Страшок Л.А. Новые взгляды на патогенез дуоденальной язвы у девушек // Сучасна гастроентерологiя. 2011. № 4 (60). С. 26–29.

Новые взгляды на патогенез дуоденальной язвы у девушек

Л.А. Страшок

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Ключевые слова

Дуоденальная язва, гормоны, оксидативный стресс, цитокины, подростки.

В структуре гастроэнтерологической патологии последние десять лет преобладают поражения верхних отделов пищеварительного тракта. Распространенность хронического гастрита и дуоденита возросла с 442 случаев на 10 тыс. подростков в 1998 г. до 647 случаев на 10 тыс. подростков в 2008 г. Распространенность язвенной болезни снизилась в мире: с 50,1 случая на 10 тыс. подростков в 1998 г. до 37,2 случая на 10 тыс. подростков в 2008 г. Стабилизация этого показателя обусловлена проведением эрадикационной терапии при Н. рylori-зависимых заболеваниях, основные успехи в решении проблемы язвенной болезни (ЯБ) относятся именно к Н. рylori-позитивной ЯБ [5, 7]. Однако частота Н. рylori-негативной ЯБ, или «идиопатической ЯБ», не имеет тенденции к снижению, а в США и странах Западной Европы отмечают рост этой патологии [7, 9]. Распространенность и заболеваемость ЯБ у лиц женского пола не уменьшается. Так, показатели распространенности ЯБ у девушек-подростков в Украине за последние 10 лет остаются стабильными — 32,3 случая на 10 тыс. подростков в 1998 г., 32,5 — в 2003 г. и 27,4 случая на 10 тыс. подростков в 2008 г. Определенному возрасту и полу свойственны качественно различные этиологические, провоцирующие и поддерживающие факторы формирования деструктивных поражений верхних отделов пищеварительного тракта. Иными словами, в патогенезе ЯБ существуют важные, пока еще не изученные патогенетические механизмы, которые не позволяют полностью понять эту болезнь и разработать новые патогенетически обоснованные методы ее лечения и профилактики.

Общепризнанными и практически однозначно трактуемыми в этиологии и патогенезе ЯБ в детском и подростковом возрасте являются наследственный, ацидопептический и инфекционный (Helicobacter pylori) факторы. Результаты исследований роли и значения гормональных, иммунологических и свободно-радикальных механизмов в ульцерогенезе у детей и взрослых больных достаточно противоречивы [3, 6, 10].

Цель работы — расширить представления о формировании эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у девушек на основании изучения гормонального статуса, системной циркуляции цитокинов, иммунных защитных реакций и процессов свободно-радикального окисления.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 99 девушек с ЯБ двенадцатиперстной кишки или дуоденальной язвой (ДЯ). Контрольную группу составили 17 девушек в возрасте 15-18 лет. Верификацию диагноза проведено на основании результатов клинико-анамнестических и дополнительных инструментальных (ФЭГДС, интрагастральная рН-метрия) и лабораторных методов исследования.

Наличие Н. рylori выявляли при помощи полимеразной цепной реакции в фильтратах кала. Содержание гормонов определяли радиоиммунологическим методом при помощи стандартных наборов в I фазу менструального цикла. Иммунологическую реактивность оценивали по стандартизированным методикам по содержанию: Т-лимфоцитов и субпопуляций, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Уровень цитокинов — ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-α в сыворотке крови определяли при помощи стандартных наборов для иммуноферментного анализа «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия). Процессы свободно-радикального окисления (СРО) изучали в сыворотке крови при помощи определения уровня карбонилированных белков (КБ) [2], а активность антиоксидантной защиты (АОЗ) — содержания глутатионпероксидазы (ГПО) [8] и супероксиддисмутазы (СОД) [4].

Для изучения взаимосвязей между переменными проводили корреляционный анализ с определением парных коэффициентов Пирсона. Для построения математической модели взаимосвязи изученных патогенетических показателей применили факторный анализ [1].

