Скоморин М.С. Современные представления о хроническом гастродуодените у подростков с позиции оценки качества жизни // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). 2012. №5(13).

Современные представления о хроническом гастродуодените у подростков с позиции оценки качества жизни

М.С. Скоморин

Цель: Оценка показателей качества жизни (КЖ) у подростков 13-17 лет с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с H. pylori (ХГД) в период обострения и в период ремиссии.

Методы: клинические, лабораторные, инструментальные, социологические: опросник качества жизни PedsQL-4, специальный опросник GSRS

Результаты: проанализирован симптомокомплекс ХГД с использованием специального опросника GSRS и качество жизни подростков с ХГД, связанное со здоровьем (самооценка и оценка родителей с использованием общего опросника PedSQL-4). Выявлено, что в период обострения показатели КЖ по всем шкалам опросника PedsQL-4 были низкими. После проведенного лечения (в период ремиссии) отмечен положительный клинический эффект от эрадикационной терапии и коррекции диспептических нарушений, существенно улучшились показатели КЖ во всех возрастно-половых группах подростков, по сравнению с таковыми в период обострения. Остаточные явления морфологических изменений после лечения требуют пересмотра терапии на этапе реабилитации с одновременным контролем КЖ через 3, 6 и 12 месяцев после лечения

Область применения результатов: педиатрия, школьная медицина, амбулаторно-поликлинические учреждения.

Ключевые слова: подростки; качество жизни, связанное со здоровьем; хронический гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori.

Modern concepts of chronic gastro-duodenitis in adolescents with position evaluation of quality of life

Skomorin M. S.

Objective: To assess quality of life (QOL) in adolescents aged 13-17 years with chronic gastroduodenitis associated with H. pylori (CGD) during exacerbation and remission.

Methods: The clinical, laboratory, instrumental, sociological: the quality of life questionnaire PedsQL-4, a special questionnaire GSRS

Results: CGD syndrome analyzed using special GSRS questionnaire and quality of life associated with health of adolescents with CGD (self-assessment and evaluation of the parents using a common questionnaire PedSQL-4). Revealed that during the exacerbation of QoL in all questionnaires shka Lamas PedsQL-4 were low. After the treatment (during remission) marked positive clinical effect of eradication therapy and correction of dyspeptic disorders, significantly improved QoL in all age-sex groups teens, compared with those in exacerbation. Residual effects of morphological change-making need to be revised after the treatment phase of rehabilitation therapy on a one-time QoL control at 3, 6 and 12 months after treatment.

Scope of the results: pediatrics, school medicine, polyclinic institutions.

Keywords: adolescents; quality of life associated with health; chronic gastroment associated with H. pylori.

За последние 10 лет отмечается тенденция к ухудшению показателей здоровья детей и подростков, формирующих хроническую патологию, в том числе и по заболеваниям органов пищеварения [3, 11, 12, 13].

Высокий удельный вес гастроэнтерологических заболеваний отмечается в экологически неблагоприятных зонах, где уровень заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) составляет 300-400 на 1000 обследованного детского населения, среди подростков – 265‰. Особенно подчеркивается связь с крупными промышленными центрами [2, 13].

В структуре хронической патологии органов пищеварения у подростков ведущее место занимают заболевания гастродуоденальной зоны, среди которых хронический гастродуоденит (ХГД) является превалирующей нозологической единицей. На его долю приходится почти 45% у детей младшего школьного возраста, 73% у детей среднего и 65% у старшеклассников [2, 4, 5, 13].

«Взросление» патологии объясняется не только анатомо-физиологическими особенностями этой системы у подростков, но и лабильностью её созревания, обусловленной внешнесредовыми факторами: гигиеническими, социальными, медико-биологическими и личностными. Установление этиологической роли Helicobacter pylori в формировании патологии ВОПТ, сделало ХГД четко очерченной и клинически значимой нозологической единицей, позволило раскрыть некоторые звенья патогенеза, определить основные принципы диагностики и лечения [3, 6, 7, 8, 14].

Helicobacter pylori приводит к формированию хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта, характер которой определяет весь спектр состояний, связанных с инфекцией: от бессимптомного течения до тяжелых клинических проявлений [7].

Высокая частота и распространенность хронического гастродуоденита, неоднократные госпитализации, инструментальные методы диагностики, отсутствие ожидаемого эффекта от эрадикационной терапии, длительность диспансерного наблюдения оказывают значительное воздействие на качество жизни [5, 10].

