Факторы, определяющие эффективность антирефлюксных операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул
Существуют различные взгляды на виды и технику антирефлюксных вмешательств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), поскольку этиология заболевания изучена недостаточно. Мы имеем опыт обследования и хирургического лечения более 600 больных ГЭРБ, сочетанной с различными заболеваниями органов брюшной полости: при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, желчно-каменной болезни, хронической гастродуоденальной язве. В стандарте обследования больных всегда присутствовали следующие исследования: полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией, 24-часовая рН-метрия, манометрия пищеводно-желудочного перехода. При всех заболеваниях, сочетанных с ГЭРБ, наиболее выраженные изменения по манометрии пищеводно-желудочного перехода регистрировали в нижней пищеводной зоне высокого давления (НПЗВД) в виде снижения тонуса и укорочения протяженности этой зоны. На основании этих данных и изучения отдаленных результатов мы пришли к выводу, что оптимальная коррекция сфинктерной функции кардии – восстановление тонуса и протяженности НПЗВД обеспечивает наиболее хорошие результаты оперативного лечения ГЭРБ. Коррекция других факторов – клапанной функции в виде восстановления абдоминальной части пищевода, угла Гисса, уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем крурорафии имеют второстепенное и вспомогательное значение. На наш взгляд, они обеспечивают лучшее качество жизни после операции – отсутствие каких-либо жалоб, дискомфорта от неправильно расположенных органов. Однако выполнение этой задачи выполнимо далеко не всегда вследствие грубого нарушения анатомии, укорочения пищевода, периэзофагита, гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Для улучшения качества хирургического лечения больных ГЭРБ мы выработали следующую оперативную технику: с 1996 г. эти операции выполняем видеолапароскопическим доступом, формируем только полную 360-градусную фундопликацию по разработанной в клинике методике, лишенной недостатков, присущих фундопликации по Ниссену. В отличие от методики Ниссена, не рассекаем желудочно-печеночную связку, что позволяет сохранить печеночные ветви левого блуждающего нерва и дополнительную печеночную артерию. Стволы блуждающего нерва аккуратно отсепаровываем от стенки желудка и пищевода вместе с клетчаткой за пределы предполагаемой манжетки. Мобилизацию желудка осуществляем на 3—4 см ниже кардии для предотвращения грубой деформации желудка во время формирования манжетки. Используем калибровочный зонд, который позволяет индивидуально корригировать выявленные нарушения в НПЗВД путем формирования манжетки необходимой длины и плотности окутывания нижнего пищеводного сфинктера (свидетельство на изобретение № 1835265 от 13.10.1992). Исходя из этого считаем, что неполные фундопликации не могут оптимально воздействовать на характеристики НПЗВД. При технической возможности мобилизуем пищевод в средостении, освобождая его от рубцов, для того чтобы низвести и создать абдоминальную часть. При выраженной атрофии ножек диафрагмы, помимо крурорафии, выполняем протезирующую хиатопластику композитной сеткой. Если же мобилизованный пищевод подтягивается в средостение (истинное укорочение I или II степени), то крурофию и диафрагмопластику не выполняем для исключения феномена телескопа. Манжетка остается в средостении. Наблюдения за 219 больными грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ, которым во время дозированной фундопликации крурофия не выполнялась, показали, что результаты почти не уступают тем больным, которым эта процедура была выполнена. Послеоперационной летальности не имели. Из осложнений: 2 перфорации пищевода в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на фоне язвенного рефлюкс-эзофагита, не поддающегося консервативному лечению. В отдаленные сроки отличный и хороший результат после антирефлюксных операций получили у 96,5±1,5 %, удовлетворительный – у 2,1±1,1 %, неудовлетворительный – у 1,4±0,9 % больных.
Таким образом, основным фактором, определяющим эффективность антирефлюксных операций, является оптимальное восстановление сфинктерной функции кардии – тонуса и (или) протяженности НПЗВД. Коррекция других факторов – клапанной функции в виде восстановления угла Гисса, длины абдоминальной части пищевода, дифрагмопластика формируют нормальное взаимоотношение органов, анатомию. Однако при невозможности их выполнения не являются решающими в антирефлюксной хирургии ГЭРБ.
|
