Частота и характер поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей, страдающих бронхиальной астмой
О.В. Войтенкова, Л.П. Барковая, Н.К. Кладницкая, А.А. Яйленко
Ключевые слова: бронхиальная астма, пищевой тракт
В настоящее время одной из актуальных проблем в педиатрии как у нас в стране, так и во всём мире является рост аллергических заболеваний. Это явление связано с влиянием разных факторов: неблагополучным состоянием экологии; потреблением высокоаллергенных продуктов, консервантов населением, особенно матерью во время беременности и кормления грудью; ростом патологии ЖКТ у детей; необоснованным и нерациональным применением лекарственных препаратов, среди которых особое значение имеют антибиотики. Среди аллергических заболеваний у детей высокий удельный вес занимает бронхиальная астма (БА), поэтому проблема её профилактики, диагностики и лечения приобретает первостепенное значение [1,4–7]. Аллергический процесс у ребёнка с атопией не ограничивается только проявлениями со стороны органов дыхания, а часто выливается в так называемый, «атопический марш» [2].
Все большее внимание уделяется сочетанной патологии различной локализации, в том числе и в педиатрии. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов является сочетание поражений бронхолегочной и пищеварительной систем. Эмбриогенетически органы дыхания и пищеварения имеют тесную анатомо-функциональную связь, выраженность которой проявляется при патологических процессах хотя бы в одной из этих систем [5]. Кроме того, их объединяет общность регуляторных механизмов, возможность воздействия множества внешнесредовых факторов. Наряду с бронхолёгочной системой ЖКТ непосредственно контактирует с внешней средой. Поэтому основными функциями этих систем являются с одной стороны поглощение, с другой стороны – выведение. Трофический гомеостаз вместе с кислородным режимом составляют основу жизнедеятельности организма человека и являются кардинальным условием преодоления патологических состояний. В связи с этим интерес представляет изучение частоты и взаимовлияния патологии бронхолёгочной системы и ЖКТ.
Цель работы – изучение распространенности и клинико-функциональных особенностей патологии пищеварительной системы у детей и подростков с БА для повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения сочетанной патологии.
Предметы и методы. Обследовано 107 детей в возрасте от 7 до 17 лет, страдающих БА (табл. 1). По возрасту преобладали дети старшего школьного возраста (12-18 лет). Во всех возрастных группах превалировали мальчики (78,5%), что согласуется с данными литературы о распределении больных БА по возрасту и полу [3].
Таблица 1. Распределение детей по возрасту и полу
|
Пол
|
Мальчики
|
Девочки
|
Всего
|
|
Возраст
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
7-11 лет
|
24
|
22,4
|
5
|
4,7
|
29
|
27,1
|
|
12-14 лет
|
27
|
25,2
|
11
|
10,3
|
38
|
35,5
|
|
15-18 лет
|
33
|
30,9
|
7
|
6,5
|
40
|
37,4
|
|
Всего
|
84
|
78,5
|
23
|
21,5
|
107
|
100
|
Группу сравнения составили 80 детей от 7 до 18 лет, страдающих патологией ЖКТ: 42 (52,5%) мальчика и 38 (47,5%) девочек. Критериями для формирования этой группы детей явились неотягощённый аллергологический анамнез и отсутствие клинических проявлений аллергии. Исследованные группы сопоставимы по возрасту и полу.
Диагноз БА был выставлен на основании оценки данных анамнеза, клинических симптомов, исследования функциональных показателей дыхания в соответствие с Национальной программой «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004 г). У большинства обследованных была диагностирована бронхиальная астма легкой степени тяжести – 73 (68,2%), реже среднетяжелая (21,5%) и тяжелая форма (10,3%). По периоду заболевания при госпитализации дети распределились так: в стадии клинической ремиссии БА находилось 75 (70 %) детей, в стадии обострения – 32 (30 %) ребенка. В период обострения пациенты получали терапию в соответствии со стандартом лечения. В период ремиссии в зависимости от степени тяжести БА дети находились на базисной противовоспалительной терапии. Длительность течения БА у обследованных детей составляла от 1 до 13 лет.
Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное исследование ЖКТ, включавшее: эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопия) с прицельной биопсией слизистой антрального и фундального отделов желудка и двенадцатиперстной кишки и проведением морфологического исследования путем окрашивания биоптатов слизистой оболочки); интрагастральную рН-метрию; УЗИ паренхематозных органов; нагрузочные тесты с лактозой; иммуноферментный анализ на определение антител к антигенам гельминтов, хеликобактер пилори.
Результаты. В последние годы обращает на себя внимание усиление роли аллергии в патогенезе заболеваний пищеварительного тракта. Аллергическое поражение ЖКТ одно из наиболее частых заболеваний в детском возрасте, которое может быть или единственным проявлением аллергии или сопровождать течение других аллергических заболеваний (БА, атопический дерматит).
При изучении факторов риска, влияющих на формирование атопического процесса в организме, у большинства детей, страдающих бронхиальной астмой, выявлена отягощенная наследственность по аллергическим или гастроэнтерологическим заболеваниям.
Таблица 2. Характер наследственности у детей с бронхиальной астмой
|
Число наблюдений
|
По линии отца, n
|
%
|
По линии матери, n
|
%
|
|
Заболевания
|
|
Аллергические
|
38
|
50
|
44
|
51,8
|
|
Гастроэнтерологические
|
23
|
30,3
|
20
|
23,5
|
|
Аллергические и гастроэнтерологические
|
15
|
19,7
|
31
|
24,7
|
|
Всего
|
66
|
100
|
95
|
100
|
Как видно из табл. 2, у детей с БА большую роль в патогенезе заболевания играет отягощенная наследственность по аллергии и по заболеваниям гастродуоденальной зоны, особенно при их сочетании по материнской и отцовской линии. Эти данные соответствуют современным представлениям о БА, как о заболевании, в реализации которого важная роль отведена генетическим факторам.
Большое значение в формировании атопии придается неблагоприятному течению антенатального периода. По данным акушерского анамнеза, в основной группе только у 22 (29,9%) матерей, а в группе сравнения – у 27 (57,6%) беременность протекала физиологически. При патологическом течении беременности и родов в основной группе преобладали: гестоз (43,5%), угроза прерывания беременности (29,4%) и родоразрешение путем кесарева сечения (11,8%), а в группе сравнения – гестоз (52,8%). У матерей во время беременности и кормления грудью, отмечались те или иные проявления аллергии, которые коррелировали с частотой атопии в виде поражения кожи у детей раннего возраста и более ранней манифестации обструктивного синдрома.
Функциональные возможности ЖКТ детей первого года жизни адаптированы исключительно для видовоспецифичного, аутолитического питания грудным молоком. Перевод ребёнка на смешанное или искусственное вскармливание увеличивает риск проникновения в организм больших количеств чужеродных белков и формирования сенсибилизации, прежде всего, к белкам коровьего молока с развитием наиболее неблагоприятных форм аллергии [3].
При анализе характера вскармливания детей, страдающих БА в грудном возрасте выявлено, что они раньше переводились на искусственное вскармливание и только 13,1% из них в первые 12 месяцев жизни находились на естественном вскармливании. Искусственное вскармливание с рождения получали 29% детей, раннее искусственное (до 3 мес) – 39,3%. Большую роль в формировании БА и сопутствующей патологии, безусловно, играли перенесенные в раннем возрасте заболевания до манифестации БА (табл. 3).
