Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как проблема хирургической гастроэнтерологии
Н.В. Гибадулин, С.Н. Трынов, И.О. Гибадулина
ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт МО РФ, Томск
Введение. Длительное существование дуоденогастроэзофагеального рефлюкса приводит к формированию воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой оболочки желудка и пищевода, а также к развитию внепещиводных осложнений рефлюксной болезни. В патогенезе дуоденогастроэзофагеального рефлюкса ведущая роль принадлежит нарушению замыкательной функции пилорического и кардиального сфинктеров, возникающему вследствие их функционального либо органического поражения. Кроме того, у большинства пациентов регистрируются признаки хронической дуоденальной непроходимости, что указывает на связь между возникновением рефлюксной болезни и явлениями дуоденостаза.
Общепризнанно, что при безуспешности консервативной терапии и осложненном течении заболевания пациентам с выраженными регургитационными расстройствами показано проведение хирургического лечения. На сегодняшний день насчитывается более 50 различных видов арефлюксных операций, однако на наш взгляд, данной категории больных целесообразно проведение реабилитации всего эзофагогастродуоденального комплекса с восстановлением арефлюксной активности его естественных сфинктерных механизмов и коррекцией хронической дуоденальной непроходимости.
Материалы и методы. В клинике ТВМИ был оперирован 21 пациент с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, обусловленным функциональной несостоятельностью привратника, развившейся на фоне компенсированного (85,7 %) или субкомпенсированного (14,3 %) дуоденостаза и аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Среди оперированных больных было 13 (62 %) мужчин и 8 (38 %) женщин, средний возраст пациентов составил 43,2+1,02 года. Наличие осложненного течения рефлюксной болезни было подтверждено ультразвуковыми, эндоскопическими и рентгенологическими исследованиями, а у ряда пациентов также результатами проведения внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрии. Уровень качества жизни пациентов оценивали с помощью специализированного опросника («Gastrointestinal Quality of Life Index»).
Результаты исследования и обсуждение. Всем пациентам в плановом порядке выполнялась комплексная хирургическая реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включающая селективную проксимальную ваготомию, фундопликацию по Toupet, переднюю крурорафию, коррекцию несостоятельности привратника по оригинальной методике (положительное решение на выдачу патента РФ по заявке № 2007144237 от 28.11.2007 г.), заключающейся в инвагинации передней полуокружности привратника в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. 17 (81 %) пациентам была выполнена операция Стронга, 4 (19 %) -холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. Особенностью ведения раннего послеоперационного периода явилась декомпрессия желудка на протяжении 2 суток и энтеральное питание через микрозонд в течение первых 3—4 дней. Случаев развития осложнений общехирургического характера и летальных исходов не было. У 1 (4,8 %) больного на 6-е сутки после операции развилось специфическое осложнение оперативной коррекции эзофагокардиального перехода в виде транзиторной дисфагии при употреблении твердой пищи; при выполнении эзофагогастродуоденоскопии сужения эзофагокардиального перехода отмечено не было, дисфагия самостоятельно купировалась в течение 14 дней. Послеоперационный койко-день в среднем составил 7,8±0,56. При комплексном обследовании пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями гастроинтестинального индекса, в частности в таких категориях опросника, как «общее субъективное восприятие здоровья» (р<0,05), «физическое состояние» (р<0,05), «социальное функционирование» (р<0,01) и «ролевое функционирование» (р<0,05). Сопоставляя данные эндоскопических ультрасонографических и рентгенологических исследований в дооперационный период наблюдения с результатами обследования пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операций, мы находим, что последние выгодно отличаются высокой функциональной активностью реконструированных кардии и пилоробульбарного перехода, отсутствием регургитационных осложнений и, как следствие, низкой частотой развития воспалительных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Заключение. Комплексная хирургическая реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом способствует нормализации секреторной деятельности желудка, купированию явлений хронической дуоденальной непроходимости с восстановлением арефлюксной активности привратника и эзофагокардиального перехода, предотвращает дальнейшее прогрессирование осложнений рефлюксной болезни, создает оптимальные анатомо-физиологические условия для нормализации процессов пищеварения и в конечном итоге позволяет значительно повысить качество жизни данной категории больных.
|
