Выскребенцева С.А., Алфёров В.В., Ковалева Н.А., Пасечников В.Д. Нарушения моторики желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. 2005. Том 5. № 6. С. 35–39.

Нарушения моторики желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

С.А. Выскребенцева, В.В. Алфёров, Н.А. Ковалева, В.Д. Пасечников

(Ставропольская государственная медицинская академия)

В статье представлены результаты исследования моторных нарушений желудка с помощью электрогастрографии (ЭГГ) и их коррекции у 103 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. У 85,4% больных регистрировались желудочные дисритмии (у 79,6% брадигастрия, у 5,8% тахигастрия), нормогастрия была выявлена всего у 14,5% больных. У пациентов с измененной ЭГГ зарегистрировано достоверное преобладание количества рефлюксных эпизодов в течение суток, повышение индекса повреждения. После 4-х недельного курса лечения прокинетиками и ингибиторами протонной помпы отмечена положительная динамика в показателях, регистрируемых при внутрипищеводной рН-метрии и ЭГГ.

Ключевые слова: электрогастрография, ГЭРБ, рН-метрия.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – многофакторное заболевание. Выделяют следующие причины его развития [1, 2]: снижение функции антирефлюксного барьера (падение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления); снижение клиренса пищевода; агрессивные свойства рефлюксата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты); снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения). Кроме того, ряд исследователей рассматривают расстройство эвакуаторной функции желудка как один из факторов патогенеза ГЭРБ [8, 16], другие авторы не выявили моторных нарушений при данной патологии [12].

Нормальная миоэлектрическая активность желудка состоит из медленных волн и спайкпотенциалов [15]. Медленные волны возникают на большой кривизне в месте перехода дна в проксимальный отдел тела желудка, в так называемых клетках Cajal [14] и выполняют следующие функции: регулируют число сокращений в желудке за минуту, управляют скоростью распространения перистальтических сокращений, вызывают начало сокращения циркулярной мышцы. В норме частота медленных волн желудка составляет 2,4–3,6 цикла/ мин, и любая электрическая активность вне этого диапазона определяется как дисритмия.

Желудочные дисритмии характеризуются волнами высокой (тахигастрия) и низкой (брадигастрия) частоты. Используя электрогастрографию (ЭГГ) с регистрацией потенциалов с серозной оболочки желудка и внутрижелудочную манометрию, исследователи выявили, что тахигастрия коррелирует с отсутствием антральных сокращений, а брадигастрия, напротив, может быть связана как с сильными антральными сокращениями, так и с их отсутствием [4, 5].

С помощью ЭГГ регистрируются частота и амплитуда медленных волн, а также выявляются желудочные дисритмии. В последнее время в клинической практике используется поверхностная ЭГГ – неинвазивный метод, позволяющий регистрировать миоэлектрическую активность желудка с электродов, расположенных на коже эпигаст-ральной области, не вмешиваясь в функцию органа. Достоверность данного метода была подтверждена при одновременной регистрации миоэлектрической активности с поверхности кожи и серозной оболочки желудка [6]. F. Pezzolla и соавт. [13] доказали, что нормальный ритм медленных волн, зарегистрированный с накожных электродов, полностью исчезал после гастрэктомии.

Желудочные дисритмии широко описаны при функциональной диспепсии, тошноте у беременных, диабетическом гастропарезе [9, 10, 18]. При ГЭРБ нарушения моторной функции желудка изучены недостаточно полно и остаются предметом дискуссии до настоящего времени.

