|
Васильев В.А., Попова Т.С., Тропская Н.С. Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1995. – № 4. –C. 48–54.
|
Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта
В.А Васильев, Т.С. Попова, Н.С. Тропская
Три основных метода исследования моторной активности органов желудочно-кишечного тракта (электромиография, измерение внутриполостного давления и электрического импеданса) в центре внимания статьи. Вариабельность во времени параметров моторной активности и обусловленная ею вариабельность регистрируемых сигналов определяют минимальное время наблюдения (70 мин), необходимое для надежной оценки состояния моторной активности. Показано, что все методы могут быть использованы при мониторинге функций желудочно-кишечного тракта.
Рассмотрены преимущества синхронной записи с использованием трех методов, приведены соответствующие экспериментальные данные. Обсуждены возможности и ограничения метода периферической электрогастрографии с точки зрения его использования в целях клинического мониторинга. Возможности этого метода проиллюстрированы на примере регистрации голодной периодической деятельности пищеварительной системы.
Ключевые слова: моторная активность органов желудочно-кишечного тракта, мониторинг, электромиография, внутриполостное давление, электрический импеданс.
Изменения интенсивности и характера двигательной активности являются отражением различных патологических процессов в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и в то же время индикаторами таких состояний [12]. Для оценки двигательной активности в клинической практике используют различные методы лучевой диагностики, радиоизотопные и электрофизиологические исследования [6]. Среди нерешенных задач особое место занимает мониторинг двигательной активности ЖКТ. Действительно, для моторики характерна вариабельность ее параметров, поэтому кратковременные наблюдения не позволяют получить полное представление о состоянии органов, более того, в некоторых случаях могут сформироваться ложные представления. Минимальным периодом наблюдения следует считать 70-минутный отрезок времени, включающий все фазы голодной периодики [4] и позволяющий дать оценку реакции ЖКТ на тестовые воздействия. Во многих исследованиях период наблюдения необходимо увеличивать. С этой точки зрения электрофизиологические методы представляются перспективными, но именно вариабельность регистрируемых кривых осложняет их интерпретацию, что сдерживает клиническое применение этих методов.
Подчеркнем также, что органы ЖКТ являются истинно распределенными системами. Если, например, сердце необходимо рассматривать как такую систему при патологических состояниях, в частности при фибрилляциях, то ЖКТ является распределенной системой в нормальных условиях. Об этом свидетельствует разнообразие режимов перемещения содержимого: перистальтика, пропульсия, маятникообразные движения [1]. Очевидно, что характеристика состояния может быть получена только по измерениям в последовательности точек, расположенных вдоль органа, например для наблюдения аборального распространения волны активности[13]. Такие измерения могут быть выполнены только в специальном эксперименте. Локальные, кратковременные, однопараметрические наблюдения малоинформативны.
Выполняя локальные длительные измерения, полагаем, что на исследуемом участке могут наблюдаться все характерные для состояния органа режимы активности. Если при этом проводить регистрацию деятельности органов ЖКТ с помощью синхронной записи электромиограммы, внутриполостного давления и измерения диаметра просвета или потока содержимого, то получаем возможность определять режим моторной активности. Имеются многочисленные данные о том, что при которотких интервалах наблюдения соответствующие кривые не коррелируют между собой.
Техника измерения
В физиологических исследованиях наиболее распространены измерения трех величин: собственно электрической активности ЖКТ как с электродов, имплантируемых в стенку органов, так и с электродов, располагаемых на поверхности тела, - перефирическая электрогастрография (ПЭГГ); внутриполостного давления; уровня изменения сечения сокращающегося органа, которые удобно определять, регистрируя внутриполостной электрический импеданс.
Электромиография
Регистрацию проводят с имплантированных в гладкомышечную стенку органа биполярных электродов. Сигнал имеет две компоненты: низкочастотную, медленные волны (MB), и высокочастотные потенциалы действия (ПД). Гладкомышечные клетки сокращаются только при наличии ПД. Сами же ПД могут возникать только на гребнях MB. В этом смысле можно говорить, что распространение MB является организующим фактором моторики, а интенсивность генерации ПД - силовым.