Таблица 3. Частота и характер перенесенных заболеваний в раннем возрасте
|
Заболевания
|
n
|
%
|
|
Аллергодерматозы
|
73
|
44,2
|
|
Пневмонии
|
15
|
9,1
|
|
Частые ОРВИ
|
57
|
34,6
|
|
Кишечные инфекции
|
20
|
12,1
|
У детей, больных БА в анамнезе часто отмечались острые диареи, трактовавшиеся как острые кишечные инфекции, причем, бактериальный возбудитель подтверждался крайне редко. Острая диарея у детей могла быть клиническим проявлением дисбактериоза кишечника на фоне аллергического дерматита, интестинальным проявлением пищевой аллергии на прием различных облигатных аллергенов. Доказательством служит четкая связь обострений кожных проявлений и диарейного синдрома с приемом причинно-значимого аллергена. Частые респираторные заболевания, расцененные как ОРВИ, отмечены уже на первом году жизни, в это же время появлялись первые проявления обструктивного синдрома. Можно предположить, что этот симптомокомплекс был полиорганным проявлением аллергии, протекавшей в виде обострения кожного процесса и у ряда больных – гастроинтестинальных проявлений.
Наиболее часто больные БА в качестве триггера обострения БА называли физическую нагрузку – 87 (81,3%). Затем в порядке убывания следуют обострения аллергического ринита – 70 (65,4%), респираторная инфекция – 54 (50,5%), психоэмоциональный стресс – 25, (23,3%), смена метеоусловий – 23 (21,5%), погрешности в питании – 17 (15,9%). Причем с утяжелением БА сезонность обострений уменьшилась и БА приобретала круглогодичное течение, круг триггеров расширялся. При анализе клинической картины БА у обследованных больных обращает внимание частое сочетание с симптомами аллергического поражения слизистых верхних дыхательных путей (риносинусит), глаз (конъюнктивит) и кожи (табл. 4).
Таблица 4. Другие проявления атопии у больных БА
|
Другие проявления атопии
|
n
|
%
|
|
Аллергический ринит
|
70
|
65,4
|
|
Атопические поражения кожи (дерматит, экзема, крапивница)
|
26
|
24,3
|
|
Аллергический конъюнктивит, блефарит
|
33
|
30,8
|
|
Лекарственная аллергия
|
24
|
22,4
|
|
Непереносимость некоторых пищевых продуктов
|
17
|
15,9
|
Учитывая, что по тяжести БА у большинства детей была легкой степени тяжести, заболевание не оказало влияния на физическое развитие детей. Среднее гармоничное физическое развитие отмечено у 73 (68,2 %) детей первой группы и у 62 (77,5%) детей группы сравнения.
У всех больных БА проведен подробный сбор анамнеза, позволяющий заподозрить патологию органов пищеварения. Анализ сроков появления клинических признаков патологии ЖКТ показал, что у 17 (15,8%) детей с БА клиническая симптоматика предшествовала респираторным проявлениям, у 19 (17,7%) – имело место совпадение времени начала респираторных и гастродуоденальных клинических проявлений, у 71 (66,4%) – симптомы поражения ЖКТ возникли позже, на фоне БА.
Наиболее распространенные жалобы со стороны органов пищеварительной системы укладывались в 3 основные синдрома: болевой и синдромы желудочной и кишечной диспепсии. На момент госпитализации жалобы предъявляли 24 (22,4%) ребенка, у 74 (69,2%) детей – жалобы со стороны пищеварительного тракта в анамнезе, 9 (8,4%) детей – жалоб не предъявляли (этим больным исследование проведено с согласия родителей при наследственной отягощенности по гастроэнтерологическим заболеваниям). Ведущим синдромом являлся болевой. Жалобы на боли в животе предъявляли 85 (86,7%) детей основной группы, из них у 76 (89,4%) жалобы на абдоминальные боли были редкими. Из 67 (83,8%) детей группы сравнения только 9 (13,4%) редко жаловались на боли в животе.
По отношению к приему пищи возникновение болей отображено в табл. 5, из которой следует, что почти половина обследованных пациентов с БА (42,3%), также как и в группе сравнения (44,8%) не отмечали связи с приемом пищи.