В связи с этим мы поставили задачу исследовать моторные нарушения желудка с помощью ЭГГ и возможность их коррекции у больных ГЭРБ.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 102 пациента с ГЭРБ, средний возраст которых составил 42,8±1,3 года. Среди обследованных было 48 мужчин и 54 женщины. Диагноз заболевания устанавливали на основании комплексной оценки характерных жалоб, анамнеза, клиниколабораторных данных и результатов инструментальных исследований – эзофагогастродуоденоскопии, рентгеноскопии, внутрипищеводной манометрии, рН-метрии. Для изучения моторной функции желудка использовался метод пролонгированной ЭГГ. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев (средний возраст 26,7±2,8 года), не имевших в анамнезе заболеваний и хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. Суточный мониторинг рН и ЭГГ проводили при помощи аппарата MicroDigitrapper 4Mb; Synectics Medical Inc. (Швеция). За 7 дней до исследования отменяли все лекарственные препараты, влияющие на моторную и секреторную функции желудка. Во время исследования рекомендовалось ограничить двигательный режим, запрещался прием кислой пищи, алкоголя. Зонд для рН-метрии перед каждым исследованием калибровали при значениях рН 7 и рН 1, после чего вводили в пищевод трансназально и помещали на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера, локализация которого определялась при манометрии. Электроды фиксировали на коже передней брюшной стенки в проекции желудка согласно рекомендациям, указанным в практическом руководстве [17]. Запись ЭГГ и рН проводили в течение суток, полученные результаты передавали в базу данных компьютера, где осуществлялся их детальный анализ.

Проведение 24-часового рН-мониторинга пищевода позволило достоверно дифференцировать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Для подтверждения патологического ГЭР использовались следующие параметры: общее количество рефлюксных эпизодов, процент времени рН<4,0, индекс повреждения (DeMeester). Электрогастрограмма визуализировалась, исключались участки, содержащие артефакты, затем она анализировалась с помощью программы ElectroGastroGram Version 6.3; Gastrosoft Inc., Synectics Medical. Нормальной электрическая активность считалась, если доминирующая частота (DF) была 2,4–3,6 цикла/мин и составляла ≥70% регистрации, брадигастрия – при показателях от 0 до 2,4 цикла/мин, тахигастрия – от 3,7 до 10 циклов/мин. Стабильность DF выражалась как коэффициент неустойчивости доминирующей частоты (DFIC, %).

Контрольное исследование проводилось через 4 нед после окончания терапии омепразолом (20 мг 2 раза в сутки) и мотилиумом (10 мг 4 раза в сутки).

Для установления закономерностей в результатах исследований использовалась статистическая обработка полученных данных (критерий Стьюдента). Уровень р<0,05 принимался как статистически значимый.

Результаты исследования

У здоровых добровольцев по данным ЭГГ регистрировалась нормальная миоэлектрическая активность желудка (рис. 1.). Так, в препрандиальном периоде нормоволны составили 71,0±5,8%, а коэффициент неустойчивости доминирующей частоты – 34,5±5,7%. В постпрандиальном периоде отмечалось увеличение числа нормоволн до 84,0±3,1% и достоверное снижение DFIC до 20,5±3,0% (р<0,05) – табл. 1.

Рис. 1. ЭГГ здорового добровольца. В препрандиальном и постпрандиальном периодах зарегистрирована нормогастрия с доминирующей частотой 3,05 цикла/мин

Таблица 1. Средние показатели миоэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ и здоровых добровольцев, %

* p<0,001 по сравнению с показателями контрольной группы.  

 ** p<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.

У 85,4% больных ГЭРБ регистрировались желудочные дисритмии, причем брадигастрия отмечалась у 79,6%, тахигастрия – у 5,8%, а нормогастрия – всего у 14,5% (рис. 2.). Как показано в табл. 1, у больных ГЭРБ в препрандиальном периоде наблюдались достоверное увеличение процента брадиволн (р<0,001) и снижение процента нормоволн (р<0,001) по сравнению с группой контроля. Коэффициент неустойчивости доминирующей частоты оказался выше, чем у здоровых добровольцев. В постпрандиальном периоде наряду с достоверным увеличением процента брадиволн (р<0,001) регистрировался и достоверно более высокий процент тахиволн (р<0,05) по сравнению с группой контроля. Соответственно нормальных медленных волн было значительно меньше, чем в контроле. DFIC сохранялся высоким (р<0,001).

Анализ показателей рН-метрии (табл. 2) показал, что у больных ГЭРБ с измененной ЭГГ достоверно преобладает количество эпизодов кислотного рефлюкса, увеличены процент времени с рН<4,0 и индекс DeMeester. После завершения 4-недельного курса лечения омепразолом в комбинации с мотилиумом у пациентов наблюдалась положительная динамика основных параметров ЭГГ. Как видно из данных табл. 3, после проведенного курса терапии у больных ГЭРБ в препрандиальном периоде достоверно снизился процент брадиволн и повысился процент нормальных медленных волн (р<0,001) по сравнению с показателями до лечения. Кроме того, отмечалось достоверное снижение процента DFIC (р<0,001).

