Значение направленной антисекреторной терапии в улучшении результатов лечения больных после лапароскопического ушивания прободной пилородуоденальной язвы
Г.Ю. Журавлев
КМСЧ ОАО НЛМК, Липецк
Число больных с прободными пилородуоденальными язвами (ПГДЯ) остается на высоком уровне. Ушивание язвы по прежнему остается распространенной операцией, несмотря на то что процент рецидива достигает 70-85%, более половины этих больных приходится повторно оперировать в связи с развившимися осложнениями ЯБ. Но можно ли, учитывая последние достижения консервативной терапии язвенной болезни, использовать эти данные в качестве аргумента в пользу первичного радикального хирургического лечения ПГДЯ? Такие неблагоприятные отдаленные результаты ушивания ПГДЯ исследователи связывают с повышенной агрессивностью кислотно-пептического фактора у данных пациентов, резистентностью их к традиционной терапии язвенной болезни. В связи с чем операцией выбора во многих клиниках является ваготомия с различными вариантами пилоропластики, несмотря на то что после ваготомии до 20-60% больных страдают различными постваготомическими расстройствами, у 10-30% возникает рецидив язвенной болезни ДПК, пептические язвы анастомоза, 10-15% больных заболевают язвенной болезнью желудка.
В этой связи в послеоперационном периоде нами был проведен круглосуточный мониторинг кислотности желудка у 63 (76,8%) больных после лапароскопического ушивания ПГДЯ (с 1995 г. выполнены 198 подобных операций). Для обследования с 1998 г. мы используем компьютерный суточный носимый ацидогастромонитор АГМ-24 МП ГАСТРОСКАН-24. Посредством трансназального введения трехдатчикого рН-зонда осуществляется непрерывная регистрация изменений кислотопродуцирующей функции желудка с интервалом 20 с в течении 24 ч с последующей передачей массива данных на персональный компьютер для обработки. Гиперацидное состояние выявлено у 59 (93,6%) из них. Умеренно выраженную гиперацидность наблюдали у 8 (13,6%) больных, у остальных гиперацидность была сильно выражена (рН 0,9-1,1). Тест медикаментозной ваготомии (атропин + бензогексоний) был отрицательный у 38 (64,4%) пациентов. Все они были из группы больных с выраженной гиперацидностью. 11 (17,5%) человек оказались резистентными к традиционной терапии На блокаторами гистаминовых рецепторов. В 23 (36,5%) наблюдениях наиболее часто применяемый для лечения и профилактики препарат - ранитидин, действует не более 4 ч. Гастал понижает кислотность до 3-4 ед. рН не дольше 1-1,5 ч, викаир - 2-2,5 ч. Внутримышечное введение 2,0 мл гистодила у 68% больных было неэффективно, у других гистодил действует не более 1,5-3 ч. Таблетированные формы фамотидина в среднем в 1,5 раза эффективней ранитидина. Действие его коррелирует с таковым у ранитидина (у 16,8% не действует). Внутривенное введение 40 мг кваматела (фамотидина) повышает кислотность через 15-40 мин до рН 4,5-6,5 и действует в среднем около 6 ч.
У больных, которым не проводилась эрадикация Helicobacter pylori и не получавшие индивидуальной медикаментозной терапии, рецидив язвенной болезни составил 53,5%. Больным, у которых в раннем послеоперационном периоде или в последующем, была достигнута эрадикация бактерии, подобран рациональный алгоритм реабилитационной и профилактической противоязвенной терапии; рецидив составил 4,8%.
Таким образом, пути улучшения результатов оперативного лечения перфоративных язв ДПК мы видим в минимизации оперативного вмешательства — лапароскопическом ушивании перфорации, с последующим курсом рациональной антихеликобактерной терапии и индивидуально подобранного реабилитационного противоязвенного лечения в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения.
|
