Астафьев А.В. Инструментальная верификация эффективности остеопатического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Мануальная терапия. 2011. № 2 (42).

Инструментальная верификация эффективности остеопатического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.В. Астафьев

Ленинградское государственное учреждение здравоохранения детская клиническая больница, отделение детской хирургии, Санкт-Петербург, Россия

Городская поликлиника № 8, соматическое отделение со стационаром дневного пребывания, Санкт-Петербург, Россия

РЕЗЮМЕ

Представлены положительные результаты остеопатического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни без фармакологической поддержки; эффективность остеопатического лечения можно оценивать стандартным набором инструментальных методов.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, остеопатическое лечение, остеопатия, остеопатическая манипуляционная терапия, ОМТ.

INSTRUMENTAL VERIFICATION OF THE EFFICACY OF OSTEOPATHIC TREATMENT FOR GERD

A.V. Astafyev

Leningrad state institution of public health, Children’s clinical hospital, Child surgery department, Saint-Petersburg, Russia

City out-patient clinic No.8, Somatic department with day in-patient unit, Saint-Petersburg, Russia

SUMMARY

We have studied the efficacy of osteopathic treatment for GERD. Osteopathic treatment has reliably demonstrated to be an effective treatment for GERD, could be processed without any pharmaceutical support. Osteopathic treatment demonstrates a marked visceral influence. Osteopathic treatment efficacy could be evaluated through a standard instrumental investigation.

Key words: gastroesophageal reflux disease, osteopathy, osteopathic manipulations, OMT.

ВВЕДЕНИЕ

За более чем столетний период своего официального существования остеопатическая наука накопила немалый багаж доказательств своей эффективности [9, 10]. В меньшей мере эффективность остеопатической терапии доказана при висцеральных поражениях. Работа Жан-Пьера Баралля [1] – пожалуй, единственная, и то детская патология практически не затронута в этой монографии. В российской литературе имеются отдельные работы по остеопатическому лечению болезней мочевыделительной системы у детей, которые убедительно доказывают состоятельность остеопатического лечения [2]. По желудочно-кишечному тракту доказательной работы нам не встретилось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подтверждение эффективности остеопатического лечения ГЭРБ без фармакологической поддержки у детей стандартным набором инструментальных исследований.

МАТЕРАЛЫ И МЕТОДЫ

За период 2006–2010 нами проведено 79 пациентов, которые составляют весь состав пациентов, поступивших для стационарного лечения в отделение детской хирургии ЛОГУЗ ДКБ и стационар дневного пребывания соматического отделения поликлиники № 8, которым диагностирован ГЭР 3–4 ст. по данным рентгеноскопического исследования.

Всем пациентам проводились повторные курсы фармакологической терапии по 8 недель с 8-недельным перерывом. Через 6 месяцев проводилось этапное контрольное обследование для оценки эффективности проведенной терапии и последующего определения показаний для хирургической коррекции.

Контрольное обследование продемонстрировало, что 33 (42%) пациента имели достаточный эффект терапии, т.е. уменьшение степени ГЭР до 1–2 ст. (Анализ материала за десятилетний период продемонстрировал, что ни один пациент с ГЭР 0–2 ст. не потребовал оперативного лечения, а демонстрировал улучшение состояния на консервативной терапии. Поэтому уменьшение степени ГЭР с 3–4 ст. до 0–2 ст. мы считали достаточным эффектом консервативной терапии.) У 46 пациентов на контрольном обследовании выявлено персистирование ГЭР 3–4 ст. Опираясь на существующие показания для оперативного лечения [3, 8], эти пациенты сформировали показания для оперативной коррекции. Им предложено проведение курса остеопатического лечения с последующим обследованием и повторным установлением показаний для оперативного лечения.

34 пациента согласились на проведение остеопатического лечения (основная группа), 12 либо отказались от предложенной терапии, либо не имели возможности для организации терапии и были оперированы. Сравнение группы остеопатического лечения (34 пациента) проводилось с результатами фармакологической терапии 79 пациентов (группа сравнения), на основании идентичной схемы обследования, с применением стандартных методик, используемых при оценке состояния пациента с ГЭРБ.

Остеопатическое лечение проводилось на протяжении 6 месяцев. В среднем пациенты получили 8–10 сеансов остеопатической терапии. В начале лечения сеансы проводились один раз в 2 недели, на протяжении двух месяцев, с последующим увеличением интервалов до 3–4 недель. В остеопатическом лечении использовались техники краниосакральной терапии, миофасциального релизинга и лимфатического дренажа.

