — гастродуоденіт. У той же час, атрофічні зміни СОШ і слизової оболонки ДПК розвиваються рідко.

За даними добового рН-моніторування стравоходу загальний час із рН у стравоході менше 4 склав 12,7±2,1% (у контрольній групі — 4,1±1,3%; p<0,05); загальне число гастроезофагеальних рефлюксів за добу — 161,3±11,2 (у контрольній групі — 44,0±3,8; p<0,05); кількість рефлюксів з тривалістю більше 5 хвилин — 5,4±0,8 (у контрольній групі — 1,5±0,2; p<0,05); тривалість самого довгого рефлюкса — 10,57±1,08 хвилин (у контрольній групі — 5,22±1,13 хвилин; p<0,05).

За даними базальної топографічної рН-метрії шлунка гіперацидність мала місце в 89 (82,4%) хворих, нормацидність — в 13 (12,0%) хворих, гіпоацидність — в 6 (5,6%) хворих. Анацидність не була зареєстрована в жодному випадку. Серед хворих, у яких шлункова секреція була підвищеною, значна гіперацидність виявлена в 48 (53,9%) хворих, а помірна — в 41 (46,1%) хворого. Серед хворих із зниженою шлунковою секрецією 5 (83,3%) мали помірну гіпоацидність і тільки 1 (16,7%) — значну гіпоацидність (рис. 2).

Мал. 2. Частота різних варіантів порушення й нормальної шлункової секреції в обстежених хворих і здорових

У контрольній групі нормацидність була виявлена в 26 (86,7%) практично здорових, помірна гіперацидність — в 3 (10,0%), помірна гіпоацидність — в 1 (3,3%) практично здорового (рис. 2).

Таким чином, для хворих на ХП у сполученні з ГЕРХ характерна гіперацидність, причому переважає значна гіперацидність.

При вивченні зони (площі) гіперацидності виявилося, що у хворих із сполученими захворюваннями визначаються не тільки нижчі значення рН шлунка, ніж у здорових, але збільшена також і площа гіперацидності. Тотальна гіперацидність мала місце в 7 (7,9%) хворих, субтотальна — в 10 (11,2%) хворих, абсолютна — в 23 (25,8%) хворих, селективна — в 40 (45,0%) хворих, мінімальна — в 9 (10,1%) хворих серед всіх пацієнтів, які мали гіперацидність (рис. 3).

Мал. 3. Розподіл хворих із сполученою патологією й гіперацидністю за топографією (величиною площі) гіперацидності

У двох практично здорових, у яких було виявлено гіперацидність, вона була селективною, а в одного — мінімальною.

У хворих з неерозивним езофагітом гістологічне дослідження виявило ознаки хронічного запалення з проліферацією епітелію, акантозом його, незначну вогнищеву інфільтрацію, переважно лімфоцитарну та поодинокі лімфоцити, гістіоцити (рис. 4).

Мал. 4. Хронічний езофагіт з проліферацією багатошарового плоского епітелію та лімфогістіоцитарною інфільтрацією. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. ×200	Мал. 5. Виразковий езофагіт. Грануляційна тканина на поверхні дефекту слизової оболонки з густим клітинним інфільтратом. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. ×200

У випадках виразок стравоходу спостерігалися дефекти слизової оболонки з наявністю ексудату з великою кількістю поліморфноядерних лейкоцитів на поверхні дефекту, а також серед грануляційної тканини у дні виразки, де в інфільтраті також багато лімфоцитів (рис. 5, 6). Скупчення поліморфноядерних лейкоцитів є доказом загострення процесу, тоді як ріст волокнистої сполучної тканини є проявом хронічності перебігу виразки. У трьох випадках спостерігалася часткова епітелізація виразок, коли з їх одного боку на поверхню грануляційної або молодої волокнистої сполучної тканини наповзав пласт тонкого епітелію з наявністю мітозів у клітинах, збільшенням в них ядерно-цитоплазматичного відношення, що свідчить про незрілість епітелію. Таким чином, хронічний перебіг виразки інколи супроводжувався загоєнням її з наповзанням на дно дефекта молодого, з ознаками регенерації епітелію.

Мал. 6. До складу інфільтрату входять лімфоцити, гістіоцити та поліморфноядерні лейкоцити. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. ×400	Мал. 7. Значне запалення у місці зміни багатошарового плоского епітелію стравоходу на циліндричний епітелій шлунка. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. ×200

Чергування пошкодження СОС при рефлюксі шлункового вмісту, або вмісту ДПК з процесами регенерації, загоєння виразки складають умови для виникнення стравоходу Баррета. Наявність циліндричного епітелію, що знаходиться в дистальній частині стравоходу вище нижнього сфінктера його зветься стравоходом Баррета [98]. Є багато клінічних та експериментальних доказів, що ці зміни є результатом утворення виразки з наступною реепітелізацією циліндричним епітелієм на зміну багатошарового плаского незроговілого епітелію [91], тобто мова йде про метаплазію епітелію. Циліндричний епітелій більш пристосований до дії шлункового, або кишкового секрету при одночасному гастроезофагеальному та дуоденогастральному рефлюксі, тому в стовбурових клітинах слизової оболонки виникають фенотипічні зміни й формування кишкового епітелію з келихоподібними клітинами [99], або шлункового епітелію [85]. Стравохід Баррета зустрічається при ГЕР приблизно у 10% таких хворих з виразками [68].

В біоптатах наших хворих мала місце зміна СОС на СОШ (рис. 7, 8), в якій теж зустрічалось значне запалення, навіть з формуванням лімфоїдних фолікулів. Стравохід Баррета діагностовано у 5 (4,6%) хворих.

PAS-реакція виявляла накопичення муцину в циліндричному епітелію шлунка та гранул глікогену в багатошаровому епітелії стравоходу (рис. 9).

Мал. 8. В складі запального інфільтрату превалюють лімфоцити, що свідчить про хронічний перебіг процесу. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. ×400	Мал. 9. Наявність муцину в епітелії шлунку та глікогену в епітелії стравоходу. PAS-реакція. Зб. ×200

Інколи СОШ в стравоході зберігала не тільки покрівно-ямковий, а й залозистий епітелій. Шлункові залози, що мають структуру і функцію пілоричних залоз, були розташовані і під епітелієм стравоходу, зберігаючи свої морфологічні й функціональні риси (рис. 10, 11).

Мал. 10. Пілоричні залози шлунку під багатошаровим плоским епітелієм стравоходу на тлі вираженого запалення. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. ×200	Мал. 11. Пілоричні залози шлунку продукують муцин, розташовані під епітелієм стравоходу із глікогеном в поверхневих шарах. PAS-реакція. Зб. ×200

За даними літератури, можлива регресія змін, що характеризують стравохід Баррета, після антирефлюксної терапії [94].

