|
Особенности гастродуоденальной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возраста
Е.В. Савицкая
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Ключевые слова: гастродуоденальная патология, дети дошкольного и младшего школьного возраста, Helicobacter pylori, клиническое течение.
На протяжении последних лет наблюдается достоверное увеличение частоты гастроэнтерологических заболеваний у детей [3, 4]. Наиболее распространены заболевания органов гастродуоденальной зоны, причем у 70% впервые зарегистрированных больных эту патологию выявляют уже в дошкольном возрасте [2]. Именно этот возрастной период наименее изучен.
Этиология и патогенез гастродуоденальной патологии остается предметом дискуссий и исследований. Несомненно, на организм ребенка влияют многие факторы, среди которых ведущими являются отягощенная наследственность, острый и хронический стресс, хеликобактерная инфекция. В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению уровня инфицированности Helicobacter pylori (Н. pylori) [6]. Считается, что хеликобактерная инфекция — одна из наиболее распространенных в человеческой популяции, отмечается она у 25—50% населения земного шара [7, 9].
Заражаются Н. pylori преимущественно в детском возрасте, и без лечения инфекция может длительно персистировать в организме [3]. Если ребенок инфицируется в возрасте до 2 лет, то наиболее вероятным источником Н. pylori является мать [13]. В развивающихся странах инфицированность Н. pylori в детском возрасте составляет 40—56% [10, 11, 13], причем факторами риска являются инфицированность членов семьи [15], условия жизни [14], нахождение в детском коллективе [12], качество питьевой воды [13]. Считается, что дошкольный возраст является фактором риска рецидива хеликобактерной инфекции после успешной эрадикационной терапии [8].
Клинические проявления хеликобактерассоциированного, а также хеликобактернеассоциированного поражения гастродуоденальной зоны зачастую неспецифичны и стерты, особенно у детей дошкольного возраста, которые не всегда могут сформулировать болевые ощущения.
Цель исследования — изучение особенностей клинического течения гастродуоденальных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста с учетом контаминации Н. pylori.
Материалы и методы исследований
Исследования проводили в гастроэнтерологическом отделении Харьковской городской детской клинической больницы № 19, которое является базой кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.
Наблюдали 120 детей с гастродуоденальной патологией в возрасте от 3 до 11 лет.
Основные критерии включения детей в исследование:
1) клинически и инструментально подтвержденная патология желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
2) возраст от 3 до 11 лет включительно, что соответствовало дошкольному (от 3 до 7 лет) и младшему школьному (от 7 до 11 лет) возрасту в соответствии с классификацией возрастных периодов Н.П. Гундобина (1987). Всего обследовано 45 (37,5%) детей дошкольного возраста и 75 (62,5%) младшего школьного.
Во всех случаях диагноз гастродуоденальной патологии был ведущим.
Заключительный клинический диагноз формулировали в соответствии с общепринятой классификацией хронических гастритов, дуоденитов и гастродуоденитов у детей, утвержденной VII Конгрессом педиатров России и стран СНГ в Москве в 2002 году, а также с классификацией функциональной диспепсии, пересмотренной и утвержденной научным форумом Римские критерии III (2006) [1, 5].
Все больные были тщательно обследованы по единому алгоритму: проанализированы анамнестические данные, жалобы и данные физикального исследования с акцентом на симптомы, характерные для гастродуоденальной патологии. В целях верификации диагноза гастродуоденальной патологии осуществляли фиброгастродуоденоскопию гибким эндоскопом GIF Р10 японской фирмы Olympus. Всем детям проводили также контактную жидкокристаллическую термографию (КЖТ). Ее результаты, как показали наши исследования, вполне коррелируют с данными эндоскопии. Использовали термоиндикаторные пленки на жидких кристаллах, изготовленных в НТК «Институт монокристаллов» (Харьков). Для уточнения характера желудочной секреции проводили интрагастральную рН-метрию пероральным трехэлектродным эндоскопическим рН-метрическим зондом Г3-Д3 с накожным хлорсеребряным электродом сравнения и ацидогастрометром "АГМ-03" производства ЗАО НПП "Исток-Система" (Фрязино, Россия). Инфицированность Н. pylori у детей определяли инвазивными и неинвазивными методами. Инвазивная диагностика включала в себя морфологическое исследование, ПЦР-диагностику, а также быстрый уреазный ХЕЛПИЛ-тест биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка. Неинвазивная диагностика заключалась в проведении уреазного дыхательного ХЕЛИК-теста, определении генетического материала в биоматериале (слюне, копрофильтрате, буккальном эпителии) при помощи ПЦР-метода. Для выявления сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в качестве экспресс-диагностики проводили ультразвуковое исследование вышеупомянутых пространств по методике И.В. Дворяковского (1987). При необходимости и по показаниям некоторым больным проводили ректороманоскопию и ирригографию.