В постпрандиальном периоде на фоне повышения процента нормоволн (р<0,001) достоверно снизился процент брадиволн (р<0,001) и тахиволн (р<0,05), хотя по сравнению со здоровыми добровольцами процент брадиволн сохранялся достоверно высоким. Что касается показателя DFIC, наблюдалось его значительное снижение по сравнению с величиной до лечения (р<0,001), но в сравнении с контролем он был достоверно выше (р<0,05).

При оценке влияния омепразола и мотилиума на показатели 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у больных ГЭРБ нами отмечено достоверное уменьшение числа рефлюксных эпизодов, процента времени с рН<4,0 и индекса DeMeester (р<0,01) по сравнению с соответствующими показателями до лечения.

Рис. 2. ЭГГ больного ГЭРБ. В препрандиальном и постпрандиальном периодах зарегистрирована брадигастрия с доминирующей частотой 0,23 цикла/мин

Обсуждение результатов исследования

Проведенное исследование позволило выявить у больных ГЭРБ достаточно широкую распространенность желудочных дисритмий (85,4% случаев). В-подавляющем количестве обнаруживалась брадигастрия (82 больных, 79,6%). Это соответствует данным о распространенности нарушений моторики желудка у пациентов с ГЭРБ, полученным другими авторами, показавшими высокую частоту этих аномалий по сравнению с результатами у здоровых добровольцев [3, 7]. После детального анализа ЭГГ нами установлено, что пейсмекерная активность желудка в данной группе пациентов характеризовалась преобладанием брадиволн с низкой доминирующей частотой и высоким коэффициентом неустойчивости доминирующей частоты, чем обусловливается нарушение сократительной и, вероятно, эвакуаторной функций желудка.

Таблица 2. Показатели внутрипищеводной рН-метрии у больных ГЭРБ с нормальной и измененной ЭГГ

Таблица 3. Динамика показателей миоэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ на фоне лечения омепразолом в комбинации с мотилиумом, %

* p<0,001 по сравнению с показателями до лечения. ** p<0,05 по сравнению с показателями до лечения.

** р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.

Немаловажные данные получены при рН-метрии. Так, у пациентов с измененной ЭГГ зарегистрированы достоверное преобладание количества рефлюксных эпизодов в течение суток, повышение индекса повреждения, что позволяет считать желудочные дисритмии дополнительным патогенетическим фактором развития ГЭРБ, приводящим к увеличению количества рефлюксных эпизодов, чем усиливается повреждающее действие рефлюксата на слизистую оболочку пищевода. Это предположение подтверждается данными и других исследователей [11].

В ходе 4-недельного курса лечения прокинетиками и ингибиторами протонной помпы (ИПП) наблюдалась положительная динамика в показателях, регистрируемых при внутрипищеводной рН-метрии и ЭГГ. На фоне терапии мотилиумом в дозе 40 мг/сут в течение 4 нед отмечались нормализация и стабилизация ритма медленных волн желудка, что проявлялось достоверным повышением процента нормоволн и снижением процента DFIC на ЭГГ. У всех пациентов, получавших комбинированную терапию, статистически значимо снижались количество эпизодов кислотного рефлюкса, процент времени с рН<4,0 и индекс DeMeester.

Заключение

Наше исследование указывает на ранее мало известные факты высокой распространенности нарушений моторной функции желудка у больных ГЭРБ. Желудочные дисритмии могут быть важным фактором патогенеза данной патологии. Назначение прокинетиков в комбинации с ИПП способствует восстановлению нормальной миоэлектрической активности желудка и нормализации показателей рН-метрии.

Список литературы

1. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1996. – Т. 6, № 2. – С. 6–11.

2. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия, профилактика // Фарматека. – 2003. – № 7. – С.-1–9.

3. Кубышкин В.А., Кореняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, консервативное и оперативное лечение. – М., 1999. – С. 45–63.