Для оцінки якості життя обстежених хворих ми використовували опитувач SF-36. Результати вивчення якості життя представлені на рис. 12.

Мал. 12. Показники якості життя в обстежених хворих і практично здорових за результатами опитувача SF-36:
ПРФФ — показник рольового фізичного функціонування;
ПФФ — показник фізичного функціонування;
ПБ — показник болю;
ПЗЗ — показник загального здоров’я;
ПЖ — показник життєздатності;
ПСФ — показник соціального функціонування;
ПРЕФ — показник рольового емоційного функціонування;
ППЗ — показник психологічного здоров’я.

У пацієнтів із сполученою патологією при надходженні в клініку виявилися вірогідно зниженими всі показники, які відносяться до характеристики фізичного здоров’я. Найбільш зменшеним був показник болю. У хворих він склав 19,5±2,8 бали (у здорових — 72,2±1,9 бали; p<0,05). Значно зниженим був також показник загального здоров’я. У пацієнтів цей показник виявився зменшеним до 33,2±1,8 балів, а в контрольній групі — 70,2±0,8 балів (p<0,05). Показник фізичного функціонування у хворих був знижений до 32,4±2,1 балів, а показник рольового фізичного функціонування до 29,5±2,3 балів, тоді як у здорових ці показники склали відповідно 75,7±2,1 балів та 71,8±2,8 балів (в обох випадках p<0,05).

З показників, що характеризують психічне здоров’я, найбільш зниженим був показник життєздатності. У хворих із сполученими захворюваннями цей показник становив усього 27,3±1,2 бали, а в контрольній групі — 74,8±2,4 бали (p<0,05). Дійсно, у наших хворих мали місце прояви астенізації, канцерофобії, емоційної лабільності, іпохондрії, депресії, які, ймовірно, і вплинули на показник життєздатності й на інші показники психічного здоров’я за шкалою SF-36. Однак вивчення психосоматичних порушень не було нашим завданням. Висловлене вище припущення підтверджується також зниженням показника психологічного здоров’я, який в обстежених хворих склав 20,7±0,9 бали (у контрольній групі — 73,5±1,6 бали; p<0,05). Наші хворі нерідко висловлювали думки про неможливість продовження роботи на колишньому робочому місці, про складності відносно самообслуговування, виконання простих побутових дій. Це, ймовірно, позначилося на зниженні показників соціального функціонування й рольового емоційного функціонування, які в пацієнтів були знижені до 29,5±1,7 бали й до 32,0±2,0 бали (у контрольній групі відповідно 74,5±1,8 бали та 73,7±2,1 бали; p<0,05).

Таким чином, у хворих на ХП на тлі ГЕРХ були вірогідно знижені показники якості життя, які характеризують і фізичне, і психічне здоров’я.

В основній групі біль у животі зник в 26 (46,4%) хворих, зменшився в 20 (35,7%) хворих, залишився колишнім в 8 (14,3%) хворих і підсилився в 2 (3,6%) хворих. ССТ абдомінального болю перед випискою із стаціонару склав 1,26. У групі порівняння абдомінальний біль після лікування в клініці зник в 18 (34,6%) хворих, зменшився в 16 (30,8%) хворих, залишився колишнім в 14 (26,9%) хворих, підсилився в 4 (7,7%) хворих. ССТ абдомінального болю після стаціонарного лікування в цій групі знизився до 1,64. Отже, частота зникнення або зменшення болю в животі після основного варіанта лікування була в 1,26 рази більше, ніж у групі порівняння. Навпроти, частота випадків, коли інтенсивність абдомінального болю залишалася колишньою або навіть підсилювалася, після лікування в основній групі була в 1,93 рази менше, ніж після проведення лікування омепразолом і панкреатином. Крім того, ССТ болю в животі до моменту виписки із клініки в групі порівняння був в 1,30 рази вище, ніж в основній групі.

Окремо ми проаналізували ті випадки, коли після проведеного лікування в спеціалізованому стаціонарі біль в животі підсилювався. У всіх таких пацієнтів причиною посилення больового синдрому було порушення дієти або навіть прийом алкоголю. Хоча такі ситуації відбувалися з подібною частотою у хворих обох груп, але частота посилення болю в основній групі була в 2,14 рази нижче, ніж у групі порівняння. Отже, ефект лікування із включенням Гавіскону та Креону виявився стійкішим навіть при впливі провокуючих факторів. Стійкість результатів терапії в основній групі склала 96,4%, а в групі порівняння — 92,3%, тобто в 1,04 рази нижче.

Диспепcичні явища, у тому числі печія, зникли в 30 (53,6%) хворих основної групи, зменшилися в 22 (39,2%) хворих цієї групи, залишилися колишніми в 3 (5,4%) хворих і підсилилися в 1 (1,8%) хворого. ССТ диспепсичних проявів після стаціонарного лікування у хворих основної групи склала 1,09. У групі порівняння диспепсичні явища після лікування в клініці зникли в 21 (40,4%) хворого, зменшилися в 19 (36,5%) хворих, залишилися колишніми в 9 (17,3%) хворих і підсилилися в 3 (5,8%) хворих. ССТ диспепсичних проявів після лікування в цій групі знизилася до 1,38. Тобто ССТ диспепсії після терапії із включенням Гавіскону та Креону був в 1,27 рази нижче, ніж після лікування омепразолом і панкреатином. Частота зникнення й зменшення диспепсичних явищ після лікування в основній групі була в 1,21 рази вище, ніж у групі порівняння. І навпаки, частота посилення диспепсичних явищ і збереження їх після виписки із стаціонару в основній групі була в 3,21 рази менше, ніж у групі порівняння. Перед випискою із стаціонару випорожнення було нормальним в 29 (51,8%) хворих основної групи і в 17 (32,7%) хворих групи порівняння. Отже, випорожнення було нормальним після лікування в основній групі в 1,58 рази частіше, ніж у групі порівняння.

ССТ астено-невротичних проявів після лікування у хворих основної групи склала 0,40, а у хворих групи порівняння — 0,72, тобто вираженість астенії після традиційного лікування була в 1,80 рази вище, ніж після запропонованої нами терапії.

