Мухаметова Е. М. Эрозивные эзофагиты у детей: особенности суточного рН-мониторинга в пищеводе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 9. C. 129–136.

Эрозивные эзофагиты у детей: особенности суточного рН-мониторинга в пищеводе

Е. М. Мухаметова
Клиника детских болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих пищевод. В последние годы большинство зарубежных и отечественных исследователей отмечают рост заболеваемости ГЭРБ и увеличение частоты выявления таких серьезных ее осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода [1; 2]. Известно, что вероятность развития пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода напрямую зависит от длительности течения рефлюкс-эзофагита, первые симптомы которого отмечаются уже в детстве. Кроме того, желудочная и даже кишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода в наше время нередко регистрируется и у детей [3; 4]. Поэтому изучение ГЭРБ в детской популяции является актуальной проблемой гастроэнтерологии.

Для оценки особенностей течения ГЭРБ, кроме клинических симптомов, учитываются и данные инструментальных методов диагностики, таких как ЭГДС и рН-метрия. Использование всех этих методов необходимо для диагностики ГЭРБ у детей, в том числе раннего возраста [5].

«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ считается суточный мониторинг рН в пищеводе. Данный метод позволяет выявить наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), их частоту, длительность и особенности возникновения (связь с приемами пищи, положением тела); оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить появление жалоб с ГЭР, оценить эффективность проводимой терапии. Большое значение данный метод имеет для диагностики ГЭРБ на ранних стадиях и при ее эндоскопически негативной форме. Пролонгированный рН-мониторинг важен также для дифференциальной диагностики у больных с атипичными проявлениями ГЭРБ: болями в груди, кашлем, хроническими бронхитами, приступами удушья, лор-патологией (осиплость голоса, хронический ларингит, фарингит). Основным методом оценки тяжести рефлюкс-эзофагита является ЭГДС [6].

Цель исследования — определить особенности ГЭР по данным суточной рН-метрии в пищеводе и желудке у детей с эрозивным эзофагитом.

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 62 ребенка (20 девочек и 42 мальчика в возрасте от 9 до 17 лет), которые находились на стационарном обследовании в гастроэнтерологическом отделении клиники детских болезней ММА имени И.М. Сеченова по поводу различных заболеваний ЖКТ. Всем детям был проведен суточный мониторинг рН в пищеводе и желудке для оценки функционального состояния верхних отделов ЖКТ. Для оценки тяжести воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки всем детям была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). По показаниям проводилась биопсия слизистой оболочки пищевода.

ЭГДС проводилась на видеоэндоскопической системе фирмы «Фуджинон» эндоскопами серии EG 201 FP. Для оценки степени повреждения слизистой оболочки пищевода использовалась классификация рефлюкс-эзофагита у детей по G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского и соавт. (2005) [7].

При подозрении на пищевод Барретта проводилась хромоэндоскопия с прицельной биопсией. Для этого при проведении ЭГДС через распылительный катетер на слизистую оболочку наносился краситель — раствор Люголя или раствор метиленового синего. Очаги метаплазии визуализировались как неокрашенные при окрашивании раствором Люголя или окрашивались в синий цвет при окраске метиленовым синим.

Показанием к биопсии были воспалительные изменения слизистой оболочки нижней трети пищевода и Z-линии, изменения, которые визуально трактовались как эрозии линейной, округлой, овальной или неправильной формы, очаги атипичной слизистой. Для морфологического исследования во время ЭГДС брали биоптаты из дистального отдела пищевода по схеме: 4 фрагмента, расположенные на 12, 3, 6, 9-м часах на 2 см выше Z-линии, а также из отдельных очагов измененной слизистой. Парафиновые срезы готовили традиционным методам, окрашивали гематоксилином и эозином. Пищевод Барретта диагностировали при выявлении метаплазии желудочного или кишечного типа [8].

24-часовое мониторирование рН проводилось при помощи аппарата "Гастроскан 24" ("Исток-Система", Россия), трансназального трехэлектродного рН-зонда ГЗ-24-Д4 и компьютерной системы. Исследование выполнялось до назначения антисекреторных препаратов, антацидные препараты отменяли не позднее чем за 24 часа до исследования. Суточная рН-метрия проводилась по стандартной методике с предварительной калибровкой измерительных электродов. Установка зонда производилась натощак в утренние часы. Всем детям зонд устанавливали в I положение: нижний электрод располагался в теле желудка, средний — в кардиальном отделе желудка, верхний — на расстоянии 5 см от нижнего пищеводного сфинктера. Местонахождение измерительных электродов оценивалось по показаниям рН на аппарате и по росту ребенка. После окончания исследования данные с прибора передавались в базу данных персонального компьютера, где производилась их расшифровка [6].