Таблица 5. Частота появления болей в животе по отношению к приему пищи
|
Группы
|
Основная
|
Группа сравнения
|
|
Время появления боли
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
До еды
|
30
|
35,3
|
22
|
32,8
|
|
Во время еды
|
2
|
2,4
|
3
|
4,5
|
|
После еды
|
11
|
12,9
|
9
|
13,4
|
|
До и после еды
|
6
|
7 Л
|
3
|
4,5
|
|
Не связаны с приемом пищи
|
36
|
42,3
|
30
|
44,8
|
|
Всего:
|
85
|
100
|
67
|
100
|
Диспепсические расстройства имели место у 76 (71%) детей с БА и у 56 (70%) – группы сравнения. Наиболее частой жалобой в группе детей с БА была изжога (59,2%), выявляемая отдельным симптомом (21,1%) или в сочетании с иными диспепсическими расстройствами. Реже отмечались тошнота и отрыжка (51,3% и 43,4 соответственно), из них в 9,2% и в 10,5% случаев – отдельными симптомами. В группе сравнения из диспепсических расстройств преобладала изжога 58,9%, из них у 25% – отдельным симптомом.
У 68 детей (63,5%) аппетит был не нарушен. На его снижение жаловались 17 детей (15,9%), на повышение – 22 (20,6%). В группе сравнения снижение аппетита имелось у 10 детей (12,5%), у 30 (37,5%) – повышение. При осмотре чистый язык отмечен у 6 (5,6%) детей, обложен белым налетом – у 67 (62,6%), у 34 (31,8%) – «географический», указывающий на наличие ПА. В группе сравнения: чистый язык отмечен у 8 (10%) детей, обложенный белым налетом – у 72 (90%). При пальпации органов брюшной полости у всех детей отмечалась болезненность различной локализации. Доминирующей локализацией боли при пальпации органов брюшной полости являлась эпигастральная область в обеих исследуемых группах (табл. 6).
Таблица 6. Локализация болей при пальпации органов брюшной полости
|
Группы
|
Основная
|
Группа сравнения
|
|
Локализация
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Эпигастрий
|
32
|
49,
|
30
|
39,5
|
|
Эпигастрий + правое подреберье
|
14
|
21,
|
18
|
23,7
|
|
Эпигастрий + мезогастрий
|
3
|
4,6
|
2
|
2,6
|
|
Эпигастрий + левое подреберье
|
4
|
6,2
|
2
|
2,6
|
|
Эпигастрий + мезогастрий
|
7
|
ю,
|
5
|
6,6
|
|
Мезогастрий
|
2
|
3,1
|
8
|
10,5
|
|
Правое подреберье
|
2
|
3,1
|
9
|
11,8
|
|
Эпигастрий + правая подвздошная область
|
1
|
1,5
|
2
|
2,6
|
|
Всего:
|
65
|
100
|
76
|
100
|
У 74 (69,1%) детей с БА и 63 (78,7%) детей группы сравнения стул был ежедневный, оформленный. Изменение стула наблюдалось у 33(30,8%) детей основной группы и 17 (21,3%) – у группы сравнения; по характеру преобладали запоры в обеих группах.
Обращаемость детей в лечебно-профилактические учреждения по поводу болезней органов пищеварения не отражает истинной распространенности этих заболеваний, и у части детей гастроэнтерологические заболевания выявляются при проведении специальных исследований. Эндоскопические изменения слизистой оболочки (СО) верхнего отдела пищеварительного тракта, выявленные у детей с БА, в большинстве случаев носили поверхностный характер (78,9%), реже эрозивный (15,8%) или язвенный (5,3%). В 69,7% случаев имелось изолированное поражение желудка, а в остальных (30,3%) – сочетанное с поражением СО 12-перстной кишки (ДПК). В группе сравнения также преобладал поверхностный характер изменений СО (85,1%), но в 2 раза реже диагностировано эрозивное поражение СО ДПК по сравнению с основной группой (6,4%). По данным ФЭГДС, в 98% случаев у детей с БА регистрировались нарушения моторики в виде дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюксов, недостаточности кардии и привратника, в группе сравнения – 62,5%.