При надходженні в клініку та розподілі хворих на групи 3 пацієнти, що мали клінічні прояви тяжкої зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, були включені в основну групу, а інші 3 хворих — у групу порівняння. Слід зазначити, що після закінчення стаціонарного лікування у всіх 3 хворих, що увійшли в основну групу, скарги, обумовлені зниженням екзокринної функції ПЗ, зникли, що свідчить про достатню компенсацію панкреатичної недостатності Креоном. У групі порівняння перед випискою із стаціонару відповідні скарги зникли тільки в 1 пацієнта, а в інших 2 зберігалися, хоча ступінь їх трохи зменшився. Тобто ми змогли вже на етапі аналізу скарг винести попереднє судження про більшу ефективність Креону, як засобу замісної терапії у хворих на ХП у сполученні з ГЕРХ.

Що стосується проявів ендокринної недостатності ПЗ, то вони зникли під впливом цукрознижуючої терапії у всіх хворих, які пред’являли відповідні скарги при надходженні в клініку. Це пояснюється тим, що хворим із цукровим діабетом, незалежно від того, у яку групу вони були віднесені, призначалися цукрознижуючі препарати для досягнення компенсації захворювання. Аналогічно динаміці клінічних проявів ендокринної недостатності ПЗ подібними були результати терапії у двох групах хворих щодо алергійних проявів та інтоксикації. Хворі обох груп рівною мірою, при необхідності, одержували протиалергійну, дезінтоксікаційну терапію й антибактеріальні засоби.

ССТ пальпаторної болісності в проекції ПЗ після лікування в основній групі склав 1,32, у групі порівняння — 1,67, тобто в останній групі він був в 1,40 рази вище.

Таким чином, клінічна ефективність лікування із включенням Гавіскону та Креону виявилася істотно вищою, ніж терапії з використанням Омепразолу й панкреатину.

За даними копроскопії, при надходженні пацієнтів у стаціонар стеаторея визначалася тільки в 6 (5,6%) хворих (по 3 пацієнти в кожній групі). Це пов’язане з тим, що стеаторея є ознакою важкої панкреатичної недостатності. Після лікування стеатореї не було в жодного хворого основної групи; стеаторея зберігалася у 2 (3,8%) хворих групи порівняння. Амілорея до лікування була виявлена в 3 (5,4%) хворих основної групи та в 2 (3,8%) хворих групи порівняння. Після лікування амілорея не визначалася в жодного хворого основної групи, але збереглася в обох хворих, які одержували омепразол і панкреатин.

До лікування середній показник фекальної панкреатичної еластази-1 в основній групі склав 170,5±9,7 мкг/г, а після лікування — 211,5±9,4 мкг/г (p<0,05). У групі порівняння відповідні показники: 171,7±10,9 мкг/г і 180,4±12,6 мкг/г (p>0,05) (рис. 13). Таким чином, лікування із включенням Гавіскону та Креону сприяло істотному поліпшенню зовнішньосекреторної функції ПЗ, тоді як терапія омепразолом і панкреатином викликала лише недостовірну тенденцію до поліпшення цієї функції. Подібна різниця у впливі на функціональний стан ПЗ, імовірно, пояснюється тим, що Гавіскон не пригнічує функцію ПЗ у порівнянні з омепразолом. Це й забезпечує більш виражене поліпшення панкреатичної секреції при включенні в терапію Гавіскону. Слід зазначити, що підвищення показника фекальної еластази-1 в обох групах хворих відбувалося у хворих з легкою панкреатичною недостатністю, тоді як при наявності помірної й важкої недостатності поліпшення показника ми не спостерігали. Тобто, ймовірно, тільки у хворих із сполученими захворюваннями з легким зниженням зовнішньосекреторної функції ПЗ можливо достовірне поліпшення цієї функції під впливом лікування.

Рис. 13. Показники фекальної еластази-1 після лікування у хворих двох груп і здорових

Динаміка активності панкреатичних ферментів у крові й сечі під впливом двох варіантів лікування представлена в табл. 1. Показники α-амілази крові й сечі у хворих обох груп до лікування не мали достовірних відмінностей від цих показників у практично здорових, що є достатньо характерним для ХП [12]. Зрозуміло, що під впливом лікування достовірного зниження початково нормальних показників α-амілази не відбувалося. Активність панкреатоспецифічного ферменту — Р-ізоамілази — до лікування була зниженою як у крові, так і в сечі у хворих обох груп, що ще раз підтверджує наявність саме гіпоферментного ХП. Під впливом терапії із включенням Гавіскону та Креону активність Р-ізоамілази крові й сечі вірогідно не змінилася. У групі порівняння спостерігалося достовірне зниження Р-ізоамілази крові. Активність Р-ізоамілази сечі також істотно знижувалася. Активність ліпази крові істотно не змінювалася під впливом обох варіантів лікування, тому що до початку терапії показники були нормальними (табл. 1).

Таблиця 1

Вплив лікування на результати беззондових методів дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ

Показники	Основна група n=56 (M±m)		Група порівняння n=52 (M±m)
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
α-амілаза крові, мккат/л	1,54±0,39	1,48±0,31	1,52±0,42	1,50±0,28
α-амілаза сечі, мккат/л	5,82±0,57	5,43±0,62	5,79±0,65	5,61±0,67
Р-ізоамілаза крові, мккат/л	0,75±0,16	0,72±0,13	0,76±0,14	0,25±0,09*
Р-ізоамілаза сечі, мккат/л	3,21±0,22	3,18±0,24	3,25±0,19	2,37±0,16*
Дебіти уроамілази, мккат/л: D1 D2 D3	29,32±0,77 21,13±2,46 19,76±1,44	26,18±1,03 32,17±2,34* 29,84±1,42*	29,37±0,73 21,63±2,18 19,62±1,52	26,94±1,16 25,81±2,45 24,38±1,49
Коефіцієнти індукції панкреозиміну: К1 К2	0,72±0,06 0,67±0,04	1,23±0,06* 1,13±0,03*	0,73±0,07 0,66±0,06	0,95±0,08 0,91±0,09
Ліпаза крові, Од/л	42,0±4,0	34,0±5,0	41,0±7,0	38,0±6,0

Д1 у хворих обох груп до лікування не мав істотних відмінностей від даних практично здорових; у процесі терапії цей показник вірогідно не змінювався в обох групах. Що стосується дебіту уроамілази й коефіцієнта індукції панкреозиміну через 30 хвилин після прийому стандартного сніданку, то вони до лікування були знижені в пацієнтів двох груп. В обстежених хворих не було виявлено при надходженні в клініку непрямих ознак порушення відтоку панкреатичного секрету. Це виражалося в тому, що показник Д2 був більше, ніж Д3, а К1 — більше, ніж К2. Під впливом основного варіанта лікування вдалося досягти достовірного підвищення Д2 і К1, причому правильні співвідношення між Д2 і Д3, К1 і К2 зберігалися. У хворих основної групи після лікування всі дебіти уроамілази й коефіцієнти індукції ендогенного панкреозиміну вірогідно від норми не відрізнялися (табл. 1). Ці результати свідчать про те, що Гавіскон не пригнічує зовнішню секрецію ПЗ, а разом із Креоном ефективно створює «функціональний спокій» ПЗ, сприяє поліпшенню її функціонального стану.

