Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Katzka DA, Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Phenotypes of Gastroesophageal Reflux Disease: Where Rome, Lyon, and Montreal Meet. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ракитин Б.В.


Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: объединение Римского, Лионского и Монреальского консенсусов

Phenotypes of Gastroesophageal Reflux Disease: Where Rome, Lyon, and Montreal Meet

David A. Katzka, John E. Pandolfino, and Peter J. Kahrilas


Традиционно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рассматривается, как ряд патологий, вызванных недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера (НПС). При легкой дисфункции НПС возникает неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). Прогрессия в ухудшении функции НПС дополняется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и неэффективной моторкой пищевода, которые увеличивают экспозицию кислоты в пищеводе, что ведет к эрозивному эзофагиту и/или пищеводу Барретта (ПБ).

Однако сейчас становится ясным, что многие проявления ГЭРБ представляют собой разные фенотипы с уникальными предрасполагающими факторами и патофизиологией вне этой парадигмы. Например, пациенты с гиперчувствительностью к рефлюксу могут иметь нормальную функцию НПС. Более того, длительные наблюдения показывают, что у пациентов с фенотипом НЭРБ наблюдается лишь минимальное прогрессирование эрозивного эзофагита и пищевода Барретта.

С этой проблемой столкнулись три крупные согласительные инициативы в Монреале, Риме и Лионе. Монреальский консенсус пытался дать определение ГЭРБ, Римский консенсус IV – описать её функциональные формы, Лионский консенсус – выделить физиологические признаки. Цель данной работы – развить объединяющую концепцию, согласно которой ГЭРБ – это семейство синдромов со сложной матрицей патофизиологии.

Следствием этой концепции является неприменимость единого терапевтического подхода к лечению ГЭРБ. Если для лечения эзофагита подходит схема пошагового усиления антисекреторной терапии, то для других фенотипов ГЭРБ это весьма сомнительно. Непонимание этого привело к чрезмерно широкому применению ингибиторов протонной помпы (ИПП). Неумение распознать модулирующее влияние тревожности, сверхнастороженности, гиперчувствительности внутренних органов и центральной нервной системы на тяжесть симптомов приводит к неоправданному упрощению проблемы лечения ГЭРБ. Лечение должно быть направлено на патофизиологические особенности каждого фенотипа.

Таблица. Основные фенотипы ГЭРБ и их особенности, важные для клинического анализа

Фенотипы ГЭРБ

Особенности, важные для клинического анализа

Неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ)

Результаты физиологического тестирования (рН-метрии) очень похожи на легкий эзофагит (степени A или B).

При анализе симптомов (при рН/импедансометрии) НЭРБ перекрывается с гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой.

Гиперсенситивный пищевод

Различаются положительной и отрицательной ассоциацией симптомов с рефлюксами при рН-метрии, рН-импедансометрии.

Клинически эти два фенотипа могут быть неразличимы.

Функциональная изжога

Рефлюкс-эзофагит степени A или B по LA*

Эзофагит степени А встречается примерно у 6% лиц без симптомов, что делает его неспецифическим.

Рефлюкс-эзофагит степени C или D по LA*

Сильно нарушенная антирефлюксная функция пищеводно-желудочного соединения (EGJ) с рефлюксами в положении лежа и недостаточным клиренсом пищевода.

Обычно ассоциирован с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Пищевод Барретта

При эндоскопии наблюдаются варианты от участков кишечной метаплазии на EGJ до короткого и длинного сегментов (>3 см) в пищеводе.

Широкий морфологический спектр от недиспластической метаплазии до слабой дисплазии и тяжелой дисплазии.

Синдром рефлюксной боли в груди

«Некардиальная» боль в груди с физиологически (с помощью рН/импедансометрии) доказанной ГЭРБ или сопровождающаяся типичными симптомами рефлюкса гораздо легче поддается лечению с помощью терапии ГЭРБ, чем боль в груди без этих особенностей.

ГЭРБ с доминирующей регургитацией

Указывает на сильно нарушенную антирефлюксную функцию EGJ с большим объемом рефлюксата.

Необходимо отличать от руминации и ахалазии.

Ларингофарингеальный рефлюкс

Хотя рефлюкс может способствовать, но редко является доминирующей патофизиологией. Как правило, есть важные дополнительные факторы.

Сильно обусловлен гиперсенситивностью нервной системы.

Легче поддается лечению с помощью терапии ГЭРБ, когда сопровождается типичными симптомами рефлюкса.

Хронический кашель

*LA – Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита.

 

Сложная ситуация сохраняется с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Традиционная рН-метрия и рН-импедансометрия остаются единственными тестами, подходящими для клинического применения. Лечение внепищеводных проявлений ГЭРБ с помощью ИПП, показывают их недостаточную эффективность во многих случаях. Скорее всего, рефлюкс является только одним из причинных факторов. Необходим междисциплинарный подход для нахождения других причинных факторов и дополнительных методов лечения. Здесь рН-метрия более полезна, когда она не показывает отклонений от нормы и исключает рефлюкс в качестве причины симптомов.

 


Рисунок. Матрица вклада физиологических факторов в основные фенотипы ГЭРБ. Для каждого фенотипа длина цветных полосок является оценкой вклада соответствующего фактора в патогенез ГЭРБ. Разница между легкими и тяжелыми эзофагитами отражает традиционное представление о патофизиологии ГЭРБ и представляет собой дисбаланс между гастроэзофагеальными рефлюксами и клиренсом слизистой пищевода, а также большой вклад ГПОД в утяжеление заболевания. Длинный сегмент пищевода Барретта имеет сходную патофизиологию с дополнительным вкладом желчного рефлюкса и генетической предрасположенности (непищеводных факторов). С другой стороны, в патогенезе функциональной изжоги и гиперсенситивного пищевода преобладают висцеральная гиперсенситивность и непищеводные факторы. Чувствительность фенотипов ГЭРБ к терапии ИПП пропорциональна длине красных полос, связанных с кислым рефлюксом. Дизайн рисунка – Peter J. Kahrilas.


Единая терапия с помощью ИПП не подходит для лечения всех пациентов с ГЭРБ. Пришло время применять индивидуальный подход, понимая нюансы проявлений различных фенотипов ГЭРБ.



Katzka DA, Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Phenotypes of Gastroesophageal Reflux Disease: Where Rome, Lyon, and Montreal Meet. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Apr;18(4):767-776.



Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.