Таким образом, эндоскопически у 76 из 107 детей в основной группе выявлены признаки хронического гастрита (ХГ), несмотря на отсутствие жалоб при госпитализации.
Для окончательной постановки диагноза исследованы гастробиоптаты, полученные во время ФЭГДС из антрального и фундального отделов. Интерпретация данных биопсии осуществлялась по шкале Л.И. Аруина и оценивались следующие показатели: активность гастрита, наличие HP и степень обсеменённости СО, кишечная метаплазия, атрофия. У 16 (21%) обследованных с БА и у 7 детей (15%) группы сравнения морфологически выявлена атрофия слизистой желудка, при этом и в основной группе, и в группе сравнения чаще диагностирована слабая степень атрофии (68,7% и 57,1% соответственно), средняя (25%, 42,9% соответственно), выраженная атрофия встречалась только у больных основной группы (6,3%). Степень активности ХГ, по нашим данным, у детей основной группы и группы сравнения при исследовании собственно СО желудка распределилась следующим образом: у детей с БА активный процесс в СО желудка выявлялся в 97,4% случаев, в группе сравнения – в 93,6%. Среди них есть различия по преобладанию степени активности. У детей основной группы в (47,4%) выявлялась средняя степень активности, в группе сравнения в (53,2%) случаев – слабая степень активности. Возможно, большая частота у детей основной группы связана с проведением базисной терапии у этих детей.
Ведущим этиологическим фактором в патогенезе хронического гастродуоденита и язвенной болезни считается Helicobacter pylori (HP), значение которого не подвергается сомнению.
Рассматривая HP как одну из причин развития ХГ, дети, страдающие БА, были распределены в несколько подгрупп в зависимости от наличия или отсутствия HP, выявляемого хотя бы одним из методов диагностики. В табл. 7 приведена частота инфицированности детей HP (методом ИФА и по данным гистоморфологического исследования). Выявлено, что инфицированность детей с БА хеликобактериями увеличивается с возрастом.
Таблица 7. Инфицированность детей Helicobacter pylori в зависимости от возраста (основная группа)
Методом ИФА
|
Возраст
|
7-11 лет
|
12-14лет 15-17лет
|
|
HP
|
п
|
%
|
п
|
% 1 п
|
%
|
|
НР(+)
|
11
|
37,9
|
22
|
57,9 16
|
40
|
|
НР(-)
|
18
|
62,1
|
16
|
42,1
|
24
|
60
|
|
Всего
|
29
|
100
|
38
|
100
|
40
|
100
|
По данным гистоморфологического исследования
|
Возраст
|
7-11 лет
|
12-14лет 15-17лет
|
|
HP
|
п
|
%
|
п
|
% 1 п
|
%
|
|
НР(+)
|
11
|
37,9
|
24
|
63,2 1 17
|
42,5
|
|
НР(-)
|
18
|
62,1
|
14
|
36,8
|
23
|
57,5
|
|
Всего
|
29
|
100
|
38
|
100
|
40
|
100
|
По данным гистоморфологического исследования
|
Возраст
|
7-11 лет
|
12-14лет 15-17лет
|
|
HP
|
п
|
%
|
п
|
%
|
п
|
%
|
|
НР(+)
|
13
|
40,6
|
19
|
73,1
|
15
|
68,2
|
|
НР(-)
|
19
|
59,4
|
7
|
26,9 1 7
|
31,8
|
|
Всего
|
32
|
100
|
26
|
100 | 22
|
100
|
При анализе степени обсемененности установлено, что в обеих группах преобладала средняя степень обсеменённости СОЖ HP, в основной группе – у 48,1% детей, в группе сравнения – в 59,1% случаев. Сильная степень обсеменённости в основной группе выявлялась в 2 раза чаще (23,1 и 9,1% соответственно). Слабая степень обсеменённости слизистой HP у детей с БА выявлена в 28,8% случаев, что практически не отмечается от детей группы сравнения (31,8%).