У групі порівняння під впливом лікування Д2 і К1 здобували лише недостовірну тенденцію до підвищення. У цій групі Д2 і К1 до моменту виписки хворих із клініки залишалися достовірно зменшеними, але все-таки співвідношення між дебітами уроамілази й коефіцієнтами індукції панкреозиміну зберігалися нормальними. Отримані в групі порівняння дані свідчать про меншу ефективність омепразолу та панкреатину у створенні «функціонального спокою» ПЗ.

Частота структурних змін ПЗ після лікування у хворих на ХП у стадії загострення в сполученні з ГЕРХ представлена на рис. 14. Під впливом обох варіантів лікування зменшилася частота зустрічальності збільшення всієї ПЗ або її частини. Так, при надходженні в клініку ПЗ була збільшена в 35 (32,4%) хворих. 18 з них увійшли в основну групу, а 17 — у групу порівняння. Після лікування ПЗ або її частина залишилися збільшеними в 5 (8,9%) хворих, що одержували запропоновану нами терапію та в 10 (19,2%) хворих групи порівняння. Нечіткість контурів ПЗ після стаціонарного лікування виявлена в 15 (26,8%) хворих основної групи й в 21 (40,4%) хворого групи порівняння. Нерівність контурів ПЗ перед випискою зі стаціонару визначалася в 23 (41,1%) хворих, які одержували Гавіскон та Креон і в 29 (55,8%) хворих, які одержували традиційне лікування. Неоднорідність структури ПЗ виявилася більш стійким до терапії сонографічним симптомом. Після проведеної терапії ця ознака виявлялася в 45 (80,4%) хворих основної групи й в 49 (94,2%) хворих групи порівняння.

Мал. 14. Частота сонографічних симптомів ХП у хворих двох груп перед випискою із клініки.

Під впливом основного варіанта лікування рідше, ніж у групі порівняння, стало визначатися зниження ехогенності ПЗ: відповідно в 16 (28,6%) і 25 (48,1%) хворих (рис. 15).

Мал. 15. Частота різної ехогенності ПЗ у хворих із сполученою патологією після двох варіантів стаціонарного лікування

Частота підвищення ехогенності ПЗ під впливом терапії змінилася незначно. Так, перед випискою із клініки ця ознака визначалася в 18 (32,1%) хворих основної групи й в 14 (26,9%) хворих групи порівняння (рис. 15). У результаті зменшення запальних змін паренхіми ПЗ її ехогенність після лікування стала нормальною в 22 (39,3%) хворих основної групи та в 13 (25,0%) хворих групи порівняння (рис. 15).

Тяжистість тканини ПЗ після лікування було виявлено в 36 (64,3%) хворих основної групи й в 35 (67,3%) хворих групи порівняння.

Розширення вірсунгіанової протоки після лікування визначалося в 4 (7,1%) хворих основної групи й в 5 (9,6%) хворих групи порівняння. Тобто цей симптом зник тільки в 2 хворих основної групи, у яких він визначався при надходженні в клініку. Ймовірно, це є результатом ефективності дуспаталіна, що селективно спазмолітично діє на сфінктер Одді. Однак дуспаталін одержували хворі обох груп, а розширення вірсунгіанової протоки зникло тільки в 2 пацієнтів основної групи. Отже, можна припустити, що під впливом лікування із включенням Гавіскону та Креону відбулося зменшення вираженості панкреатиту й поліпшення відтоку панкреатичного секрету. Однак в переважної частини хворих обох груп розширення вірсунгіанової протоки при виконанні ультразвукового дослідження ПЗ перед випискою із клініки зберігалося, тому що цей симптом частіше розвивається при виражених органічних перешкодах відтоку соку ПЗ (папіллостенозі та ін.), які не можуть бути усунуті медикаментозними засобами.

Псевдокісти й кальцифікати ПЗ після лікування визначалися з тією же частотою, що й при надходженні в стаціонар. Так, в основній групі вони були виявлені відповідно в 9 (16,1%) і 17 (30,4%) хворих, а в групі порівняння — в 8 (15,4%) і 15 (28,8%) хворих.

Таким чином, під впливом основного варіанта лікування стали рідше, ніж під впливом традиційної терапії, визначатися збільшення ПЗ або її частини, нечіткість і нерівність контурів, зниження ехогенності ПЗ. Перевага лікування із включенням Гавіскону та Креону відбилася також у збільшенні частоти нормалізації ехогенності ПЗ.

За результатами ультразвукової гістографії в області голівки ПЗ у хворих із сполученою патологією в основній групі вдалося досягти достовірного підвищення L до 19,8±0,6, N — до 15,49±0,29%, K_gst — до 123,6±10,8 (p<0,05 у порівнянні з першим дослідженням). Суттєва динаміка показників ультразвукової гістограми відповідає зменшенню частоти зустрічальності зниженої ехогенності й неоднорідності тканини ПЗ у хворих із сполученою патологією, які входили в основну групу. У групі порівняння перераховані вище показники здобували лише недостовірну тенденцію до підвищення.

Повторну ФЕГДС виконували тільки хворим, у яких при надходженні в клініку було діагностовано ерозивний або ерозивно-виразковий езофагіт, а також стравохід Баррета. До лікування ерозивний езофагіт було діагностовано в 27 хворих, а ерозивно-виразковий — в 4 хворих. В основну групу ввійшли 19 (33,9%) хворих з ерозивним і 2 (3,6%) хворих з ерозивно-виразковим езофагітом, а в групу порівняння — відповідно 18 (34,6%) і 2 (3,8%) хворих. Після лікування ерозивний езофагіт був виявлений в 4 (7,1%) хворих основної групи й в 9 (17,3%) хворих групи порівняння; ерозивно-виразковий езофагіт — тільки в 1 (1,9%) хворого групи порівняння. В 2 (3,6%) хворих основної групи й в 1 (1,9%) хворого групи порівняння, у яких при надходженні в клініку було діагностовано ерозивно-виразковий езофагіт, вдалося досягти загоєння виразок і ерозій (рис. 16).

Мал. 16. Результати ендоскопічного дослідження стравоходу хворого К. а) до лікування — визначається виразка стравоходу, оточена дрібними ерозіями; б) після лікування — досягнуте загоєння виразки та ерозій

Тобто в результаті основного варіанта лікування загоєння виразок і ерозій досягнуте в 17 (30,6%) хворих, а в групі порівняння — в 10 (19,2%) хворих. Отже, основний варіант терапії виявився в 1,59 рази ефективнішим відносно лікування ерозій та виразок при пептичному езофагіті у хворих із сполученою патологією, ніж традиційне лікування.