Для оценки применяемого лечения мы выбрали набор исследований, верифицирующий изменение состояния пациентов с ГЭРБ в стандартной клинической практике и дополнительное исследование вне пищеварительной сферы для оценки общих и местных изменений при лечении. Так, в группе остеопатического лечения пациентам проведена доплерография сосудов шеи и головы и ЭЭГ до лечения и после. Выявленные статистические различия отражают наличие положительной динамики лечения с применением ОМТ, которое распространяется и на отдаленные системы или, правильнее сказать, отражают системный характер воздействия остеопатического лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Практически все пациенты основной группы имели те или иные нарушения доплерографических показателей шейного или церебрального кровотока.

Полученные данные свидетельствуют о наличии влиянии ОМТ на экстракраниальное и интра-краниальное кровообращение в сосудах шеи и головы, выражающееся в нормализации показателей гемодинамики. Следует отметить, что наилучшие изменения достигнуты в отношении нормализации интракраниального сосудистого тонуса и венозного оттока интракраниального и экстракраниального (p<0,01 и p<0,001), а также кровотока в вертебробазилярном бассейне (p<0,05).

Наличие отклонений доплерографических показателей от нормы у пациентов с ГЭР 3–4 ст. отражает наличие не только местных изменений, т.е. нарушение физиологического функционирования охватывает не только пищеварительную систему.

* – (p<0,05).

** – (p<0,01).

*** – (p<0,001).

Ни один из наших пациентов с ГЭРБ не имел нормальной ЭЭГ. Анализ ЭЭГ осуществлялся визуальным способом, а также проводился компьютерный анализ ЭЭГ по методике, предложенной Г.В. Сидоренко [7]. Но рамки данной публикации не позволяют отразить все детали полученных данных. Остановимся на демонстрации результатов визуального анализа ЭЭГ.

* – (p<0,05). ** – (p<0,01).

Полученные данные позволяют заключить, что остеопатическая манипуляционная терапия оказывает влияние на нормализацию кровообращения в ЦНС, нормализует работу центров вегетативной регуляции, т.е. демонстрирует общие эффекты на организм.

Для достоверной оценки местного воздействия на начальные отделы пищеварительной трубки оказалось необходимым проведение трех инструментальных обследований, фиброэзофагогастроскопии (ФЭГДС), рН-метрии и рентгеноскопии пищевода и желудка с контрастной бариевой взвесью и водно-сифонной пробой [4–6]. Исключение любого из этих инструментальных методов приводит к недооценке состояния.

Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса наиболее информативна по рентгеноскопии, так как позволяет оценивать степень ГЭР, но и рН-метрия обладает высокой чувствительностью (71,2%). Для оценки дуоденогастрального рефлюкса наибольшей чувствительностью обладает рН-метрия (82,4%). Кислотность желудочного сока оценивается только при рН-метрии. Оценка состояния слизистой пищевода и желудка возможна исключительно при ФГДС.

Ни один из этих диагностических методов не может рассматриваться как самодостаточный, и только при их сочетании существует возможность адекватной оценки состояния больного и исключается как гипердиагностика, так и недооценка различных факторов, определяющих совокупное течение патологического процесса как на этапе первичной диагностики, так и при оценке динамики после проведенного лечения.

Поэтому верифицирующим обследованием в оценке пациентов с ГЭРБ является сочетание этих трех методик.

Оценка эффектов остеопатического лечения проводилась по тем же характеристикам и теми же инструментальными методами, что и для пациентов, получавших фармакологическую терапию.

ФГДС

Положительной динамикой изменений слизистой пищевода мы считали переход всех патологических состояний слизистой к норме, а также переход эрозивного и язвенного процесса в катаральный. Наличие положительной динамики в основной группе отмечено у 41,4%, а в группе сравнения – у 32,0%.

Наличие достоверной динамики улучшения состояния слизистой пищевода достигнуто в основной группе через 3 месяца терапии (p<0,05). При дальнейшем сравнении, т.е. через шесть месяцев терапии, полученная динамика изменений в группах не достигла статистической достоверности.

ФГДС желудочно-дуоденальной зоны (ЖДЗ) выявило, что в группе сравнения у 80,7% пациентов отмечался катаральный процесс на слизистой ЖДЗ, в основной группе таковых было 46,7% пациентов. В основной группе, в свою очередь, было больше пациентов с эрозивным процессом 13,3%, в группе сравнения – 6,5% соответственно. После лечения нормальные характеристики слизистой отмечались в 75,9% основной группы и 50,0% группы сравнения.