При этом в основной группе выявлена взаимосвязь степени НР-инфицированния и степени тяжести БА. Чем тяжелее протекала БА, тем выше степень обсеменённости СО антрума HP, что связано с особенностями и длительностью базисной терапии. Получены данные, касающиеся соотношения эндоскопических изменений СО желудка и ДПК и наличия HP. Из 60 случаев наличия поверхностных изменений СО желудка у детей с БА – 50 ассоциированы с HP, что составляет 83,3%.
Во всех случаях с эрозивными и язвенными изменениями, выявленных у детей с БА, обнаружены ХР. Это подтверждает то, что при более глубоких поражениях СО желудка HP диагностируется чаще, чем при поверхностных изменениях слизистой. Параллельно с гистоморфологическим исследованием гастроби-оптатов из антрума у всех детей с БА проведено исследование антигенемии НР методои ИФА. Результаты исследования совпали в 49 случаях и только в 3 отмечено расхождение. В контроле расхождений результатов не наблюдалось. Все дети обследованы впервые и не получали эрадикационной терапии.
Выводы. В результате комплексного обследования детей с БА, поступивших в стационар в стадии клинической ремиссии БА (70%) или в стадии обострения (30 %) практически у всех (98%) выявлена патология системы пищеварения.
Факторами риска возникновения заболеваний гастродуоденальной зоны у детей с БА является: отягощенная наследственность по аллергическим и гастроэнтерологическим заболеваниям, особенно при их сочетании по материнской и отцовской линии; патология беременности; наличие и обострение аллергических заболеваний у матери во время беременности и кормления грудью; раннее смешанное и искусственное вскармливание, симптомы острых расстройств пищеварения на первом году жизни.
У детей с сочетанным поражением органов дыхания (БА) и верхних отделов пищеварительного тракта по данным ФЭГДС верифицирован терминальный эзофагит (20%), распространенный поверхностный (78,9%) гастрит, эрозивный гастрит (15,8%), и язвенная болезнь желудка и ДПК (5,3%). Установлена высокая частота (98%) нарушения моторики в виде дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюксов, недостаточности кардии и привратника. Ведущим этиологическим фактором ХГД у больных БА является HP-ассоциированный, а степень обсеменённости СО желудка зависит от тяжести астмы.
Стертость клинической картины, недостаточное внимание родителей и детей с БА к нарушениям работы ЖКТ затрудняют раннюю диагностику и лечение. Выявленная высокая частота и закономерности развития патологии пищеварительной системы у больных БА диктует необходимость включения в стандарт их обследования больных исследования состояния пищеварительной системы (после купирования симптомов БА). Кроме педиатра и аллерголога, эти дети должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога с проведением плановой госпитализации и противорецидивного лечения согласно рекомендуемым срокам.
Литература
1. Балаболкин И.И. // Педиатрия. 2003. № 6. С. 4–7.
2. Балаболкин И.И. // Педиатрия. 2003. № 6. С. 99–102.
3. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М.:Медицина. 2003.
4. Баранов А.А. // Рос. педиатрический ж. 1999. № 3. С. 5–7.
5. Римарчук Г.В. и др. Гастроинтестинальная аллергия у детей с атопическим дерматитом – клиника, диагностика, лечение М., 2004.
6. Мизерницкий Ю.Л. и др. // Аллергология. 2004. №3. С. 27–31.
7. Приворотский В.Ф. и др. // РМЖ. 2004. Т.12, №3. С. 129– 134.
|