Стравохід Баррета був виявлений у 5 хворих при надходженні в клініку. При контрольній ендоскопії після стаціонарного лікування прогресування змін СОС не виявлено в жодному випадку.

В усіх випадках ерозивно-виразкових змін, які було діагностовано до лікування, а також у випадках стравоходу Баррета виконувалася біопсія СОС і до, і після лікування. Приклад результатів гістологічного дослідження у випадку загоєння пептичної виразки стравоходу у хворого основної групи представлено на мал. 17.

Мал. 17. Загоєння пептичної виразки стравоходу: над запальним інфільтратом тонкий шар незрілого багатошарового плоского епітелію. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. ×400

Лікування із використанням Гавіскону та Креону мало переваги не тільки в клінічному, функціональному, сонографічному відношенні, у впливі на ерозивно-виразкові зміни стравоходу, але й у відносному поліпшенні якості життя хворих (рис. 18).

Рис. 18. Показники якості життя після лікування у хворих двох груп:
ПРФФ — показник рольового фізичного функціонування;
ПФФ — показник фізичного функціонування;
ПБ — показник болю;
ПЗЗ — показник загального здоров’я;
ПЖ — показник життєздатності;
ПСФ — показник соціального функціонування;
ПРЕФ — показник рольового емоційного функціонування;
ППЗ — показник психологічного здоров’я.

Так, після лікування у хворих основної групи показник болю склав 48,3±2,5 бали, у хворих групи порівняння — 33,4±1,9 бали (p<0,05). Показник загального здоров’я склав відповідно 54,5±1,9 бали та 40,4±2,1 бали (p<0,05). Показник фізичного функціонування після запропонованого нами варіанту лікування підвищився до 55,7±2,0 бали, а після традиційної терапії — до 42,4±1,5 бали (p<0,05). Показник рольового фізичного функціонування після лікування в основній групі — 56,3±2,3 бали, у групі порівняння — 44,9±2,7 бали (p<0,05) (рис. 6.8).

Показники психічного здоров’я також значуще покращилися у хворих основної групи. Показник життєздатності після лікування в основній групі склав 56,8±1,9 бали, у групі порівняння — 42,1±2,3 бали (p<0,05). Показник психологічного здоров’я після основного варіанта лікування склав 58,4±2,2 бали, після традиційної терапії — 46,1±2,6 бали (p<0,05). Показники соціального функціонування й рольового емоційного функціонування підвищилися в основній групі до 58,5±2,1 бали та до 59,6±2,5 бали. У групі порівняння ці показники після лікування склали 41,3±2,4 бали та 43,8±2,6 бали (p<0,05) (рис. 6,8).

Таким чином, всі показники якості життя після лікування у хворих основної групи були істотно вище, ніж у хворих групи порівняння.

Висновки.

1. У хворих на гіпоферментний ХП у стадії загострення в сполученні з ГЕРХ у всіх випадках ендоскопічно визначається пептичний езофагіт: в 71,3% випадків езофагіт неерозивний, в 25,0% випадків — ерозивний і в 3,7% випадків — ерозивно-виразковий. Стравохід Баррета розвивається у 4,6% випадків. Грижа стравохідного отвору діафрагми має місце в 27,8% випадків, дуоденогастральний рефлюкс — в 35,0% випадків. У пацієнтів із сполученими захворюваннями переважає гіперацидність, яка виявляється в 82,4% випадків, причому частіше гіперацидність значна, селективна.

2. У хворих на ХП на тлі ГЕРХ вірогідно знижені показники якості життя, які характеризують як фізичне, так і психічне здоров’я.

3. Включення Гавіскону та Креону в комплексне лікування сполученої патології сприяє тому, що частота зникнення або зменшення болю в животі в 1,26 рази більша, а вираженість диспепсії стає в 1,27 рази нижче, ніж після традиційного лікування. Запропонована нами терапія сприяє більш суттєвому поліпшенню зовнішньосекреторної функції ПЗ. Лікування із використанням Гавіскону та Креону є в 1,59 рази ефективнішим відносно лікування ерозій та виразок стравоходу, вірогідно краще, ніж загальноприйнята терапія, впливає на сонографічну картину ПЗ, якість життя хворих.

Література

1. Альгинаты — новые средства на основе природных соединений в лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и других кислотозависимых заболеваний органов пищеварения / СПб мед. акад. им. И. И. Мечникова. — СПб, 2008. — 36 с.

2. Бабінець Л. С. Взаємозв’язок стану кісткової тканини, параметрів анемії та білкового статусу при хронічному панкреатиті / Л. С. Бабінець // Укр. морфол. альманах. ― 2008. ― Т. 6., № 3. ― С. 93‑95.

3. Беззондовые методы исследования функционального состояния органов пищеварения : метод. рекомендации / М. Ф. Лендьел, В. В. Желтвай, Л. П. Киртич [и др.] // Ужгород : [Б. и.], 1985.— 16 с.

4. Бордин Д. С. Возможности альгинатов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Д. С. Бордин, А. А. Машарова // Consilium Medicum. — 2008. — Т. 10, № 8. — С. 5–9.

5. Буторова Л. И. Синдром дуоденальной гипертензии / Л. И. Буторова // Двенадцатиперстная кишка в норме и патологии: Современное состояние проблемы и клинические перспективы. — М.: Б. и., 2005. — С. 17–30.

6. Васильев Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника / Ю. В. Васильев // Международ. мед. журн. — Харьков, 2003. — Т. 9, № 1. — С. 31–34.

7. Васильев Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, диагностика, медикаментозное лечение / Ю. В. Васильев // Consilium Medicum. — 2002. — Приложение. — С. 3–6, 8–11.

8. Влияние болевого синдрома на качество жизни у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы / Г. А. Новиков, М. А. Силаев, М. В. Селиванова, А. В. Важенин // Паллиативная мед. и реабилитация. ― 2006. ― № 4. ― С. 5‑7.

9. Гастро-норм у системі сучасних технологій лікування гастродуоденальних захворювань / Ю. І. Решетілов, О. О. Кремзер, О. І. Токаренко [та ін.] // Сучасна гастроентерологія. — 2002. — № 1. — С. 57–58.

10. Гриневич В. Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении / В. Б. Гриневич, О.А. Саблин. — СПб. : Береста, 2004. — 172 с.