Частоты MB относительно стабильны, они распространяются вдоль кишки в дистальном направлении. В литературе часто обсуждается вопрос о пейсмекерных зонах кишки. По нашему мнению, перенос этого понятия из кардиологии не вполне правомерен. Действительно, опыты с перерезкой кишки [1], аутотрансплантация ее участков и организация антиперистальтических сегментов [17] показывают, что любой участок кишки может стать источником распространения MB с определенной частотой.
На основании этих данных была сформулирована математическая модель в виде цепочки связанных автогенераторов с плавным градиентом собственных частот, понижающихся от двенадцатиперстной кишки (~0,3Гц) к тощей (~0,1Гц) [2]. Основным результатом моделирования явилось то, что такая цепочка разбивается на синхронно, т.е. на одной частоте, колеблющиеся кластеры. Количество кластеров определяется коэффициентами связи между смежными участками кишки. MB всегда распространяются в направлении градиента собственных частот. Таким образом, многие характеристики MB могут быть объяснены только свойствами гладких мышц кишечной стенки. Показана возможность параметрической регуляции моторики, например изменение количества синхронных кластеров, чередование режимов активности.
Форма MB относительно стабильна в процессе регистрации и не меняется даже при наличии воздействий на организм. Значительно более информативным параметром является величина сдвига фаз между MB на смежных участках кишки. Именно она позволяет выявлять изменение режимов распространения MB.
В отличие от MB интенсивность генерации ПД участками ЖКТ изменяется в различные фазы пищеварительной деятельности, а также в результате воздействий, поэтому именно на ее регистрации сосредоточено внимание в большинстве известных электрофизиологических исследований. Заметим, что форма ПД, регистрируемых с внеклеточных электродов, определяется размерами и ориентацией электродов, а также параметрами распространения ПД в окружающей ткани, поэтому для получения количественной оценки интенсивности ПД следует использовать нелинейные алгоритмы фильтрации сигнала [18].
Периферическая электрогастрография
В периферической электрогастрографии применяют два вида схем наложения электродов: в эпигастральной области [10,13] и на конечностях [7,8]. Регистрация и анализ сигналов основываются на их спектральном составе: полоса частот MB уникальна для организма - от 0,05 Гц (желудок) до 0,3 Гц (двенадцатиперстная кишка). Единственный орган, регулярно работающий на близких частотах, - легкие. Дыхательные компоненты как помехи всегда присутствуют в сигналах ПЭГГ. При использовании второй схемы таких помех меньше.
Уровень регистрируемого сигнала находится в диапазоне от 100 мкв до 1 мВ при хорошем гальваническом контакте между кожей и поверхностью электродов. Гальванический контакт необходим для обеспечения пропускания низких частот сигнала. Он обеспечивается благодаря использованию специальных паст. Нарушение контакта является серьезным источником помех. С этой точки зрения вторая схема фиксации электродов предпочтительнее, особенно для решения задач длительного мониторинга.
Процессы поляризации электродов носят автоколебательный характер с частотами 0,01 - 0,5 Гц. Амплитуда колебаний зависит от материала, из которого изготовлены электроды, а также качества контакта и может достигать десятков милливольт. Количество таких помех минимально при использовании хлорсеребряных электродов.
Значительные трудности, возникающие при регистрации ПЭГГ, связаны с кожно-гальваническими потенциалами. Они также определяются низкочастотными процессами, ниже 0,02 Гц. Их амплитуда тоже может достигать десятков милливольт, поэтому регистрирующие ПЭГГ усилители должны обеспечить их фильтрацию. Именно этот сорт помех является основным препятствием для применения периферической регистрации электрической активности толстой кишки.
Таким образом, ПЭГГ регистрируются на частотах MB, но для оценки моторной функции требуется информация об интенсивности генерации ПД. В нашей лаборатории был выполнен цикл работ для решения этой задачи [3,5]. В опытах на предварительно оперированных собаках (до 16 электродов имплантировали в различные участки ЖКТ) изучали корреляции между синхронно регистрируемыми сигналами со стенок ЖКТ и спектральными компонентами сигнала с конечностей. Установлены надежные корреляции между интенсивностями генерации пачек ПД на гребнях MB и соответствующими по частоте компонентами ПЭГГ. Тот факт, что за спектр ПЭГГ ответственны ПД, установлен в опытах с введением активирующих (прозерин) и ингибирующих (атропин) генерацию ПД веществ. При этом форма и амплитуда MB не изменяются вовсе.