Статистическую обработку выполняли с использованием стандартного офисного пакета Microsoft Office 2000 (программа Eхсel) и программы SPSS 12.0 с учетом рекомендаций к медикобиологическим исследованиям.
Результаты и их обсуждение
В зависимости от клинико-анамнестических данных и данных дополнительных исследований в соответствии со стандартами диагностики и лечения функциональная диспепсия (ФД), характеризующаяся болевым и/или диспепсическим синдромом без воспалительно-деструктивных изменений, выявленных эндоскопически или при эритематозной гастродуоденопатии, диагностирована у 87 (72,5%) детей. У 33 (27,5%) пациентов отмечался хронический гастродуоденит (ХГД), для которого были характерны болевой и/или диспепсический синдром с воспалительными либо воспалительно-деструктивными изменениями слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, подтвержденные эндоскопическим исследованием и гистологическим исследованием биоптатов.
Тщательный анализ анамнестических и клинических факторов возникновения гастродуоденальной патологии у детей показал, что наиболее значимыми из них оказались: несоответствие характера питания физиологическим нормам (несоблюдение режима питания — 43 больных, или 95,6%, и 71, или 94,7% детей дошкольного и младшего школьного возраста соответственно); несоблюдение режима питания (у 15, или 33,3% детей в возрасте от 3 до 7 лет и у 44, или 58,7% детей в возрасте от 7 до 11 лет); хроническая гастродуоденальная патология у родителей и (или) ближайших родственников (у 21, или 46,7% детей дошкольного возраста и 28, или 37,3% детей младшего школьного возраста); раннее искусственное вскармливание (28, или 62,2% детей дошкольного возраста и у 39, или 52,0% детей младшего школьного возраста).
У всех детей ведущими в клинике были болевой и диспепсический синдромы. Оба синдрома отмечались значительным полиморфизмом и вариабельностью, однако статистически значимых различий между характеристиками болевого и диспепсического синдрома в зависимости от нозологической формы заболевания (ФД и ХГД) выявить не удалось. Объективные данные также не имели статистически значимого различия, однако при ХГД пальпаторная болезненность отличалась большей интенсивностью, носила более локальный характер и сопровождалась более выраженным нарушением общего состояния
Различными методами (морфологическим, быстрым уреазным, дыхательным тестом, ПЦР) из 120 детей с гастродуоденальной патологией у 86 (71,7%) выявлена Н. pylori-инфекция, у 34 (28,3%) — Н. pylori не была определена. Н. pylori-ассоциированный характер патологии при функциональной диспепсии установлен у 59 из 87 детей (67,8%); при хроническом гастродуодените — у 27 из 33 (81,8%) детей. Хотя доля Н. pylori-позитивных форм ХГД была выше, чем Н. pylori-ассоциированных ФД, удельный вес инфицированных детей с ФД оказался достаточно высок — 67,8%.
Нами проведен частотный анализ различных субъективных и объективных симптомов у детей в зависимости от наличия или отсутствия ассоциации заболевания с хеликобактериозом.
Статистически значимых различий в частоте отдельных характеристик болевого синдрома не выявлено, однако можно отметить, что у детей Н. pylori(+) в сравнении с Н. pylori(–) чаще отмечались надчревная локализация боли (64,0 и 50,0% соответственно), ее сезонность и более частая эпизодичность. Что касается диспепсических явлений, то при Н. pylori(+) дети несколько чаще жаловались на отрыжку пищей и кислым содержимым после еды, тогда как для Н. pylori(–) была характерна отрыжка без причин. При Н. pylori(–) достоверно чаще наблюдалось облегчение после рвоты (41,2 и 23,3% соответственно). Изжога отмечалась только у больных с Н. pylori(+), равно как и кислый запах изо рта.
У детей с Н. pylori(+) в сравнении с Н. pylori(–) чаще наблюдались повышенная утомляемость (59,3 и 44,1% соответственно), эмоциональная лабильность (19,8 и 8,8% соответственно), нарушения сна (50,0 и 38,2% соответственно), головная боль (47,7 и 35,3% соответственно), а также периорбитальные тени (52,3 и 38,2% соответственно).