11. Губергриц Н. Б. Влияние антигомотоксической терапии на качество жизни больных сочетанными хроническими алкогольными гепатитом и панкреатитом / Н. Б. Губергриц, В. Я. Колкина // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — № 1, прилож. № 27. — С. 68.

12. Губергриц Н. Б. Клиническая панкреатология / Н. Б. Губергриц, Т. Н. Христич. — Донецк: Лебедь, 2000. — 416 с.

13. Деякі регіональні особливості первинної інвалідності населення внаслідок хвороб органів травлення / О. В. Сергієні, С. С. Паніна, Н. О. Гондуленко [та ін.] // Гастроентерологія : міжвід. зб. — Дніпропетровськ: Журфонд, 2008. — Вип. 40. — С. 25–29.

14. До питання діагностики та лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту / Б. Ф. Шевченко, О. В. Семашко, Г. В. Лукінов, П. В. Газдюк // Практ. мед. — 2008. — Т. XIV, № 6. — С. 112‑115.

15. Епідеміологічні та медико-соціальні аспекти первинної інвалідності внаслідок хвороб органів травлення населення працездатного віку в Україні / А. В. Іпатов, О. В. Сергієні, Т. Г. Войтчак [та ін.] // Гастроентерологія : міжвід. зб. — Дніпропетровськ : Журфонд, 2007. — Вип. 39. — С. 10–15.

16. Ивашкин В. Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии / В. Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол. — 1993. — № 1. — С. 6–12.

17. Калинин А. В. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика: метод. рекомендации / А. В. Калинин. — М., 1999. — 45 с.

18. Кендзерская Т. Б. Дифференциальная диагностика панкреатита, или как объять необъятное… / Т. Б. Кендзерская, Т. Н. Христич // Укр. мед. газета. — 2007. — № 9. — С. 20–22.

19. Кінаш М. І. Ефективність застосування Пангролу у дітей з екзокринною недостатністю підшлункової залози / М. І. Кінаш, А. Б. Кабакова // Новости медицины и фармации. — 2009. — № 279. — С. 36–39.

20. Клинико-патогенетическая оценка информативности и современные возможности оптимизации ультразвуковой диагностики хронического рецидивирующего панкреатита / Н. Б. Губергриц, Н. Е. Баринова, В. В. Беляев [и др.] // Мед. визуализация. — 2002. — № 1. — С. 48–58.

21. Колкина В. Я. Влияние реабилитационной терапии антигомотоксическими средствами на психосоматический статус больных хроническим панкреатитом / В. Я. Колкина // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених і спеціалістів «Від фундаментальних досліджень до медичної практики». — Харків, 2005. — С.75.

22. Колкіна В. Я. Психосоматичний статус та якість життя хворих на хронічний панкреатит на тлі хронічного бронхіту після стаціонарного лікування / В. Я. Колкіна // Укр. мед. альманах. — 2006. — № 4. — С. 58–64.

23. Кокуева О. В. Лечение хронического панкреатита / О. В. Кокуева // Клин. мед. — 1999. — № 8. — С. 41–46.

24. Коротько Г. Ф. Физиология системы пищеварения / Г. Ф. Коротько. — Краснодар: Изд-во ООО БК «Группа Б», 2009. — 608 с.

25. Крюк М. А. Опыт патогенетически обоснованной терапии больных хроническим панкреатитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением / М. А. Крюк, Н. Б. Губергриц // Сучасна гастроентерологія. — 2008. — № 1. — С. 45–54.

26. Лея Ю. Я. рН-метрия желудка / Ю. Я. Лея. — Л.: Медицина, 1987. — 144 с.

27. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит / Т. Н. Лопаткина // Нов. мед. журн. — 1997. — № 2. — С. 7–11.

28. Маев И. В. Болезни поджелудочной железы. Том 2 / И. В. Маев, Ю. А. Кучерявый. — М.: «Медицина», 2008. — 560 с.

29. Маев И. В. Нарушение пищеварительной функции при патологии двенадцатиперстной кишки / И. В. Маев // Двенадцатиперстная кишка в норме и патологии: Современное состояние проблемы и клинические перспективы. — М.: Б. и., 2005. — С. 9–16.

30. Маев И. В. Хронический панкреатит / И. В. Маев, А. Н. Казюлин, Ю. — М.: Медицина, 2005. — 504 с.

31. Малярчук В. И. Заболевания большого дуоденального сосочка // В. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин, Н. Ф. Плавунов. — М.: Камерон, 2004. — 168 с.

32. pH-Метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / С. И. Рапопорт, А. А. Лакшин, Б. В. Ракитин, М. М. Трифонов; под ред. Ф. И. Комарова. — М.: Медпрактика-М, 2005. — 208 с.

33. Минушкин О. Н. Некоторые спорные вопросы патогенеза и лечения хронического панкреатита / О. Н. Минушкин, В. А. Максимов // Клин. персп. гастроэнтролог., гепатол. — 2007. — № 4. — С. 25‑30.

34. Минушкин О. Н. Панкреатиты (представления, эпидемология, этиология, классификация) / О. Н. Минушкин // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — № 1. — С. 4–10.

35. Морфофункциональное состояние поджелудочной железы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом / Т. А. Бокова, Н. И. Урсова, Г. В. Римарчук, А. Лебедева // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — № 7. — С. 24–28.

36. Нарушение минеральной плотности костной ткани у больных хроническим панкреатитом / И. Чернышова, В. Н. Дроздов, Л. Винокурова и др. // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — №— С. 29–32.

37. Некоторые вопросы эпидемиологии хронического панкреатита / И. Маев, А. Казюлин, Ю. Кучерявый и др. // Материалы Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». — Красноярск, 2003. — С. 49–52.

38. Новик А. А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова, П. Кайнд. — СПб.: ЭЛБИ, 1999. — 140 с.

39. Осипенко М. Ф. Клинические особенности различных вариантов экскреторной недостаточности поджелудочной железы / М. Ф. Осипенко, Ю. Ю. Венжина // Терапевт. арх. — 2009. — № 2. — С. 62‑65.

40. Павлов И. П. Физиология. Лекции по физиологии пищеварения / И. П. Павлов. — М.: Познавательная книга Плюс, 2002. — 288 с.

41. Пальцев А. И. Хронический панкреатит / А. И. Пальцев. — Новосибирск, 2000.

42. Парфенов А. И. Синдром нарушенного пищеварения / А. И. Парфенов // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2008. — № 7. — С. 76–81.

43. Решетилов Ю. И. «Золотой стандарт» рН-метрии желудка / Ю. И. Решетилов. —Запорожье: [Б. и.], 2007. — 100 с.