Можно полагать, что получено убедительное физиологическое обоснование того факта, что ПЭГГ отражает в основном интенсивность генерации ПД на гребнях MB. Этот удивительный факт требует также объяснения с точки зрения биофизики. Действительно, высокочастотные ПД (длительность порядка 10 мс) не должны бы вносить вклад в низкочастотные компоненты сигнала в линейной системе распространения электрических полей организма. По нашему мнению, наиболее убедительным является предположение, что продолжительность реполяризации мембран гладкомышечных клеток ЖКТ после ПД велика, порядка длительности периода MB. Тогда роль ПД в формировании ПЭГГ очевидна. Косвенным подтверждением этой гипотезы служит тот факт, что при повторных стимуляциях ПД в течение одного и того же периода MB гладкомышечных клеток органов ЖКТ наблюдаются эффекты суммации ответов [1].
При обработке сигналов ПЭГГ используют методы спектрального анализа - выделение частотных компонент в полосе MB органов ЖКТ и оценку их интенсивности. Заметим, что эта схема была реализована уже в первых гастрополиграфах, созданных М.А. Собакиным [10]. В настоящее время обработку сигналов производят с помощью компьютеров. В конечном итоге ПЭГГ преобразуется в Фурье-спектр мощности сигнала, по которому оценивают представленность частотных компонент участков ЖКТ. В качестве предобработки, выделения сигнала из помех, используют алгоритмы адаптивной фильтрации [14].
Отметим следующее обстоятельство. Как показывают результаты математического моделирования [2], спектр ПЭГГ должен иметь пики на частотах желудка и частотных кластеров кишечника. При недостаточной фильтрации сигнала, когда в нем присутствуют сверхмедленные компоненты, спектр сглаживается и становится монотонно спадающим. Выделить из таких спектров информацию, относящуюся к ЖКТ, практически невозможно.
Таким образом, наличие пиков в спектрограмме является признаком высокого качества регистрации ПЭГГ. В связи с этим можно рекомендовать рассматривать спектры в полной полосе ЖКТ (0,03-0,4 Гц) даже в тех задачах, когда требуется только характеристика моторной активности желудка. Иначе легко принять артефакты и помехи за ПЭГГ, что, по-видимому, было причиной затруднений при использовании в клинических условиях в 70-80-х годах серийного узкополосного гастрографа.
Минимальное время наблюдения для оценки спектральных составляющих ПЭГГ определяют, исходя из следующих соображений. Максимальная длительность периода MB (желудок) равна 20 с. Все методы получения таких оценок, включая фильтрационные, по существу основываются на осреднении данных по периодам наблюдения. Для многочастотного сигнала ПЭГГ попытка выделить и оценить параметры MB за 20 с заведомо обречена на неудачу. Реально нужно осреднять данные не менее чем по 10 периодам, что приводит к оценке минимального времени ПЭГГ в 3 мин. Время оценки не следует выбирать слишком большим, поскольку для моторики характерна высокая вариабельность во времени. Естественным ограничением сверху является 20-минутный интервал как средняя длительность фаз голодной периодики.
Как показало сравнение ПЭГГ и сигналов с имплантированных электродов, наиболее высокая корреляция наблюдается при 3-5-минутных перекрывающихся интервалах получения оценок частотных составляющих и последующего осреднения за 10-12-минутый интервал. Приводимые в следующем разделе данные регистрации голодной периодики получены этим способом.
Клиническая интерпретация ПЭГГ находится на начальных стадиях разработок, здесь больше вопросов, чем готовых решений. Например, у больных после резекции желудка в спектре ПЭГГ могут быть ярко представлены желудочные ритмы. По-видимому, это объясняется тем, что из-за высокой нагрузки на кишечник устанавливается режим, при котором пачки ПД на соседних гребнях MB неодинаковы. В этом случае неизбежен перенос энергии колебаний в низкочастотную часть спектра. В нормальных условиях в некоторых фазах пищеварения наблюдается минутная ритмика моторных функций. Она регистрируется как на электромиограммах, так и при записи кривых давления или импеданса. При наличии минутного ритма также происходит смещение положений и величин пиков на спектрограмме ПЭГГ. Возможность таких явлений следует принимать во внимание при разработке клинических методик.