Цель: Оценка показателей качества жизни (КЖ) у подростков 13-17 лет с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с H. pylori в период обострения и в период ремиссии.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 119 подростков 13-17 лет, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения МУЗ ДКБ №7 и МУЗ ДГКПЦ г. Кемерово с ХГД. Диагноз верифицирован клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования. Средний возраст подростков составил 14,33±0,11. Из них девочек было 71 (59,66), мальчиков – 48 (40,33%). По возрасту 13-15-летние составляли 95 (79,83%), 16-17 летние – 24 (20,16%).

Длительность заболевания у «младших» подростков перед поступлением в стационар была 3,1±0,9 года. Эти подростки больше находились под наблюдением родителей («синдром телохранителя») и госпитализировались каждые полугодия. В группе «старших подростков» - 4,0±1,3 года, они предпочитали обращения в амбулаторно-поликлиническую сеть и частота госпитализации не более 1 раза в год.

При сборе анамнеза учитывалась генетическая предрасположенность к патологии ВОПТ у ближайших родственников: выявленный хронический гастродуоденит у 36,97%, ЯБЖ и 12 перстной кишки – 19,32%, неуточненные заболевания пищеварительного тракта – 9,20%, онкопатология – 5,88%.

Генетическая предрасположенность не исключает семейную циркуляцию Hp и участие ее в реализации патологии у детей и подростков. При детальном анализе клинических проявлений ХГД большее внимание уделялось синдромам абдоминальной боли и диспептическому, которые ухудшают состояние, заставляют родителей обратиться к врачу.

Болевой абдоминальный синдром (АБС) всегда ассоциировался с приемом пищи, его выраженность и время появления индивидуальны. Боли в области эпигастрия наблюдались у 51,26%±4,58%; после приема пищи через 1,5-2 часа – у 31,93%± 4,27%; «голодные» и «ночные» боли у 36,97%±3,68%, отсутствие болевого синдрома у 5,88%±2,6%.

Проявление диспептического синдрома с разновидностью клинических проявлений (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, изжога, отрыжка) наблюдались у 93,27%±4,51%, отсутствии симптомов – 6,72%±2,29%. У большинства детей разновидности клинических проявлений диспептического сочетались и говорить о преобладании одного или двух симптомов не приходилось. Из других синдромов были выражены астеновегетативный у 71,42%±4,14% и хронической интоксикации у 80,67%±3,62%.

В психоэмоциональном статусе преобладали тревожность, раздражительность у 63,86%±4,40%.

Вегетативный статус представлен выраженным парасимпатическим звеном ВНС, брадикардией, гипотонией.

Диагноз ХГД ассоциированный с Hp подтвержден эндоскопическим исследованием с морфологической оценкой гастробиоптатов. Морфологическое исследование гастробиоптатов проводилось с учетом рекомендаций модифицированной Сиднейской классификации хронического гастрита. Диагностика Hp-инфекции проводилась гистобактериоскопическим и быстрым уреазным тестом. С учетом клиники и результатов ФЭГДС при предыдущих поступлениях и особенностью психоэмоционального статуса пациентов помимо инвазивных методов использовали и неинвазивные методы – дыхательный уреазный тест и ИФА с определением IgG к Hp [2, 8].

Эндоскопическая характеристика ХГД ассоциированный с Hp представлена поверхностным гастритом у 60,5%±4,36%, высокой степенью выраженности и распространенности гиперемии у 42,8%±4,10%; наличием нодулярного рельефа слизистой оболочки у 17,64%±3,41% и эрозивных изменений у 21,8%±3,28%. Активность воспалительного процесса преимущественно была слабая.

Исследования кислотообразующей функции желудка на аппарате "Гастроскан" выявило гиперацидность у 47,89%±4,58%; нормацидность у 42,85%±4,54%; гипоацидность у 9,24%±2,65% пациентов. Всем проводилось абдоминальное УЗИ-обследование брюшной полости. Выявлены изменения в печени, поджелудочной железе, признаки дискинезии желчевыводящих путей, малые аномалии развития желчевыводящих путей, диффузные изменения в поджелудочной железе в виде линейных теней и неоднородности структуры.

С учетом клинических и лабораторно-инструментальных исследований выставлялся основной диагноз: Хронический гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori, период обострения (МКБ – Х, раздел К-29.9).