Для оценки результатов рН-метрии в пищеводе использовали критерии, разработанные T.R. DeMeester и соавт. [9]: суммарное время с рН в пищеводе меньше 4,0 (в %), время с рН меньше 4,0 в положении лежа (в %), время с рН меньше 4,0 в положении стоя (в %), суммарное число рефлюксов за сутки, максимальная продолжительность рефлюкса (в минутах), число рефлюксов продолжительностью более 5 минут. На основании этих данных рассчитывали обобщенный показатель DeMeester. Патологический кислый ГЭР (КГЭР) диагностировали в тех случаях, когда общая продолжительность снижения внутрипищеводного рН ниже 4,0 составляла более 4,5% времени исследования, а индекс DeMeester превышал 14,7 [9].

Подъемы рН в пищеводе выше 7,5 более 27 раз в сутки расценивались как патологический щелочной ГЭР. Также при оценке щелочных ГЭР учитывались такие показатели, как процент времени с рН более 7,5, число эпизодов щелочных ГЭР длительностью более 5 минут, наиболее продолжительный щелочной ГЭР [10; 11].

У части детей показатели суточного мониторинга рН в пищеводе соответствовали критериям как патологического кислого, так и патологического щелочного ГЭР. В таких случаях давалось заключение о наличии патологического смешанного рефлюкса.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным ЭГДС у всех детей был выявлен эзофагит: I степени — у 17 детей, II степени — у 36 детей, III степени — у 4 детей и у 4 подростков морфологически был подтвержден пищевод Барретта (эзофагит IV степени).

Таблица 1. Эндоскопические изменения у детей с эрозивным и неэрозивным эзофагитом

Исходя из эндоскопической картины в пищеводе, все дети были разделены на 2 группы: первая группа (N = 18) — дети с катаральным эзофагитом (I степень), вторая группа (N = 44) — дети с эрозивным эзофагитом (ЭЭ) (II, III и IV степени).

В табл. 1 представлен сравнительный анализ эндоскопических изменений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с эрозивным и неэрозивным эзофагитом.

При эндоскопическом исследовании у всех детей были выявлены воспалительные изменения разной степени выраженности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. В группе детей с эрозивными эзофагитами большинство детей были с эзофагитом II степени (единичные эрозии) — 84,1 %. Эзофагит III и IV степени обнаружен в 9,1 и 9,1% случаев соответственно. Эзофагит IV степени устанавливался после морфологического исследования биопсий слизистой оболочки из области атипичных очагов. У всех четырех пациентов морфологически был подтвержден диагноз пищевод Барретта, желудочная метаплазия. В группе детей с эрозивным эзофагитом достоверно чаще выявлялись нарушения моторики в области кардиоэзофагеального перехода в виде недостаточности кардии и гастроэзофагеального рефлюкса (52,3% против 22,2%, р < 0,05).

Эрозивный гастрит в группе больных с неэрозивным эзофагитом не выявлялся, в то время как в группе детей с эрозивным эзофагитом в 6,8% случаев были выявлены эрозии в желудке. Эрозивный дуоденит в группе детей с эрозивным эзофагитом выявлялся в три раза чаще (18,2%), чем у детей с неэрозивным эзофагитом (5,6%). Причем у одного больного отмечалось наличие множественных эрозий в пищеводе (эзофагит III степени) в сочетании с эрозиями в антральном отделе желудка и луковице 12-перстной кишки.

Нарушения моторики в пилоро-дуоденальной зоне по данным ЭГДС в виде дуодено-гастрального рефлюкса отмечались примерно у половины больных в обеих группах: у 52,6% детей с эрозивным и у 55,6% детей с катаральным эзофагитом.

Таким образом, по данным ЭГДС, воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и нарушения моторики в зоне кардиоэзофагеального перехода были более выраженными в группе детей с эрозивным эзофагитом.

При проведении суточного мониторинга рН в пищеводе в группе детей с неэрозивным эзофагитом физиологический ГЭР зафиксирован у 8 больных (45%), а патологические ГЭР — у 10 (55%). Кислый ГЭР отмечался у 4 (22%), а щелочной — у 6 детей (33%). Смешанных ГЭР в группе детей без эрозий в пищеводе не отмечалось (табл. 2).

При проведении суточного мониторинга рН в пищеводе в группе детей с эрозивным эзофагитом физиологический ГЭР зафиксирован у 19 больных (43%), а у 25 (57%) — отмечались патологические ГЭР. Среди детей с патологическим ГЭР кислый вариант отмечался у 8 (18%), щелочной — у 10 (23%), а смешанный — у 7 больных (16%) (табл. 2).

Результаты проведенного сравнительного анализа свидетельствуют, что частота физиологического ГЭР и различных вариантов патологического ГЭР, по данным рН-метрии, не имела достоверных различий между группами детей с эрозивным и неэрозивнм эзофагитом. В обеих группах одинаково часто определялся физиологический ГЭР соответственно у 43 и 45% детей (рис. 1).