В настоящее время наиболее перспективными представляются применение ПЭГГ для определения реакции участков ЖКТ на воздействия, а также разработка клинических методик с тест-воздействиями и нормами реакций. Перспективно использование ПЭГГ при проведении мониторинга.
Внутриполостное давление
Измерения внутриполостного давления относятся к наиболее распространенным методам оценки моторной функции ЖКТ как в эксперименте, так и в клинике [9,11,12,16]. Применяют две разновидности метода: баллонографию и метод открытого катетера. Измерения с помощью миниатюрных датчиков давления, вводимых в полости, относятся ко второй группе методов.
Основным недостатком баллонографических исследований является возможность неконтролируемого контакта баллона со стенками органа. При этом измеряемое давление зависит как от внутриполостного давления, так и от напряжения стенки кишечника. В то же время такой контакт может стимулировать механическую активность стенки. Влияние двух механизмов на изменения давления в баллоне приводит к тому, что в баллонографических исследованиях формы кривых более разнообразны. Однако такая вариабельность во многом определяется случайными факторами. В связи с этим измерения открытым катетером более предпочтительны.
При анализе кривых давления выделяют две компоненты: тоническую и ритмическую. Если интерпретация тонической составляющей не вызывает вопросов, то изменения амплитуды колебаний на частоте MB не могут быть оценены однозначно. Например, увеличение этой амплитуды может быть обусловлено как повышением механической активности стенки органа, так и изменением режима активности (переход от маятникообразных сокращений к пропульсивному перемещению содержимого). Форма волн давления (соотношение длительности передних и задних фронтов, наличие плато и т.д.) в значительной степени зависит от положения точки измерения относительно области синхронности MB, т.е. в коротком интервале времени определяется достаточно случайным образом. Только длительные исследования (в течении 1 ч и дольше) позволяют получить адекватную оценку состояния моторики по измерениям давления. В связи с этим современные методики предполагают длительные интервалы наблюдений [11,12,16].
Внутриполостной электрический импеданс
Электрическое сопротивление трубки, заполненной проводящей электрический ток средой, определяется площадью поперечного сечения трубки и удельным сопротивлением электролита. Изменения сопротивлений (импеданса) позволяют оценивать изменения сечения трубки.
Схема измерений проста: воспроизводится классическая схема тетраполярной реографии. На расстоянии 5-10 см друг от друга располагают токозадающие электроды, а между ними - измерительные. Расстояние между измерительными электродами должно быть меньше длины бегущей MB сокращений. В наших исследованиях применяли зонд ПЭГМ-9. Для того чтобы избежать помех и эффектов поляризации электродов, используют переменный ток частотой 30-100 кГц.
Модельные эксперименты с использованием полихлорвиниловой трубки диаметром 1,5 см, заполненной изотоническимим раствором натрия хлорида, показали высокую чувствительность измерений. При пережатии такой трубки на 1 мм штангенциркулем при базе (расстояние между измерительными электродами) 2 см происходит изменение импеданса на 0,1 Ом, надежно регистрируемое импедансографом. Значения импеданса мало зависят от положения зонда относительно стенок трубки.
Возможны два варианта методики измерений in vivo: 1) введение в просвет кишки баллона, заполненного электролитом, внутрь которого помещают зонд [15]; 2) введение зонда с электродами непосредственно в просвет кишки, что и выполнено в наших исследованиях. Первый способ обладает теми же недостатками, что и баллонографическое измерение давления.
Второй способ технически проще. При его использовании легче обеспечивается синхронная регистрация волн давления открытым катетером и волн сокращений импедансографически. Однако этот способ имеет определенные недостатки. Установлено, что кишечный барьер обладает достаточно высокой электрической проводимостью, в связи с чем искажается оценка относительных изменений площади просвета измеряемого участка кишки. Изменения тонической составляющей импеданса могут быть обусловлены также изменениями состава химуса, секрецией и т.д. в различные фазы пищеварительного цикла. В настоящее время анализ тонической составляющей приходится опускать.
Несомненным достоинством метода является возможность определять режим моторики на конкретном участке кишки. Так, зонд ПЭГМ-9 позволяет использовать до 4 пар измерительных электродов. Анализируя сдвиги фаз между сигналами смежных пар, можно установить скорости распространения волн сокращений, что и определяет режим моторной активности.
Результаты измерений
Проиллюстрируем изложенное выше несколькими опытами.
