Современная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
А.А. Самсонов, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ (Москва), доктор медицинских наук
В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), потеснив язвенную болезнь в общей структуре кислотозависимых заболеваний. Согласно Всеобщему Монреальскому консенсусу 2005 г. проявления ГЭРБ классифицируются на пищеводные синдромы (с повреждением или без повреждения пищевода) и внепищеводные синдромы с установленной или предположительной связью с гастроэзофагеальным рефлюксом. Клинико-эндоскопически различают неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) и эндоскопически позитивную форму заболевания. Неэрозивная рефлюксная болезнь относится к типичным рефлюксным синдромам без видимых повреждений пищевода.
Многофакторное кислотозависимое заболевание
Распространенность ГЭРБ сохраняется стабильно высокой на протяжении последних десятилетий с максимумом в США и странах Западной Европы (около 20% населения) и минимумом в Китае (2,5%) и Корее (3,5%). При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают 4—10% лиц, еженедельно — 20—30%, и ежемесячно — около 50% опрошенных. Одно из последних популяционных эпидемиологических исследований в России, результаты которого были опубликованы в 2007 году, показало, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) среди взрослого населения страны составляет 13,3% .
Начало формы
С патофизиологической точки зрения ГЭРБ представляет собой многофакторное кислотозависимое заболевание с первичным нарушением двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Большое значение в формировании ГЭРБ играет нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может происходить по нескольким причинам: при полной или частичной его деструктуризации, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы; за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС); в результате увеличения числа эпизодов спонтанного (преходящего) расслабления НПС.
Преходящее (транзиторное) расслабление нижнего пищеводного сфинктера служит ведущим механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как у здоровых людей (физиологическая отрыжка воздухом при торопливой еде или переедании), так и у пациентов с ГЭРБ. У последних имеет место гипотония или даже атония НПС. Причинами снижения тонуса НПС могут быть: поражение блуждающего нерва (ваготомия, вагусная нейропатия при сахарном диабете); потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола, энергетические напитки), а также лекарственных средств.
В настоящее время все большее количество исследователей склоняются к тому, что важным кофактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной активности желудка — желудочные дисритмии. Особое внимание уделяется таким нарушениям моторики желудка и 12-перстной кишки, как замедленная эвакуация желудочного содержимого из проксимального отдела желудка, нарушения антродуоденальной координации и дуоденогастральный рефлюкс. Примечательно, что для антродуоденальной дискоординации характерными симптомами являются изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи, т.е. характерные симптомы ГЭРБ. По результатам исследований, изучавших моторную функцию верхних отделов ЖКТ с помощью сцинтиграфии желудка, было установлено, что замедленное опорожнение желудка у пациентов с ГЭРБ имеет место в 26—30% случаев.
Наиболее характерный симптом — изжога
Клинические проявления ГЭРБ отличаются широким спектром симптомов и характеризуются значительной вариабельностью частоты, интенсивности и продолжительности их возникновения. Наиболее характерным, часто моносимптомом ГЭРБ является изжога. Она воспринимается большинством пациентов как мучительное чувство жжения различной интенсивности и продолжительности за грудиной, в области глотки, шеи, реже в эпигастрии. В соответствии с существующим положением (Генвальская конференция, 1998), если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75% индивидуумов ее причина — ГЭРБ. О наличии ГЭРБ можно думать, если изжога возникает 2 или более дней в неделю. По частоте регистрации в общей структуре клинических проявлений ГЭРБ симптом изжоги занимает превалирующее положение, встречаясь в 81% случаев. Считается, что главным в механизме возникновения данного симптома при ГЭРБ является длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода соляной кислоты и пепсина при нарушении запирательной функции кардии и возникновении желудочно-пищеводного рефлюкса. При этом решающим фактором развития повреждений слизистой пищевода является частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов (процент времени с рН<4). Кроме того, симптом изжоги может быть вызван компонентами желчи в желудочном содержимом при наличии дуоденогастрального рефлюкса, который часто сопровождает патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, дуоденостаз. В этом случае одновременно с изжогой больные часто предъявляют жалобы на чувство горечи во рту, особенно по утрам.
Главными осложнениями ГЭРБ являются стриктуры и язвенные поражения пищевода, кровотечения из эрозий и язв и формирование пищевода Барретта (развитие в пищеводе цилиндроклеточной метаплазии).
Основные цели в лечении ГЭРБ
Первым скрининговым этапом диагностики всех клинико-эндоскопических форм ГЭРБ является опрос и анализ врачом жалоб пациента и анамнеза заболевания. При оценке симптомов необходимо учитывать тяжесть, частоту, продолжительность и время их возникновения. К основным методам подтверждения диагноза ГЭРБ относятся рентгенологическое исследование пищевода, эзофагоскопия, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, манометрическое исследование пищевода, импедансометрия и билиметрия пищевода.
Основными целями в лечении ГЭРБ являются: быстрое и полное купирование клинической симптоматики заболевания; заживление эрозий и язв слизистой оболочки пищевода; профилактика рецидивов; предотвращение или устранение осложнений; повышение качества жизни пациентов.