С целью более точного анализа полученных данных в обеих группах были проанализированы отдельные показатели суточной рН-метрии в пищеводе при различных вариантах ГЭР в группе с неэрозивным эзофагитом (табл. 3) и с эрозивным эзофагитом (табл. 4).

Дальнейшее сравнение отдельных показателей суточной рН-метрии у детей с эрозивным и неэрозивным эзофагитом показало более существенные различия между группами.

Таблица 2. Сравнительный анализ полученых рH-метрических данных у детей в группах с эрозивным и неэрозивным эзофагитом

Рис. 1. Результаты суточного мониторинга рН в пищеводе у детей с эрозивным и неэрозивным эзофагитом

Таблица 3. Показатели суточного мониторинга рH в пищеводе у детей в группе с неэрозивным эзофагитом (N= 18)

Таблица 4. Показатели суточного мониторинга рH в пищеводе у детей в группе с эрозивным эзофагитом (N=44)

Рис. 2. Время с рН < 4 (%) в пищеводе у детей с патологическим кислым ГЭР в группах с эрозивным и неэрозивным эзофагитом (медиана и квартили)

Рис. 3. Количество ГЭР с рН < 4 у детей с патологическим кислым ГЭР с эрозивным и неэрозивным эзофагитом (медиана и квартили)

Рис. 4. Время с рН > 7,5 (%)у детей с патологическим щелочным ГЭР в группах с эрозивным и неэрозивным эзофагитом (медиана и квартили)

Рис. 5. Количество ГЭР с рН > 7,5 у детей с патологическим щелочным ГЭР в группах с эрозивным и катаральным эзофагитом (медиана и квартили)

При сравнительном анализе продолжительности периода с рН <4 в пищеводе и общего количества ГЭР с рН<4 за сутки у детей с неэрозивным и эрозивным эзофагитом оказалось, что эти показатели больше в группе детей с эрозиями в пищеводе.

Общее время с рН<4 за сутки при патологическом кислом ГЭР в группе детей с эрозивным эзофагитом было вдвое больше, чем в группе с неэрозивным эзофагитом: медиана в группе с неэрозивным эзофагитом составила 4,5%, а в группе с эрозивным эзофагитом — 8% (рис. 2).

Количество ГЭР с рН < 4 у детей с патологическим кислым ГЭР с эрозивным эзофагитом было также в два раза больше, чем в группе детей с неэрозивным эзофагитом: медиана в группе с неэрозивным эзофагитом составила 22,5, а в группе с эрозивным эзофагитом — 46 (рис. 3).

При сравнительном анализе продолжительности периода с рН>7,5 в пищеводе и общего количества ГЭР с рН > 7,5 за сутки у детей с катаральным и эрозивным эзофагитом видно, что эти показатели больше в группе детей с эрозиями в пищеводе.

Общее время с рН > 7,5 за сутки при патологическом щелочном ГЭР в группе детей с эрозивным эзофагитом было почти вдвое больше, чем в группе с неэрозивным эзофагитом: медиана в группе с неэрозивным эзофагитом составила 3,5%, а в группе с эрозивным эзофагитом — 6,5% (рис. 4).

Количество ГЭР с рН > 7,5 у детей с патологическим щелочным ГЭР с эрозивным эзофагитом было также в два раза больше, чем в группе детей с неэрозивным эзофагитом: медиана в группе с неэрозивным эзофагитом составила 63, а в группе с эрозивным эзофагитом — 111 (рис. 4).

У семи детей с эрозивным эзофагитом патологический ГЭР был расценен как патологический смешанный. Медианы показателей закисления в пищеводе у детей с эрозивным эзофагитом были примерно в 1,5 раза выше аналогичных показателей детей из группы с неэрозивным эзофагитом: медиана времени с рН < 4 в пищеводе за сутки при патологическом смешанном ГЭР составила 6% против 4,5% при патологическом кислом ГЭР у детей с неэрозивным эзофагитом, а медианы количества ГЭР с рН < 4 составили соответственно 33 против 22,5. Медиана времени с рН > 7,5 за сутки в пищеводе при смешанном ГЭР были вдвое выше, чем при патологическом щелочном рефлюксе у детей с неэрозивным эзофагитом, и составила 7% против 3,5% при патологическом щелочном ГЭР у детей с неэрозивным эзофагитом.

Рис. 6. Физиологический ГЭР у пациента Р., 13 лет, с эрозивным эзофагитом

Рис. 7. Патологический кислый ГЭР у пациента П., 14 лет, с эрозивным эзофагитом

Рис. 8. Патологический кислый ГЭР у пациентки Г., 9 лет, с эрозивным эзофагитом

Полученные данные показывают, что у детей с эрозивным эзофагитом показатели патологических ГЭР (как кислых, так и щелочных) превышают таковые у детей с неэрозивным эзофагитом.

