Выбор метода хирургического лечения с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
В.Г. Лубянский, А.Г. Михайлов, С.С. Левчук, А.В. Корниенко, И.В. Сигель
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул
Введение. Значительная распространенность ГЭРБ, сочетанной с ГПОД, кратковременный эффект от медикаментозного лечения, необходимость в постоянном пожизненном приеме антисекреторных препаратов определяют показания для хирургического лечения этой патологии. Особенно настойчивые показания к операции возникают при наличии различных форм дистального эзофагита. Существует достаточно много вариантов хирургической коррекции замыкательного аппарата кардии. Основными методами являются различные виды полной и неполной эзофагофундопликации. В клинике госпитальной хирургии кроме операции, направленной на устранение гастроэзофагеального рефлюкса и восстановление кардии, применяется прекардиальная проксимальная ваготомия с целью снижения кислотопродукции и уменьшения выраженности кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
Материал и методы. В клинике ГХ с различными формами недостаточности кардии обследовано и оперировано 102 больных с ГЭРБ. Из них ГПОД обнаружено у 92 чел. (90,1 %), функциональная недостаточность кардии – у 5 чел. (4,95 %), дуоденальная язва, сочетанная с ГЭРБ, обнаружена у 5 больных (4,95 %). Мужчин 38 (37,3 %), женщин 64 (62,7 %). Средний возраст составил 50,9±3,04 года. Средняя длительность болезни составила 3,9±0,27 года. Комплекс обследования включал ЭГДС, R-скопию пищевода и желудка, исследование секреторной функции желудка путем проведения суточной внутрижелудочной рН-метрии, исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и состояния кардии ультразвуковым методом.
Все больные были разделены на 3 группы. I группа включала больных с функциональной недостаточностью кардии, которым выполнена транслюмбальная катетеризация чревной периганглионарной зоны и длительная медикаментозная блокада чревного сплетения (12 – 11,8 %) для уменьшения его симпатической нейроимпульсации и, таким образом, повышения тонуса желудка и кардии. Для блокады симпатических влияний использовался лидокаин 2 % 2,0—4,0 либо наропин 75 мг на одно введение. Кратность введения этих препаратов составила 4 раза в день. II группа включала больных у которых ГПОД сочеталась с повышенной кислотопродукцией. Им выполнялась видеолапароскопическая проксимальная прекардиальная ваготомия в сочетании с ЭФПН в модификации клиники (65 чел. – 63,7 %). Из них 10 пациентам (9,8 %) операция дополнялась пластикой пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом. III группа включала больных с ГЭРБ в сочетании с ГПОД (25 чел. – 24, 5 %) с нормальной секреторной функцией желудка. Всем им была выполнена видеолапароскопическая ЭФПН. У 2 больных (1,9 %) операция дополнена аллопластикой дефекта пищеводного отверстия диафрагмы. Выбор метода хирургического лечения зависел от состояния кислотопродуцирующей функции желудка, величины ПОД и степени воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Показанием для аллопластики ПОД являлось его расширение более 4 см. В этом случае проводилось укрытие расширенного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом с фиксацией к диафрагме герниостеплером.
Результаты исследования и их обсуждение. Послеоперационный период у больных всех групп протекал без осложнений, требующих повторной операции. У больных I группы дисфагии не отмечалось как после приема жидкой, так и твёрдой пищи. 4 чел. (3,9 %) этой группы после проведения курса медикаментозной блокады чревного сплетения от операции воздержались в связи со значительным улучшением состояния и отсутствием жалоб на изжогу. Во II группе дисфагия также не была отмечена ни в одном случае. При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка регистрировалось прекращение гастроэзофагеальных кислотных рефлюксов, достоверное снижение внутрижелудочного рН. Расширения пищевода при рентгенологическом исследовании не выявлено. В III группе больных дисфагия после приема твёрдой пищи регистрировалась у 3 больных (2,9 %), но после проведенных консервативных мероприятий была купирована. По данным рентгеноскопии желудка и пищевода расширение пищевода в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано у 7 больных (6,9 %).
Выводы. Таким образом, выбор метода операции у больных с данной патологией определяется уровнем кислотообразования в желудке, выраженностью ГЭР, тяжестью пептического повреждения дистального отдела пищевода, степенью расширения ПОД. При наличии высокого уровня кислотопродукции обязательным условием патогенетического лечения наряду, с эзофагофундопликацией, является выполнение прекардиальной проксимальной ваготомии. Расширение ПОД более 4 см является показанием для аллопластики. Длительная медикаментозная блокада чревного сплетения растворами местных анестетиков повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, что позволяет уменьшить выраженность изжоги и, таким образом, улучшает результаты лечения ГЭРБ.
|