Сопутствующие диагнозы представлены фоновыми состояниями и сочетанными заболеваниями ВОПТ. Лечение пациентов проводилось комплексно и включало антихеликобактерную терапию и препараты сопровождения. Антихеликобактерная терапия назначалась согласно Маастрихтского консенсуса-2 (2000), 3 (2005) и в соответствии с «Российскими рекомендациями по диагностике и лечению Н. рylori у детей» [7, 8]. Длительность пребывания в стационаре составила 13±1,3 койко/дней, с последующим переводом пациентов на этап реабилитации в местный санаторий «Журавлик», где большое внимание уделялось физиотерапевтическим методам грязе- и водолечения.

Через 4 недели после проведенного лечения проводился клинический и лабораторно-инструментальный контроль эффективности эрадикационной терапии.

Сведения о клинических проявлениях хронического гастродуоденита после лечения систематизированы в соответствии с синдромами: болевым, диспептическим и астеновегетативным. Спонтанные боли в животе купировались – у 73,6±3,16% пациентов, проявление диспептического синдрома – у 78,8%±3,28%, астеновегетативного у 64,8%±3,64%.

Элиминация возбудителя отмечена у 79,84%±2,28%, отсутcтвие эрадикации – у 20,16%±1,86%.

При успешной эрадикации эндоскопическая картина характеризовалась уменьшением степени выраженности и распространенности гиперемии, фолликулярности рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, эпителизацией эрозий. При отсутствии эрадикации морфологически отмечено сохранение выраженной степени воспаления, наличие лимфоидных фолликулов, эрозивных изменений. Подобные данные получены в работах Блат С.Ф. (2010), Казимировой А.А. (2009), Потроховой Е.А. (2004). При сохраняющихся изменениях можно говорить о формировании эксхеликобактерного гастрита и пересмотреть лечение на этапе реабилитации.

Результаты и обсуждение: Оценка выраженности клинических синдромов в периоды обострения и ремиссии ХГД была проведена по специальному опроснику GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), разработанному отделом изучения качества жизни в ASTRA HASSLE в Швеции. Опросник используется для характеристики патологии от ВОПТ до кишечника. Русскоязычная версия опросника создана в 1998 году в г. Санкт-Петербурге учеными Межнационального Центра исследований качества жизни. Опросник состоит из 15 пунктов, которые преобразуются в 6 шкал (характеризующих синдромы): 1,4 – абдоминальный болевой синдром (АБС); 2,3,5 – рефлюкс-гастрит-синдром (РГС); 6,7,8,9 – диспептический синдром (ДПС); 11,12,14 – диарейный синдром (ДС); 10,13,15 – синдром запоров (СЗ) и общий балл (О).

Опросник заполняли пациенты с помощью родителей при поступлении в стационар и повторно, через 4 недели после окончания лечения.

Показатели опросника по клиническим синдромам представлены на рис. 1 и имеют значимое отличие до и после лечения, особенно по шкалам АБС, ДПС, РГС и О.

Рис. 1. Показатели шкал опросника GSRS у подростков до лечения и после лечения

Показатели шкал опросника GSRS у подростков до лечения и после лечения с учетом пола значимо не различались (рис.2).

Рис. 2. Показатели шкал опросника GSRS у подростков с учетом пола после лечения

Помимо опросника GSRS, который дает объективную оценку клинической симптоматики до и после лечения, подростки и родители заполняли общий опросник качества жизни PedsQL-4 (Pediatric Quality of Life Inventory) [15]. Опросник состоит из 23 вопросов, объединенных в 6 шкал (самооценка и родительская версия): физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), жизнь в школе (ЖШ), психосоциальное здоровье (ЭФ+СФ+ЖШ) и общий балл (ОБ). Русскоязычная версия опросника создана учеными Межнационального Центра исследований качества жизни г. Санкт-Петербурга в 2004 году [9].

Оценка КЖ, данная подростками, является основным источником информации о его здоровье, не исключалась коррекция ответов по родительской версии (proxy-report). Опросник качества жизни PedsQL-4 у подростков при заболевании пищеварительного тракта использовался нами впервые в период обострения до лечения и после лечения; по результатам шкалирования можно говорить о качестве жизни в зависимости от фазы заболевания и об эффективности лечения.

У подростков в период обострения заболевания все параметры качества жизни снижены по сравнению с таковыми в период ремиссии (рис. 3).