Различные режимы синхронизации МВ-активности в одном из экспериментов представлены на рис.1. Один из электродов имплантирован в верхний участок двенадцатиперстной кишки собаки, другой - в тощую кишку, вблизи связки Трейтца. Расстояние между электродами 50 см. При характерных для этого участка кишечника скоростях распространения MB на этой длине укладывается 8-20 периодов волн, т.е. рассматривается отрезок достаточной протяженности. Длительность регистрации равна 70 мин. Опыт проводился после 18-часовой депривации.
|
|
|
Рисунок 1. Характерные режимы синхронизации МВ, регистрируемые с биполярных электродов, имплантированных в двенадцатиперстную (верхние кривые) и тощую (нижние кривые) кишку. Ось оY - разность потенциало в мВ, ось оХ - время от начала опыта в сек. Объяснение в тексте.
|
На рис. 1а показан режим строгой синхронизации: частоты равны и сдвиг фаз постоянен. Два рассматриваемых участка находятся в пределах одного частотного кластера. В таком режиме синхронизации исследуемый участок находился в течении 60% всего времени опыта.
На рис. 1б показан также режим строгой синхронизации. Однако по сравнению с режимом, представленным на рис. 1а, наблюдаются практически обратные сдвиги фаз. Это состояние синхронизации наблюдалось в течение 20% всего времени опыта. Поскольку расстояние между точками наблюдения составляет десяток длин волн, то нельзя рассматривать изменение сдвигов фаз как изменение направления распространения MB. Скорее его следует интерпретировать как установление новой скорости распространения волны.
Это иллюстрирует рис. 1г, из которого видно, что отмечается переходный процесс установления сдвига фаз, изменяющийся от периода к периоду. Такие переходные явления наблюдались в течение 8% времени. Отсутствие синхронизации отмечалось в течение 12% времени. В этом состоянии участок тощей кишки находился в переходной зоне между кластерами, т.е. синхронизпровался двумя частотами, чем и объясняется усложнение, хаотичность форм периодов MB.
Представленные результаты показывают многообразие режимов синхронизации участков кишечника, а также возможность неверных оценок по форме MB (рис. 1в, 12% времени = ~9 мин) при коротких интервалах наблюдения. Отметим также, что воздействия (например, кормление) значительно изменяют соотношения между распределением по времени режимов синхронизации. Вероятно, скорость распространения MB является одной из информативных характеристик моторной активности.
Синхронные записи моторной активности с использованием трех методов показаны на рис. 2. Эти измерения выполнены для одного и того участка кишки. При записи ПД полоса пропускания усилителя была 5-100 Гц, т.е. МВ-колебания и тренды отфильтровывались. Видно, что относительно высокому уровню генерации ПД в первые 120 с соответствуют низкоамплитудные волны давления и практически отсутствуют изменения площади просвета трубки кишки. Имеются интервалы времени, на которых при резко сниженной электрической активности наблюдаемого участка отмечаются выраженные волны давления и изменений просвета. Очевидно, что эти выраженные волны индуцированы работой участков, смежных с наблюдаемым участком кишки. Наблюдаются практически все возможные сочетания интенсивностей различных записей регистрации моторной активности: ПД - давление-сокращение, что наглядно показывает функционирование кишечника как распределенной перистальтирующей системы.
|
|
|
Рисунок 2. Синхронные записи ПД (а), внутриполостного давления (б) и внутриполостного электрического импеданса (в) при введении солевого раствора. Момент введения раствора отмечен стрелкой
Обратим также внимание на то, что попытка получить мгновенную оценку состояния моторики по одной из кривых может привести к ложным выводам. В частности, из импедансограммы видна быстрая реакция на воздействие, но запись ПД достаточно длительное время остается без изменений. В то же время длительное наблюдение каждой из кривых дает адекватное представление о состоянии моторной функции.