4. Abell T.L., Malagelada J.R. Glucagonevoked gastric dysrhythmias in humans shown by an improved electrogastrographic technique // Gastroenterology. – 1985. – Vol. 88. – Р. 1932–1940.

5. Chen J., Richards R.D., McCallum R.W. The cutaneous electrogastrogram reveals important information about gastric motility // Gastroenterology. – 1990. – Vol.-99. – P. 1208.

6. Chen J.D.Z., Schirmer B.D., McCallum R.W. Serosal and cutaneous recordings of gastric myoelectrical activity in patients with gastroparesis // Amer. J. Physiol. (Gastrointest. Liver Physiol.). – Vol. 29. – 1994. – Vol. 266. – P.-90–98.

7. Cucchiara S., Salvia G., Borrelli O. et al. Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease // Amer. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92, N 7. – P. 1077–1078.

8. Fisher R.S., Ogorek C.P. Management of gastroesophageal reflux disease. Part one: pathogenesis, symptoms and diagnosis // Pract. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 18, N 9. – P. 21–26.

9. Koch K.L., Stern R.M., Stewart W.R. et al. Gastric emptying and gastric myoelectrical activity in patients with symptomatic diabetic gastroparesis: effect of long-term domperidone treatment // Amer. J. Gastroenterol. – 1989. – Vol.-84. – P. 1069–1075.

10. Koch K.L., Sung-Pyo Hong, Lih-ua Xu. Reproducibility of gastric myoelectrical activity and the water load test in patients with dysmotil-ity-like dyspepsia symptoms and in control subjects // J. Clin. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 31, N 2. – P. 125–129.

11. Leahy A., Besherdas K., Clayman C. et al. Gastric dysrhythmias occur in gastroesophageal reflux disease complicated by food regurgitation but not in uncomplicated reflux // Gut. – 2001. – Vol. 48. – P.-212–215.

12. McCallum R.W. Gastric emptying in gastroesophageal reflux and the therapeutic role of prokinetic agents // Gastroenterol. Clin. North Amer. – 1990. – Vol. 19. – Р. 551–564.

13. Pezzolla F., Riezzo G., Maselli M.A., Giorgio I. Electrical activity recorded from abdominal surface after gastrectomy or colectomy in humans // Gastroentero-logy. – 1989. – Vol. 97. – P.-313–320.

14. Sanders K.M. A case for interstitial cells of Cajal as pacemakers and mediators of neural transmission in the gastrointestinal tract // Gastroenterology. – 1996. – Vol.-111. – P. 492–515.

15. Sarna S.K. Myoelectrical and contractile activities of the gastrointestinal tract / Ed. M.M.-Schuster, M.D. Crowell et al. // Schuster atlas of gastrointestinal motility in health and disease. – London: Hamilton, 2002.

16. Scarpignato C. Gastric emptying in gastroesophageal reflux disease and other functional esophageal disorders // Front. Gastrointest. Res. – 1994. – Vol. 22. – P.-223– 259.

17. Stendal С. Electrogastrography / Ed. С. Stendal // Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Medtronic Gastrointestinal. – 1997. – P. 202–207.

18. Walsh J.W., Hasler W.L., Nugent C.E. Progesterone and estrogen are potential mediators of gastric slow wave dysrhythmias in nausea of pregnancy // Amer. J. Physiol. – 1996. – Vol. 270. – P.-506–514.

Gastric motility disorders in gastroesophageal reflux disease

S.A. Vyskrebentseva, V.V. Alfyorov, N.A. Kovaleva, V.D.Pasechnikov

Article presents the results of gastric motor activity investigation by electro-gastrography method (EGG) and treatment of these disorders in 103 patients with gatroesophageal reflux disease (GERD). In 85,4% of patients with GERD gastric dysrhythmias were diagnosed (at 79,6% - bradygastria, at 5,8 % - tachygastria), normogastria was revealed only in 14,5% of cases. In patients with abnormal EGG significant predominance of reflux episodes number per day and damage score was found. After 4-week course of treatment by prokinetics and proton pump inhibitors improvement in parameters registered by intraesophageal pH-metry and EGG was marked.

Key words: electrogastrography, GERD, pH-metry.