Результаты и обсуждение

Длительность заболевания у (6 ± 2) % больных составляла до 1 года, у (82 ± 2) % — 1—3 года, у остальных — более 3 лет.

Результаты параклинических и лабораторных обследований анализировали в зависимости от наличия Н. рylori, отягощенной наследственности по ЯБ и кислотности желудочного сока. Положительная ПЦР на Н. рylori выявлена у (64 ± 7) % девушек. При инфицировании Н. рylori частота рецидивов была в 3 раза ниже, чем при Н. рylori-негативной ДЯ. Отягощенная наследственность по ЯБ, выявленная методом составления родословной, зафиксирована у (49 ± 5) % девушек. При ДЯ достоверно чаще встречалась нормацидность — в (65 ± 2) % случаев.

ФЭГДС выявила у всех больных явления эритематозной гастропатии и дуоденопатии. Острые язвенные повреждения луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) наблюдали у (60 ± 3) % больных, сочетанные эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка (СОЖ) и СОДПК — у (20 ± 3) % больных, деформация луковицы ДПК — у 2/3 пациенток, дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) — у (25 ± 3) % больных, гастроэзофагеальный (ГЭР) — в 2 раза реже. При Н. рylori-негативной ДЯ в 2 раза чаще, чем при Н. рylori-позитивной ДЯ, определялась деформация луковицы ДПК (в (64 ± 8) и (31 ± 6) % случаев соответственно, р < 0,01). Сочетанные эрозивно-язвенные повреждения СОЖ и СОДПК встречались у (30 ± 3) % больных с Н. рylori-негативной ДЯ и в 2 раза реже при инфицировании Н. рylori (р < 0,05). Свежие эрозивно-язвенные повреждения достоверно чаще выявляли на фоне гиперацидности — у (53 ± 8) % девушек, тогда как при нормацидности — у (28 ± 6) % больных (р < 0,05).

Исследование гормонального статуса при обострении заболевания выявило достоверное увеличение уровня Т3 — (1,96 ± 0,26) нмоль/мл, в контроле — (0,27 ± 0,11) нмоль/мл (р < 0,001), пролактина — (1351,82 ± 410,06) и (232,14 ± 42,8) мкМЕ/л соответственно (р < 0,001), тестостерона — (4,91 ± 0,97) и (0,62 ± 0,13) нг/л (р < 0,001) и относительный дефицит эстрадиола — (1,15 ± 0,22) и (0,83 ± 0,21) нмоль/мл. Уровень кортизола не отличался от такового в контрольной группе ((626,38 ± 86,95) и (591,34 ± 68,12) нг/л соответственно). Сопоставление содержания гормонов в зависимости от изученных этиологических и патогенетических факторов выявило, что достоверно более высокие концентрации Т3, тироксина и пролактина определялись у девушек с наследственно отягощенной ЯБ, протекающей на фоне гиперацидности.

Определение показателей иммунологической реактивности при обострении заболевания выявило угнетение Т-клеточного звена иммунитета и напряжение гуморального. Это проявилось снижением абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов ((0,75 ± 0,18) ·109, в контроле — (0,93 ± 0,04) ·109 (р > 0,05) и (44,01 ± 8,96) %, в контроле — (59,1 ± 1,6) % (р < 0,05)), иммунорегуляторного индекса — 1,54 ± 0,09 и 3,01 ± 0,76 соответственно (р < 0,05), тенденцией к снижению абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов при повышении уровня иммуноглобулинов и ЦИК ((100,78 ± 17,55) и (78,1 ± 2,5) у. е. (р > 0,05)). Закономерным было выявление более значимых изменений в иммунограмме у больных, инфицированных Н. рylori, при нормальной кислотности желудочного сока и при большей длительности заболевания.