44. Свиридюк В. З. Особливості епідеміології, перебігу, діагностики та лікування хронічного панкреатиту, поєднаного з метаболічним синдромом : автореф. дис. … докт. мед. наук : 14.01.02 / Свиридюк Василь Зінов’євич ; Нац. мед. ун-т. ім. О. О. Богомольця. — Київ, 2009. — 36 с.

45. Симаненков В. И. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита / В. И. Симаненков, Г. Ю. Кнорринг // Клин. мед. — 2001. — № 10. — С. 54–59.

46. Синдром недостаточности питания (мальнутриции) при заболеваниях поджелудочной железы : метод. рекомендации / Н. Б. Губергриц. — Москва, 2008. — 60 с.

47. Успенский Ю. П. Клинические перспективы использования препаратов на основе альгиновой кислоты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю. П. Успенский, Н. В. Барышникова, И. Г. Пахомова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — Т. 19, № 2. — С. 79–84.

48. Успенский Ю. П. Особенности терапии пациентов с хроническим панкреатитом, сочетающимся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Ю. П. Успенский, И. Г. Пахомова, В. Н. Бубякина // Справочник поликлин. врача. — 2008. — № 3. — С. 75–76, 78–79.

49. Ферментные препараты, применяемые при недостаточности процессов пищеварения/ В. А. Быков, Н. Б. Демина, Н. Н. Катаева [и др.] // Хим.-фарм. Журн.— 2000.— Т. 34, №3.— С. 3–7.

50. Філіппов Ю. О. Динаміка поширеності і захворюваності основними хворобами органів травлення в Україні за 10 останніх років (1997–2006 рр.) / Ю. О. Філіппов, І. Ю. Скирда // Гастроентерологія : міжвід. зб. — Дніпропетровськ: Журфонд, 2008. — Вип. 40. — С. 3–10.

51. Хазанов А. И. Причины смерти и смертность при заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и европейских странах / А. И. Хазанов, Е. А. Джанашия, Н. Н. Некрасова // Рос. журн. гастроэнтерол. — 1996. — № 1. — С. 14–19.

52. Харченко Н. В. Ферментные препараты в профилактике и лечении кишечного дисбиоза / Н. В. Харченко, Г. А. Анохина, О. Н. Кисла // Новости медицины и фармации. — 2009. — № 279. — С. 28–29.

53. Хауг А. Методы химии углеводов / А. Хауг. — М., 1967. — С. 317–321.

54. Христич Т. Н. Дифференциальная диагностика панкреатита, или как объять необъятное… / Т. Н. Христич, Т. Б. Кендзерская // Укр. мед. газета. — 2007. — № 6. — С. 8–9; № 7–8. — С. 20–33.

55. Христич Т. Н. К вопросу о патогенезе сочетанных заболеваний органов пищеварения и бронхолегочной системы / Т. Н. Христич // Укр. терапевт. журн. ― 2006. ― № 2. ― С. 88‑91.

56. Христич Т. Н. Хронический панкреатит: что в имени твоем? / Т. Н. Христич, Т. Б. Кендзерская // Укр. мед. газета. — 2007. — № 1. — С. 32–34; № 2. — С. 12–14.

57. Хронический панкреатит, его течение и исходы / А. И. Хазанов, А. П. Васильев, В. Спесивцева и др. // Рос. журн. гастроэнтерол. — 1999. — № 4. — С. 24–30.

58. Шалаева И. В. Клинические особенности хронического панкреатита, протекающего в сочетании с хроническим пиелонефритом / И. В. Шалаева // Укр. мед. альманах. ― 2007. ― Т. 10, № 3. ― С. 175‑177.

59. Щербинина М. Б. Гавискон форте — надежный помощник в лечении ГЭРБ / М. Б. Щербинина, Н. К. Морозова // Новости медицины и фармации. — 2009. — № 279. — С. 19–22.

60. Assessment of the quality of life in chronic pancreatitis using Sf-12 and EORTC Qlq-C30 questionnaires / R. Pezzilli, A. M. Morselli-Labate, L. Fantini [et al.] // Dig. Liver Dis. — 2007. — Vol. 39, No 12. — P. 1077–1086.

61. Buchler M. W. Acute pancreatitis: novel concepts in biology and therapy / M. W. Buchler, P. Maltertheiner. — Berlin–Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999. — 548 p.

62. Cancer statistics, 2002 / A. Jemal, A. Thomas, T. Murrey, M. Thun // CA Cancer J. Clin. — 2002. — Vol. 52. — P. 23–47.

63. Chatfield S. A comparison of the efficacy of the alginate preparation Gaviscon Advance, with placebo in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease / S. Chatfield // Curr. Med. Res. Opin. — 1999. — Vol. 15. — P. 152–159.

64. Cho K. Elevated plasma C-peptide and pancreatic exocrine insufficiency in elderly patients with ostoporotic hip fractures / K. Cho, T. Cederholm, J. Lokk // Pancreatology. — 2008. — Vol. 8, No 3. — P. 373.

65. Chronic pancreatitis. A prospective nationwide study of 1,086 subjects from India / V. Balakrishnan, A. G. Unnikrishnan, V. Thomas [et al.] // JOP. ― 2008. ― Vol. 9, No 5. ― P. 593‑600.

66. Chronic pancreatitis: report from a multicenter Italian survey (PanCroInfAISP) on 893 patients / L. Frulloni, A. Gabbrielli, R. Pezzilli [et al.] // Dig. Liver. Dis. ― 2009. ― Vol. 41, No 4. ― P. 311‑317.

67. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons /. Ed. J. E. Dominguez-Munoz. — Oxford et al. : A Blackwell Publ. Co., 2005.— 535 р.

68. Definition of histopatologic changes in gastroesophageal reflux disease / P. T. Chandrasoma, D. M. Lokuhetty, T. R. Deomester [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. — 2000. — Vol. 24. — P. 344–351.

69. Faecal elastase 1 measurement in chronic pancreatitis / M. T. Cartmell, A. N. Kingsnorth, D. A. O’Reilly [et al.] // Clin. Chem. Lab. Med. — 2005. — Vol. 43, No 1. — P. 97–98.

70. Fat malabsorption screening in chronic pancreatitis / V. Dumasy, M. Delhaye, F. Cotton, J. Deviere // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99, No 7. — P. 1350–1354.

71. Forsmark C. E. Chronic pancreatitis and quality of life / C. E. Forsmark // Dig. Liver Dis. — 2006. — Vol. 38, № 2. — P. 116–118.

72. Forsmark C. E. The early diagnosis of chronic pancreatitis / C. E. Forsmark // Clin. Gastroenterol. Hepatol. ― 2008. ―Vol. 6, No 12. ― P. 1291‑1293.