Указанные задачи достигаются с помощью изменения образа жизни, режима и характера питания, рациональной лекарственной терапии и в ряде случаев антирефлюксного хирургического лечения. Изменение образа жизни (lifestyle modification) полностью сохраняет свою значимость в лечении больных ГЭРБ и нередко позволяет устранить значимые факторы риска заболевания. Традиционно рекомендуется ряд мер, направленных на устранение агентов, неблагоприятно влияющих на моторику пищевода или повышающих внутрибрюшное давление: отказ от курения; снижение массы тела при наличии избыточного веса; сон с приподнятым с помощью подставок на 15—20 см головным концом кровати; отказ от ношения тесной одежды, чрезмерной нагрузки на мышцы брюшного пресса; ограничение приема лекарственных препаратов, снижающих тонус НПС; устранение явлений хронического запора.
Какая-либо специальная диета для пациентов с ГЭРБ отсутствует, хотя и имеется ряд важных ограничений в режиме и характере питания. Больные ГЭРБ до эпителизации дефектов слизистой оболочки должны придерживаться стола № 1. Вместе с тем, несмотря на важность выполнения перечисленных лечебно-профилактических мероприятий, в подавляющем большинстве случаев пациенты с ГЭРБ нуждаются в медикаментозной терапии.
Фактор кислотной агрессии
В настоящее время в арсенале врача имеется целый ряд современных средств патогенетической терапии ГЭРБ, позволяющих в большинстве случаев эффективно устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода. Одновременно назначение медикаментозной терапии составляет и основу профилактики осложнений, предотвращения прогрессирования и рецидивов заболевания, а также приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов.
Краеугольным камнем современного лечения ГЭРБ являются препараты, наиболее эффективно устраняющие фактор кислотной агрессии — ингибиторы протонной помпы (ИПП). ИПП — последнее поколение антисекреторных средств, действуют непосредственно на протонную помпу париетальной клетки, ингибируя ее активность по перекачке водородных ионов в просвет желудочных желез. На сегодняшний день существует несколько поколений препаратов этой группы. При сравнении эффективности антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ИПП в лечении кислотозависимых заболеваний ЖКТ было выявлено преимущество ИПП в скорости купирования клинических проявлений, явлений воспаления, заживления дефектов слизистой оболочки.
Результаты метаанализов работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, показали, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения составляет при применении ИПП более 80%. Эти данные полностью соответствуют так называемому правилу Белла, в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80—90% случаев при условии поддержания уровня внутрипищеводного рН выше 4 не менее 16—22 часов в течение суток, что достигается только при использовании ИПП.
Таким образом, в настоящее время ИПП признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ, которые должны назначаться практически во всех случаях. Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ в соответствии с рекомендациями РГГА и зарубежных консенсусов должны всегда включать ИПП, при этом их комбинация с прокинетиками последнего поколения (итоприда гидрохлорид) и препаратами адъювантной терапии (антациды) является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами. ИПП должны применяться (основной курс лечения) в стандартной дозе один раз в сутки не менее 8 недель. При лечении НЭРБ возможно уменьшение дозы ИПП. В случае недостаточной эффективности терапии, особенно при наличии эзофагита степеней С или D, можно назначить ИПП в стандартной дозе два раза в сутки. Если больной отвечает на терапию, то рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов с переводом на поддерживающую терапию. При возникновении рецидива заболевания продолжается поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе. Курс поддерживающего лечения ГЭРБ составляет, в соответствии с рекомендациями РГГА, 16—24 недели. В некоторых случаях поддерживающее лечение проводят до 52 недель и более, вплоть до постоянного лечения.
Существует четкая программа
При негативном ответе на 8-недельный курс антисекреторной терапии следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН-импедансометрия, рН-билиметрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой.
Применение прокинетиков при ГЭРБ продиктовано главным механизмом патогенеза заболевания и позволяет устранить регургитацию содержимого желудка в пищевод, снижая процент рецидивов заболевания. Опыт использования итоприда гидрохлорида в составе комбинированной терапии с ИПП у больных ГЭРБ обнаружил, что данный прокинетик достоверно усиливает сократительную активность НПС, что подтверждается увеличением давления в его области желудочно-пищеводного перехода, а также усиливает моторную активность желудка, ускоряет желудочную эвакуацию и нормализует нарушенную гастродуоденальную координацию. При оценке результатов 24-часовой рН-метрии на фоне терапии итопридом выявлено снижение количества кислых гастроэзофагеальных рефлюксов, а также уменьшение общего времени с рН в пищеводе менее 4. Анализ данных электрогастроэнтерографии показал наличие нормализации функциональной активности ЖКТ, улучшение амплитудных и частотных характеристик различных отделов пищеварительного тракта, в том числе и желудка.
В качестве адъювантной терапии в состав комплексной терапии ГЭРБ, согласно последним европейским алгоритмам, включаются также и антацидные средства.
Таким образом, сегодня в терапии ГЭРБ существует достаточно четкая программа действий по медикаментозному лечению больных ГЭРБ, где базисным звеном является эффективная кислотная супрессия с помощью ингибиторов протонной помпы, а необходимым дополнением, повышающим эффективность терапии, являются современные прокинетики и антацидные средства.
|