После лечения показатели КЖ у подростков (самооценка) были достоверно выше, чем до лечения. Родители также оценивали КЖ выше, чем сами подростки, но дают положительные оценки более осторожно. Особенно по ФФ, ЭФ, ПСЗ и ОБ р<0,001 (рис. 3, рис. 4)

Рис. 3. Показатели шкал опросника PedSQL до и после лечения по самооценке подростков

Рис. 4. Показатели шкал опросника PedSQL до и после лечения по оценкам родителей

Проведено изучение КЖ с учетом пола и возраста. При этом показатели КЖ с учетом пола ни по самооценке, ни по версии родителей не имели достоверных различий ни до, ни после лечения.

В группе «младших» (13-15 лет) и «старших» (16-17 лет) подростков по самооценке параметры КЖ до и после лечения были выше, по сравнению с оценкой, данной родителями (табл. 1-4).

Таблица 1. Показатели шкал опросника PedSQL у подростков 13-15 и 16-17 лет (до лечения; самооценка, в баллах)

Таблица 2. Показатели шкал опросника PedSQL у подростков 13-15 и 16-17 лет (до лечения, оценка родителей, в баллах)

Таблица 3. Показатели шкал опросника PedSQL у подростков 13-15 и 16-17 лет (после лечения; самооценка, в баллах)

Таблица 4. Показатели шкал опросника PedSQL у подростков 13-15 и 16-17 лет (после лечения, оценка родителей, в баллах)

Проведен корреляционный анализ выраженности основных клинических синдромов по опроснику GSRS и показателями шкал КЖ по опроснику PedSQL до и после лечения. Доказано, что КЖ подростков при этом находится в зависимости от выраженности основных клинических симптомов (r= -0,62; р<0,001) (табл. 5).

Таблица 5. Коэффициенты корреляции шкал опросников PedSQL и GSRS в основной группе (до и после лечения)

Таким образом, проанализирован симптомокомплекс патологии (ХГД асс с Hp) по специальному опроснику GSRS и одновременно функции здоровья подростков по их самооценке и по оценке родителей с использованием общего опросника PedSQL-4. Выявлен положительный эффект от эрадикационной терапии и коррекции диспептических нарушений. Достоверно улучшились показатели КЖ во всех возрастно-половых группах, по сравнению с таковыми в период обострения. Остаточные явления морфологических изменений после лечения требуют пересмотра терапии на этап реабилитации с одновременным контролем КЖ через 3, 6 и 12 месяцев после лечения.

Список литературы

1. Альбицкий В.Ю. Применение показателя качества жизни как критерия комплексной оценки состояния здоровья детей / В.Ю. Альбицкий, И.В. Винярская // Социальная педиатрия: Изучение качества жизни в педиатрии. М. 2010. С.203-209.

2. Анфиногенова О.Б. Состояние здоровья и реабилитация детей и подростков с хроническим гастродуоденитом. Автореф… дисс.докт.мед.наук. Томск, 2005. 46 с.

3. Баранов А.А. Актуальные проблемы детской гастроэнторологии / А.А. Баранов, П.Л. Щербаков // Вопросы современной педиатрии 2002. т.1 №5. С.12-16.

4. Бельмер С.В. Хронический гастродуоденит у детей. Спорные вопросы / С.В, Бельмер, Т.В, Гасилина // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. 2009, №3. С.80-83.

5. Волков А.И. Региональные особенности, эпидемиология и пути снижения гастроэнтерогологической заболеваемости у детей / А.И. Волков, Е.П. Усанова // Росс.педиатрический журнал, 2000. №2. С.61-63.

6. Ивашкин В.Т. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobakter pylori: диагностика, клиническое значение, прогноз / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина. Пособие для врачей. М., 2009. 24 с.

7. Казимирова А.А. Хронический гастрит у детей: механизмы развития, клиникоморфологическа характеристика, оптимизация терапии. Авто-реф…дисс.докт.мед.наук. Челябинск, 2009. 41 с.

8. Маев И.В. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита / И.В, Маева, Н.Н. Голубев // Росс. медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2010, т.18. № 28. С.1702-1706.

9. Никитина Т.П. Разработка и оценка свойств русской версии опросника PEDsQl для исследования качества жизни детей 8-17 лет. Авто-реф…дисс.канд.мед.наук. С-Пб, 2004. 24 с.