Выявленные рутинными методами изменения в иммунограмме едва достигали статистически значимого уровня достоверности, поэтому проведение исследования содержания первичных медиаторов патологических процессов и регуляторов иммунологической активности — цитокинов было целесообразным. У девушек с ДЯ выявлено достоверное увеличение в крови уровня ИЛ-1β — (121,51 ± 23,22) пкг/л, в контроле — (59,08 ± 4,31) пкг/л (р < 0,05) и ИЛ-6 — (5,65 ± 0,38) и (4,55 ± ± 0,27) пкг/л соответственно (р < 0,05), а концентрация ИЛ-4 возросла в 6 раз — (127,25 ± 14,55) и (22,58 ± 1,67) пкг/л (р < 0,01). Содержание ФНО-α в крови было снижено в 5 раз — (16,38 ± 2,89) и (71,12 ± 13,47) пкг/л (р < 0,001). Анализ содержания изученных цитокинов в зависимости от этиологических и патогенетических факторов выявил их большее изменение у пациентов при Н. рylori-негативной ЯБ, нормальной кислотности и неотягощенной наследственности.

ДЯ у девушек формировалась на фоне интенсификации процессов СРО, маркером которого являются КБ. Обнаружено достоверное повышение уровня КБ в фазу обострения — (109,77 ± 4,79) нмоль/мл, в контроле — (89,04 ± 1,83) нмоль/мл (р < 0,05). Изучение антиоксидантных ферментов выявило значительное (в 10 раз) повышение активности СОД — (1,33 ± 0,04) и (0,13 ± 0,01) ЕД/мл (р < 0,001). Однако это не могло быть расценено как положительное явление, так как слишком быстрое повышение в клетке активности СОД без соответствующей активации каталазы или пероксидаз является цитотоксичным. Для нормального функционирования ферментативного антиоксидантного каскада важно сохранение определенного соотношения активности отдельных ферментов цепи. В первую очередь, это касается СОД и ГПО. В проведенном исследовании концентрация ГПО оставалась стабильной и не отличалась от контрольных показателей — (18,14 ± 0,49) нмоль/(мл·мин), в контроле — (18,49 ± 0,39) нмоль/(мл·мин), то есть имел место относительный дефицит ГПО. Это указывало на снижение мощности АОЗ и развитии оксидативного стресса у обследованных больных. Высокая активность СОД и ГПО обусловлена физиологически. Но выявленный у подростков с ДЯ дисбаланс между компонентами АОС не обеспечивал адекватной защиты, что приводило к формированию оксидативного стресса. Интегральный показатель этого процесса (КБ/ГПО/ СОД) — степень оксидативного стресса (СОС) был в 10—15 раз выше, чем в контрольной группе — (7,51 ± 0,83) и (0,58 ± 0,03) у. е. соответственно (р < 0,001). Наиболее значимо СОС была повышена у больных с нормальной кислотностью желудочного сока. По-видимому, этот механизм повреждения СОЖ и СОДПК играет существенную роль в отсутствии ацидопептического фактора и именно угнетение антиоксидантной активности является одним из факторов снижения защитного потенциала СО.

На основе клинических, гормональных, иммунологических и свободно-радикальных исследований при помощи факторного анализа (ФА) была построена модель формирования ДЯ у девушек (таблица). Проведение ФА позволило выделить 8 факторов (83,05 % вклада изученных показателей в модель заболевания). Шесть главных факторов (74,18 %) на достоверном уровне описывали признаки, включенные в математическую модель ДЯ у девушек. Основной вклад в генез деструктивных поражений СО гастродуоденальной зоны у девушек вносили несостоятельность специфической и неспецифической защиты F1, F5 и F6 — 37,17 %, интегральный гор мональный фактор (14 %), показатели оксидативного стресса (12,59 %) и ацидопептический компонент (10,45 %).