Для иллюстрации возможностей ПЭГГ на рис. 3 показана динамика изменения ее спектральных составляющих во времени, регистрация выполнена после 18-часовой депривации на здоровом испытуемом. Обращает на себя внимание тот факт, что отчетливо виден ритм голодной периодики, равный здесь 70 мин, причем он повторяется с определенным сдвигом фаз для всех отделов ЖКТ. Отделы выделялись из полного сигнала по характерным для них частотам. Конечно, голодная периодика регистрируется и остальными методами, например путем измерения давления [4]. Очевидным преимуществом ПЭГГ служит нелокальность наблюдения: видно, что пик активности распространяется в дистальном направлении и на длине кишки существует только один пик. После приема пищи стройность картины нарушается: вдоль кишки отмечается несколько пиков активности, продвижение которых довольно-таки хаотично. Нетрудно видеть совпадение полученных данных с результатами исследований мигрирующего электрического комплекса [12], проводимых в экспериментах с последовательностями имплантируемых электродов. Представленные данные получены неинвазивным методом, применимым в клинических условиях.
|
|
|
Рисунок 3. Динамика изменений составляющих спектра ПЭГГ, соответсвующих различным отделам ЖКТ. 1 - подвздошная кишка; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - тощая кишка; 4 - желудок.
Заключение
Рассмотренные возможности оценки моторной функции отработаны в условиях эксперимента. Значительно меньшие успехи достигаются в клинических условиях. Действительно, адекватные оценки состояния моторики возможны только при длительных интервалах исследований. Такой мониторинг при ручной обработке сигналов не мог найти широкого применения. Современное развитие автоматизированных систем обработки сигналов позволяет видеть хорошие перспективы применения таких измерений в клиниках.
Литература
1. Богач П.Г., Решодько Л.Г. Алгоритмические и автоматные модели деятельности гладких мышц. - Киев: Наукова думка, 1979.
2. Васильев В.А., Романовский Ю.М. Автоволновые процессы. - М: Наука, 1987.
3. Дрендель С.Д. Анализ моторной деятельности желудочно-кишечного тракта и его биоэлектрической активности на основе математических моделей: Автореф. дис. ...канд.ф.-м.наук. М., 1988.
4. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. - М.:Медицина, 1987.
5. Нотова О.Л. Оценка моторной деятельности желудка по данным периферической полиэлектрографии: Автореф. дис. ...канд.мед.наук. - М., 1987.
6. Парфенов А.И. Проблемы энтервлогии // Вестн. РАМН. -1994. - № 5. - С.29-31.
7. Ребров В.Г. Практические возможности электро-гастрографии при различных способах ее отведения // Современные вопросы электрогастрографии, 1975. - С. 173-176.
8. Ребров В.Т., Куланина Г. И. Спектральный анализ потенциалов желудка и кишечника с поверхности тела // Сов.мед. - 1991. - №2. - С.21-23.
9. Решетилов Ю.И. Изменения внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке при различных типах моторики // Тер. арх. - 1990 - №2. - С. 46-48.
10. Собакин М.А Физические поля желудка. - Новосибирск: Наука, 1978.
11. Чурин Б.В. Мониторный контроль внутриполостного давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта // Физиология человека. - Т. 18, №4. - С. 170-173.
12. An illustrated guid to gastrointestinal motility / Ed. D.Kumar, S.Gustavsson. London, 1988.
13. Chen J.D., McCallum R.W. Clinical Application of Electrogastrography // Amer. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol.88, №9. - P. 1324-1336.
14. U.Chen J.D., Stewart W.R., McCallum R.W. Spectral analysis of episodic rhythmic variations in the cataneous electrogastrogram // IEEE Trans. Biomed. Eng. - 1993. -Vol.40920. - P. 128-135.
15. Gregersen H., Andersen M.B. Impedance measuring system for quantification of cros-sectional area in gastrointestinal tract // Med.Biol.Eng.Comp. - 1991. - Vol.29. - P. 108-110.
16. Larsen S, Osnes M. The Unstimulated Duodenal Pressure Activity in Healthy Humans // Scand. J. Gastroenterol. —1987. - Vol.22, №131. - P. 1-36.
17. Pertsemlidis D., Kark A.E. Antiperistaltic segments for the treatment of short bowel syndrome // Amer. J. Gastroenterol. - 1974. - Vol.62. - P.526-530.
18. Vasiljev V.A, Drendel S.D., Notova O.L, Self-organization in Mechanical function of Gastrointestinal Tract // J. Nonlinear Biol. - 1990. - Vol.1. -P.38-47.
Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта.
В.А Васильев, Т.С. Попова, Н.С. Тропская.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995, № 4, с. 48-54.
|
Назад в раздел
|