На рис. 6-10 представлены примеры рН-грамм детей с эрозивным эзофагитом при различных вариантах ГЭР. На рис. 6 представлена рН-грамма ребенка 13 лет с физиологическим ГЭР. На рН-грамме средний уровень рН в пищеводе колеблется от 6,0 до 8,0, регистрировались единичные кратковременные физиологические кислые рефлюксы, преимущественно в дневное время. Показатели соответствуют физиологическому ГЭР.

На рис. 7 представлена рН-грамма пациента П., 14 лет, с патологическим кислым ГЭР. В пищеводе регистрировались длительные кислые рефлюксы, преимущественно в ночное время. Несмотря на то что количество кислых рефлюксов соответствует норме, общее время экспозиции соляной кислоты значительно превышает норму.

Рис. 9. Патологический щелочной ГЭРу пациентки Р., 10 лет, с эрозивным эзофагитом (множественные рефлюксы с рН > 7,5 преимущественно в дневное время)

Рис. 10. Патологический смешанный ГЭР у пациента Л., 13 лет, с эрозивным эзофагитом (длительные кислые рефлюксы в ночное время и множественные щелочные рефлюксы в дневное время)

На рис. 8 представлена рН-грамма пациентки Т., 9 лет, также с патологическим кислым ГЭР. В пищеводе регистрировались множественные кислые рефлюксы, преимущественно в дневное время. В ночное время средний уровень рН в пищеводе был около 6,0.

На рис. 9 представлена рН-гамма пациентки Р., 10 лет, с патологическим щелочным ГЭР. В пищеводе регистрировались множественные щелочные рефлюксы, преимущественно в дневное время, в ночное время средний уровень рН также был смещен в сторону щелочных значений — около 7,5 - 8.

Ни рис. 10 представлена рН-грамма пациента Л., 13 лет, с патологическим смешанным ГЭР. В пищеводе регистрировались множественные щелочные и единичные кислые рефлюксы в дневное время и длительные кислые рефлюксы в ночное время.

Ввыводы

По данным ЭГДС воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и нарушения моторики в зоне кардиоэзофагеального перехода были более выраженными в группе детей с эрозивным эзофагитом.

Несмотря на отсутствие достоверных различий в качественной структуре патологических ГЭР у детей с эрозивным и неэрозивным эзофагитом, количественные показатели (общее время и количество патологических ГЭР) кислых и щелочных ГЭР были выше в группе эрозивных эзофагитов. Так, при патологическом кислом ГЭР время закисления пищевода, а при патологическом щелочном ГЭР — время защелачивания в пищеводе было вдвое больше у детей с эрозивным эзофагитом.

В группе детей с эрозивным эзофагитом отмечались патологические смешанные ГЭР, наличие которых косвенно подтверждает более выраженные нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта, в том числе и в пилоро-дуоденальной зоне, у детей этой группы.

Таким образом, можно предположить, что риск развития эрозий в пищеводе тем больше, чем выше показатели патологических ГЭР при суточном мониторинге внутрипищеводного рН.

Литература

1. Shaheen N., Ransohoff D. F. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review //JAMA. — 2002.— Vol. 287, № 15. — P. 1972-1981.
2. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // РМЖ. — 2003. — Т. 2. — С. 43 - 48.
3. Hassall E. Barrett's esophagus: new definitions and approaches in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1993. — Vol. 16. — P. 345-364.
4. Hassall E., Dimmick J.E., Magee J. F. Adenocarcinoma in childhood Barrett's esophagus: case documentation and the need for surveillance in children // Am. J. Gastroenterol. — 1993. — Vol. 88. — P. 282-288.
5. Rudolph CD., Mazur L.J., Liptak G.S. et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001. —Vol. 32, №2, —SI.
6. Рапопорт С. И., Лакшин А. А., Ракитин Б. В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Под ред. Ф. И. Комарова. — М.: Медпрактика-М, 2005.
7. Приворотский В. Ф., Луппова Я. Е. Проект рабочего протокола диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопр. дет. диетологии. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 87 - 92.
8. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P. et al. Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101, №8. — P. 1900-1920.
9. DeMeester T. R., Chandrasoma P. Updated guidelines for diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // Annu. Rev. Med. — 1999. — Vol. 50. — P. 469-506.
10. Гнусаев С.Ф., Иванова И. И., Апенченко Ю.С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей у детей: Пособие для врачей. — М.: Тверская гос. мед. акад., 2003.
11. Пахомовская Н. Л. Клиническое значение суточной рН-метрии при ГЭРБудетей: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2006.