Положительной динамикой изменений характеристик слизистой ЖДЗ мы считали переход любого патологического процесса слизистой к норме, а также переход эрозивного процесса в эритематозный. Наличие достоверной положительной динамики зарегистрировано в основной группе у 51,7% пациентов через шесть месяцев терапии (p<0,05). В группе сравнения положительная динамика достигнута у 39,1% и не достигает статистической достоверности.

Таким образом, в результате остеопатического лечения без фармакологической поддержки достигается нормализация слизистой как пищевода, так и желудочно-дуоденальной зоны, что подтверждается статистическим анализом. Остеопатическое лечение способствует заживлению воспалительных дефектов слизистой верхнего этажа кишечной трубки.

РН-метрия

При рН-метрии регистрировали наличие фактов снижения рН<4,0 в пищеводе, оценивали сокращение количества эпизодов регистрации рН<4,0 в пищеводе в 2 раза и более.

В результате рН-метрического исследования групп и анализа данных не выявлено достоверных различий в группах ни до, ни после лечения. Однако в обеих группах отмечено наличие изменений после проведенного лечения. В ходе терапии отмечено сокращение фактов регистрации рН<4,0 в пищеводе в 50,5% случаев в основной группе и в 14,3% случаев – в группе сравнения.

При оценке динамики изменений показателей рН-метрии мы считали положительным эффектом факт прекращения регистрации рН<4,0 в пищеводе, такая динамика отмечена только в основной группе (p<0,001). У достоверно большего числа пациентов основной группы в результате лечения число рефлюксов в пищевод сократилось в 2 раза и более (p<0,001).

В отношении дуоденогастрального рефлюкса в тело желудка до лечения отмечена тенденция к различию между группами (p<0,07). В основной группе у большего количества детей отмечен ДГР в тело желудка (77,4% в основной группе и 52,8% в группе сравнения). Через шесть месяцев терапии никаких достоверных различий между группами не выявлено, ДГР отсутствует у 69,2% пациентов основной группы и 66,7% группы сравнения. В качестве положительной динамики принимали прекращение ДГР в тело желудка, что отмечено только в основной группе (p<0,01).

В отношении ДГР в антральный отдел желудка отмечено наличие достоверного различия между группами до начала лечения (p<0,05). В основной группе ДГР в антральный отдел отмечался у 83,9% пациентов, в группе сравнения этот показатель отмечен у 57,1% пациентов. После проведенной терапии различия между группами исчезают. ДГР в антральный отдел регистрируется у 34,6% пациентов основной группы и 38,1% пациентов группы сравнения. Достоверная положительная динамика в виде прекращения регистрации ДГР в антрум достигнута в основной группе (p<0,001). В группе сравнения положительная динамика присутствует, но не достигает статистической достоверности.

Таким образом, остеопатическая терапия позволяет достигать сокращения как фактов регистрации рефлюкса в пищевод, так и уменьшения всех типов рефлюкса в пищевод, а также приводит к сокращению рефлюкса в тело желудка и антральный отдел, что объясняется нормализацией перистальтической активности пищеводно-желудочно-дуоденальной зоны.

РЕНТГЕНОСКОПИЯ С БАРИЕВОЙ ВЗВЕСЬЮ

Различий между группами до начала лечения нет, так как критерием включения в исследование было наличие ГЭР 3–4 ст. по рентгеноскопии.

Положительной динамикой мы считали уменьшение рефлюкса до 0–2 ст., а также уменьшение ГЭР с 4 до 3 степени. Наличие такой динамики зарегистрировано в обеих группах. В основной группе такая динамика отмечается в 96,9% случаев (p<0,001), в группе сравнения – в 60,0% (p<0,01). Но даже при наличии достоверной динамики улучшения показателей в обеих группах, через 6 месяцев терапии группы достоверно различаются (p<0,001). В основной группе ГЭР 3–4 ст. сохранялся у 11,8% пациентов, в группе сравнения – у 58,2% пациентов. Именно у такого количества пациентов в группах эффект терапии нельзя считать достаточным.

В основной группе мы проводили рентгенологическое обследование пациентов и через три месяца, для выяснения как возможности получения изменений при остеопатическом лечении, так и лучшего понимания сроков их появления.