73. Indications for endoscopic ultrasound and diagnosis on fine-needle aspiration and cytology / T. Hussain, A. Salamat, M. A. Farooq [et al.]// J. Coll. Physicians. Surg Pak. ― 2009. ― Vol. 19, No 4. ― P. 223‑227.

74. Intraductal papillary mucinous neoplasm in chronic calcifying pancreatitis: egg or hen? / E. Kalaitzakis, B. Braden, P. Trivedi [et al.] // World J. Gastroenterol. ― 2009. ― Vol. 15, No 10. ― P. 1273‑1275.

75. Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas (IPMT): follow-up of twelve cases / Khalid A., Funch-Jensen P., Bendix J. [et al.] // Scand J Surg. ― 2009. ― Vol. 98, No 1. P. 25‑29.

76. Jaakkola M. Pancreatitis in Finland between 1970 and 1989 / M. Jaakkola, J. Nordback // Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 1255–1260.

77. Lohr J. M. Медикаментозные и эндоскопические методы лечения хронического панкреатита / J. M. Lohr // Креон: Сателлит. симпоз. «Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Оптимальный путь коррекции». — М., 1998. — С. 3–6.

78. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fraction / Y. Yang, J. Lewis, S. Epstein, D. Metz // JAMA. — 2006. — Vol. 296. — P. 2947–2953.

79. Malcynski J. T. Severe pancreatitis: determinants of mortality in a tertiary referral center / J. T. Malcynski, I. C. Iwanov, K. W. Burchard // Arch. Surg. — 1996. — Vol. 131. — P. 242–246.

80. Modlin I. M. Acid related diseases: Biology and treatment / I. M. Modlin, G. Sachs. — Philadelphia et al. : Lippincott Williams & Wilkins, 2004. — 522 c.

81. Molero Richard X. Chronic pancreatitis / X. Molero Richard // Gastroenterol Hepatol. ― 2008. ― Vol. 31, Suppl 4. ― P. 76‑82.

82. Multicenter approach to recurrent acute and chronic pancreatitis in the United States: the North American Pancreatitis Study 2 (NAPS2) / D. C. Whitcomb, D. Yadav, S. Adam [et al.] // Pancreatology. ― 2008. ― Vol. 8, No 4‑5. ― P. 520‑531.

83. Multicentric pancreatic intraepithelial neoplasias (PanINs) presenting with the clinical features of chronic pancreatitis / T. Aimoto, E. Uchida, Y. Nakamura [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. ― 2008. ― Vol. 15, No 5. ― P. 549‑553.

84. Neoptolemos J. P. Pancreatic cancer: molecular and clinical advances / J. P. Neoptolemos. — Berlin : Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1996. — 346 p.

85. Non-goblet cell population of Barrett’s esophagus: an immunopathological demonstration of intestinal differentiation / P. Chaves, P. Cardoso, J. C. De Almeida [et al.] // Hum. Pathol. — 1999. — Vol. 30. — P. 1291–1295.

86. Normal pancreatic exocrine function does not exclude MRI/MRCP chronic pancreatitis findings / S. Alkaade, N. Cem Balci, A. J. Momtahen, F. Burton // J. Clin. Gastroenterol. ― 2008. ― Vol. 42, No 8. ― P. 950‑955.

87. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy / S. W. Lindow, P. Regnell, J. Sykes, S. Little // Int. J. Clin. Pract. — 2003. — Vol. 57. — P. 175–179.

88. Pancreaticopleural fistula / T. Ali, N. Srinivasan, V. Le [et al.] // Pancreas. ― 2009. ― Vol. 38, No 1. ― P. 26‑31.

89. Park W. G. Election year fever? Voting on EUS criteria for chronic pancreatitis / W. G. Park, J. Van Dam // Gastrointest Endosc. ― 2009. ― Vol. 69, No 7. ― P. 1262‑1263.

90. Pezzilli R. Chronic pancreatitis: assessing the quality of life / R. Pezzilli, L. Fanlini // JOP. — 2005. — Vol. 6, № 4. — P. 406–409.

91. Phillips R.W. Barrett’s esophagus. Natural history, incidence, etiology, and complication / R. W. Phillips, R. K. Wong // Gastroenterol. Clin. North Am. — 1991. — Vol. 20. — P. 791–816.

92. Pseudoaneurysm of the gastroduodenal artery in chronic pancreatitis / S. Germanos, Z. Soonawalla, C. Stratopoulos, P. J. Friend // J. Am. Coll. Surg. ― 2009. ― Vol. 208, No 2. ― P. 316.

93. Quality of life and clinical indicators for chronic pancreatitis patients in a 2-year follow-up study / R. Pezzilli, A. M. Morselli Labate, L. Fantini [et al.] // Pancreas. — 2007. — Vol. 34, No 2. — P. 191–196.

94. Regression of columnar esophageal (Barrett’s) epithelium after antireflux surgery / D. L. Brand, J. T. Ylvisaker, M. Gelfand, C. E. Pope // N. Engl. J. Med. — 1980. — Vol. 302. — P. 844–848.

95. Review article alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux / K. G. Mandel, B. P. Daggy, D. A. Brodie, H. I. Jacoby // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 14. — P. 3–22.

96. Risk of community-acquired pneumonia and use gastric acid-suppressive drugs / R. Laheij, M. Stukenboom, R. Nassing [et al.] // JAMA. — 2004. — Vol. 292. — P. 1955–1960.

97. Serum heat shock protein 27 is increased in chronic pancreatitis and pancreatic carcinoma / W. C. Liao, M. S. Wu, H. P. Wang [et al.] // Pancreas. ― 2009. Vol. 38, No 4. ― P. 422‑426.

98. Splechler S. J. Barrett’s esophagus / S. J. Splechler // N. Engl. Med. — 2002. — Vol. 346. — P. 836–842.

99. Suo Z. Barrett’s esophagus: intestinal metaplasia or phenotypic shift of undifferentiated elements in the stem cells / Z. Suo, J. M. Nesland // Ultrastruct. Pathol. — 2002. — Vol. 26. — P. 53–54.

100. Survival rates and cause of death in 174 patients with chronic pancreatitis / S. Pedrazzoli, C. Pasquali, S. Guzzinati [et al.] // J. Gastrointest. Surg. ― 2008. ― Vol. 12, No 11. ― P. 1930‑1937.

101. Yamada Masanori. Alginic acid-imidazole composite material as anhydrous proton conducting membrane / Yamada Masanori // Honma Itaru. Polym. — 2004. — Vol. 45, No 25. — P. 8349–8354.

УДК 616.37—002.2—06+616.329—002—07]—08

Назад в раздел