10. Рычкова С.В. Качество жизни детей школьного возраста и влияние на него хронической гастродуоденальной патологии. Авто-реф…дисс.докт.мед.наук. С-Петербург, 2009. 47 с.

11. Стратегия «Здоровье и развитие подростков России». М.: 2010. 98 с.

12. Шарапова О.В. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции состояние здоровья детей / О.В. Шарапова, А.Д. Царегороцев, В.А. Кобрин-ский // Росс.вестник перинатологии и педиатрии. 2004, №1. С.56-60.

13. Щербаков П.С. Современные проблемы подростковой гастроэнтерологии // Педиатрия. 2010. т.89, № 2. С.6-17.

14. Drumm B., Koletzko S., Oderda G. European Task Force on Helikobakter pylori infection in children. J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. 2000, vol.31. p.207-214.

15. Varny J.W., Varny, Burwinkle T.M., Seid M. The PedsQl-4 as a school population health measure:. feasibility, realibity, and validity. Qual. Life Res. 2006. vol.15 №2. рp.203-215.

Refrences

1. Al'bickij V.U., Vinjarskaja I.V. Social'naja pediatrija: Izuchenie kachestva zhizni v pediatrii. Мoskow. 2010. pp.203-209.

2. Anfinogenova O.B. Sostojanie zdorov'ja i reabilitacija detej i podrostkov s hronicheskim gastroduodenitom. Avtoref… diss.dokt.med.nauk. Tomsk, 2005. 46 p.

3. Baranov A.A., Werbakov P.L. Voprosy sovremennoj pediatrii 1, no. 5 (2002): 12-16.

4. Bel'mer S.V., Gasilina T.V. Ross. vestnik perinatologii i pediatrii, no. 3 (2009): 80-83.

5. Volkov A.I., Usanova E.P. Ross.pediatricheskij zhurnal, no. 2 (2000): 61-63.

6. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Lapina T.L. Hronicheskij gastrit, vyzvannyj in-fekciej Helicobakter pylori: diagnostika, klinicheskoe znachenie, prognoz. Posobie dlja vrachej. M., 2009. 24 p.

7. Kazimirova A.A. Hronicheskij gastrit u detej: mehanizmy razvitija, klinikomorfologicheska harakteristika, optimizacija terapii. Avto-ref…diss.dokt.med.nauk. Cheljabinsk, 2009. 41 p.

8. Maev I.V., Golubev N.N. Ross. medicinskij zhurnal. Bolezni organov piweva-renija 18, no. 28 (2010): 1702-1706.

9. Nikitina T.P. Razrabotka i ocenka svojstv russkoj versii oprosnika PEDsQl dlja issledovanija kachestva zhizni detej 8-17 let. Avto-ref…diss.kand.med.nauk. S-Pb, 2004. 24 p.

10. Rychkova S.V. Kachestvo zhizni detej shkol'nogo vozrasta i vlijanie na nego hronicheskoj gastroduodenal'noj patologii. Avto-ref…diss.dokt.med.nauk. S-Peterburg, 2009. 47 p.

11. Strategija «Zdorov'e i razvitie podrostkov Rossii». M.: 2010. 98 p.

12. Sharapova O.V., Caregorocev A.D., V.A. Ross.vestnik perinatologii i pediatrii, no. 1 (2004): 56-60.

13. Werbakov P.S. Pediatrija 89, no. 2 (2010): 6-17.

14. Drumm B., Koletzko S., Oderda G. European Task Force on Helikobakter pylori infection in children. J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. 2000, vol.31. p.207-214.

15. Varny J.W., Varny, Burwinkle T.M., Seid M. The PedsQl-4 as a school population health measure:. feasibility, realibity, and validity. Qual. Life Res. 2006. vol.15 №2. рp.203-215.

ДАННЫЕ ОБ АВТОРЕ

Скоморин Максим Сергеевич, очный аспирант кафедры педиатрии, Кемеровская государственная медицинская академия

ул. Ворошилова, д.22а, г. Кемерово, Кемеровская область, 650029, Россия

e-mail: skomorov@mail.ru

DATA ABOUT THE AUTHOR

Skomorin Maksim Sergeevich, intramural graduate department of pediatrics Kemerovo State Medical Academy

22a, Voroshilov st., Kemerovo, 650029, Russia

e-mail: skomorov@mail.ru

Рецензент: Турчанинов Денис Владимирович, зав. кафедрой гигиены с курсом питания человека Омской государственной медицинской академии, д.м.н.