При начальном 100% наличии ГЭР 3–4 ст. через три месяца таких пациентов остается 35,3%, а через шесть месяцев – 11,8%. Это подтверждает адекватность выбора шестимесячного периода лечения, а также демонстрирует, что уже через три месяца, т.е. 5–6 сеансов ОМТ, улучшение достигается уже у 64,7% пациентов. Статистический анализ динамики изменений по приведенной выше схеме подтвердил ее достоверное наличие и через три (p<0,05), и, как мы уже указали, через 6 месяцев (p<0,001) от начала терапии.

В основной группе – только пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 2 ст., не имевшие достаточного эффекта ОМТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Можно сделать вывод, что остеопатическое лечение приводит к устранению моторной дисфункции пищеводно-желудочно-дуоденальной зоны, что подтверждается сокращением всех типов рефлюксов в этой области, по данным и рентгеноскопии и рН-метрии. Даже при отсутствии препаратов, блокирующих или нейтрализующих кислотопродукцию, остеопатическая терапия позволяет нормализовать секреторную функцию желудка. И даже при том, что уменьшение агрессивности рефлюксата происходит в меньшей степени при остеопатическом лечении (при фармакологическом лечении кислотопродукция желудка просто выключается), следует отметить, что заживление слизистой и пищевода, и желудка происходит достоверно более выраженно при остеопатической терапии, чем при фармакологическом лечении. Объяснить это можно персистированием моторной дисфункции верхнего этажа пищеварительной трубки, даже при более выраженном подавлении кислотопродукции при фармакологическом лечении. В группе фармакологического лечения нет свидетельств достоверной нормализации моторной функции пищеводно-желудочно-дуоденальной зоны.

Стандартный набор обследований, применяемый в практике клинических гастроэнтерологов, позволил нам подтвердить наличие динамики физиологических изменений при остеопатическом лечении. А также продемонстрировал те физиологические составляющие, которые определяют положительные результаты остеопатического лечения без фармакологической поддержки. Данные позволяют четко продемонстрировать благоприятное висцеральное влияние остеопатического лечения: возможность отказа от многокомпонентной фармакологической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Нормализация моторной функции, регенерация слизистой пищевода и желудка, сокращение выраженности ГЭР указывают на значительное висцеральное воздействие остеопатического вмешательства.
2. Влияние остеопатического лечения, нормализующее физиологическое функционирование, выходит за рамки одной физологической зоны – пищеводно-желудочно-дуоденальной зоны, а распространяется и на другие физиологические области, в частности на область вертебробазилярного бассейна, экстракраниальное и интракраниальное кровообращение, биоэлектрическую активность ЦНС.
3. Остеопатическое лечение необходимо сопровождать достоверным инструментальным обследованием, соответствующим пораженной области.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барраль, Ж.-П. Урогенитальные манипуляции. – Иваново : МИК, 2004.
2. Баиров, Г.В. Оценка методов остеопатической коррекции в лечении пиелонефрита у детей : автореф. дисс. канд. мед. наук. – СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2009.
3. Азизов, Б.Д. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей : автореф. дисс. канд. мед. наук. – СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 1999.
4. Рентгенодиагностика в педиатрии : руководство для врачей: В 2 т. Т. 1 / Под ред. В.Ф. Баклановой, М.А. Филиппкина. – М. : Медицина, 1988. – 448 с.
5. Кирбятьева, М.А. и др. Роль водно-сифонной пробы в выявлении пороков развития пищевода и желудка у детей разных возрастных групп : материалы конференции // Невский радиологический форум, СПб., 2005.
6. Линденбратен, Л.Д. Рентгенологическое исследование пищевода : руководство по гастроэнтерологии. В 3 т. Т 1. : Болезни пищевода и желудка / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребнева, А.А. Шептулина. – М. : Медицина, 1995. – 672 с.
7. Сороко, С.И., Сидоренко, Г.В. ЭЭГ-маркеры нервно-психических нарушений и компьютерная диагностика. – Бишкек : Илим, 1993. – 168 с.
8. Сухоцкая, А.А. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей с рецидивирующими заболеваниями нижних дыхательных путей : автореф. дисс. канд. мед. наук. – СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2006. – 22 с.
9. Frymann, V.M., Carney, R.E., Springall, P. Effect of osteopathic medical management on neurologic development in children // J. Am. Osteopath. Assoc. – 1992 92: 729.
10. Peter A. Guiney, DO; Rick Chou, DO; Andrea Vianna, MD; Jay Lovenheim, DO. Effects of Osteopathic Manipulative Treatment on Pediatric Patients With Asthma: A Randomized Controlled Trial. JAOA. Vol. 105 No 1, January 2005, 7–12.