Таблица. Структура факторной модели ДЯ у девушек

Рассчитанная на основе ФА математическая модель ДЯ у девушек позволила выявить существенные различия в степени информативности изученных патогенетических механизмов язвообразования. У девушек развитие ДЯ в первую очередь зависело от степени реактивности неспецифических механизмов защиты (повышение уровня провоспалительных цитокинов и недостаточность ФНО-α) и активации гуморального звена иммунитета. Эти изменения потенцировались и/или поддерживались дисбалансом в гормональном статусе в условиях оксидативного стресса. В генезе ДЯ у девушек имел значение и ацидопептический фактор, при этом даже нормальный уровень кислотности оказывал повреждающее действие на СОЖ и СОДПК.

Таким образом, проведенное комплексное исследование позволило углубить и расширить представления о патогенезе деструктивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у девушек. Определение особенностей ДЯ у девушек с учетом принципа оптимальности болезни теоретически обосновывает перспективные направления патогенетической терапии и реабилитации при этом заболевании.

Список литературы

1. Боровиков В.П. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере.— М., СПб: Питер, 2003.— 688 с.

2. Дубинина Е.Е., Морозова М.Г., Леонова Н.В., Гампер Н.Л. Окислительная модификация белков плазмы крови больных психическими расстройствами (депрессия, деперсонализация) // Вопр. мед. химии.— 2000.— № 4.— С. 36—47.

3. Логинов А.С., Арбузова Ц.Г., Амиров Н.Ш. и др. Гормональные особенности патогенеза язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тер. архив.— 1995.— № 10.— С. 19—23.

4. Современные методы в биохимии / Под ред. В.Н. Ореховича.— М.: Медицина, 1977.— 392 с.

5. Філіпов Ю.О., Скирда І.Ю., Петречук Л.М. Захворюваність на основні хвороби органів травлення в Україні: аналітичний огляд офіційних даних Центру статистики МОЗ України // Гастроентерологія: міжвід. зб.— Дніпропетровськ, 2007.— Вип. 38.— С. 3—15.

6. Царегородцева Т.М., Серова Т.И. Цитокины в гастроэнтерологии.— М.: Анахарсис, 2003.— 96 с.

7. Baron J.H., Sonnenberg А. Hospital admissions for peptic ulcer and indigestion in London and New York in the 19th and early 20th centuries // Gut.— 2006.— Vol. 50.— Р. 568—570.

8. Mills G.C. The purification and properties of glutation perox-ydase of erythrocytes // J. Biol. Chem.— 1959.— Vol. 234, N 3.— P. 502—506.

9. Udd M. The treatment and risk factors of peptic ulcer bleeding: doctoral dissertation.— Kuopio, Finland, 2007.— 85 р.

10. Willcox J.K., Ash S.L., Catignani G.L. Antioxidants and prevention of chronic disease // Сritical Reviews in Food Science and Nutrition.— 2004.— Vol. 44, N 4.— Р. 275—295.

Нові погляди на патогенез дуоденальної виразки у дівчат

Л.А. Страшок

Наведено нові дані щодо механізмів формування дуоденальної виразки у дівчат. Розширено уявлення про значення гормональних, імунологічних та метаболічних порушень у формуванні дуоденальної виразки у дівчат, на їхній основі розроблено математичну модель патогенезу. Особливості формування дуоденальної виразки у дівчат теоретично обґрунтовують нові напрями патогенетичної терапії захворювання.

The modern views on the pathogenesis of duodenal ulcer in young girls

L.A. Strashok

The article presents the new information about the mechanisms of duodenal ulcer formation in young girls. The concept of the role of hormone-dependent, immunological and metabolic disorders in the duodenal ulcer formation in young girls has been broadened. The peculiarities of the duodenal ulcer formation in girls make the theoretical ground for the new directions of pathogenetic treatment of the disease.

Контактна інформація

Страшок Лариса Анатоліївна, д. мед. н., проф. кафедри

61202, м. Харків, просп. Людвіга Свободи, 20, кв. 51