При Н. pylori(+) ГДП чаще определялась болезненность при пальпации живота в различных областях, особенно при сочетанной локализации (надчревная, подчревная и подвздошная области). Интенсивность болезненности при пальпации живота также имела тенденцию к увеличению у детей с Н. pylori(+) ГДП. Слабоположительный симптом Менделя статистически достоверно чаще встречался у детей с Н. pylori-неассоциированной ГДП (70,6 и 44,2% соответственно).
Частота вышеперечисленных симптомов у Н. pylori-инфицированных детей свидетельствуют о наличии у них более выраженных воспалительных изменений гастродуоденальной области.
Выводы
Таким образом, структуру гастродуоденальной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возрастов составляет ФД и ХГД, причем превалируют функциональные изменения.
Существенных различий в клинической симптоматике в зависимости от нозологической формы заболевания не выявлено. Следует лишь отметить большую выраженность степени интоксикации и интенсивность болезненности живота при воспалении.
Инфицированность Н. pylori у детей дошкольного и младшего школьного возрастов достаточно высока — у 86 (72,2%) детей и практически соответствует степени инфицированности детей старшего возраста. При этом инфицированность выше при ХГД (81,8%), хотя различия с ФД не достигают значительного уровня (67,8%).
Стертость клинической симптоматики функциональной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возрастов определяет необходимость в проведении инструментальных исследований даже при минимальной клинической симптоматике, а частота инфицированности Н. pylori требует обязательной ее индикации и последующего контроля за эффективностью эрадикации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белоусов Ю.В., Волошина Л.Г., Павленко Н.В. та ін. Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування): Навчальний посібник для педіатрів, дитячих гастроентерологів, лікарів загальної практики — сімейної медицини.— 2-е вид., стереотип.— Харків: Інжек, 2007.— 124 с.
2. Белоусов Ю.В. Римские критерии-III и функциональная диспепсия: шаг вперед или топтание на месте? // Перинатол. и педиатр.— 2007.— № 2.— С. 52—54.
3. Капустина Т.Ю. Современные аспекты антихеликобактерной терапии у детей // Практ. педиатра.— 2008.— № 3.— С. 41—45.
4. Няньковский С.Д., Денисова М.Ф., Ивахненко О.С. Сравнительная эффективность методов диагностики хеликобактерной инфекции у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны и схем эрадикационной терапии // Совр. педиатр.— 2004.— № 4.— С. 57—62.
5. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей.— Витебск: Изд-во ВГМУ, 2006.— 160 с.
6. Шадрін О.Г., Ігнатко Л.В., Дебела В.І. Особливості періоду ремісії хронічних захворювань верхніх відділів травного каналу у дітей за наявності Helicobacter pylori інфекцією // Перинатол. и педиатр.— 2007.— № 1.— С. 55—57.
7. D’Elios M.M., Andersen L.P. Helicobacter pylori inflammation, immunity, and vaccines // Helicobacter.— 2007.— Vol. 12, Suppl. 1.— P. 15—19.
8. Halitin F., Vincent P., Michaud L et al. High rate of Helicobacter pylori reinfection in children and adolescents // Helicobacter.— 2006.— Vol. 11, N 3.— P. 168—172.
9. Gerrits M.M., van Vliet A.H., Kuipers E.J., Kusters J.G. Helicobacter pylori snd antimicrobial resistance: mechanisms and clinical implication // Lancet Infect. Dis.— 2006.— Vol. 6, N 11.— P. 699—709.
10. Goldman C., Barrado A., Janjetic M. et al. Factors associated with H. pylori epidemiology in symptomatic children in Buenos Aires, Argentina // World J. Gastroenterol.— 2006.— Vol. 12, N 33.— P. 5384—5388.
11. Muhsen Kh., Athamna A., Athamna M. et al. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori infection among healthy 3- to5-years-old Israeli Arab children // Epidemiol. Infect.— 2006.— Vol. 134, N 5.— P. 990—996.
12. Przybyszewska K., Bielansli W., Fyderek K. Frequency of Helicobacter pylori infection in children under 4 years of age // J. Physiol. Pharmacol.— 2006.— Vol. 57, Suppl. 3.— P. 113—122.
13. Rodrigues M.N., Queiroz D.M., Bezerra Filho J.C. et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in children from an urban community in north-east Brazil and risk factors for infection // Eur. J. Gastroenterol. Yepatol.— 2004.— Vol. 16, N 2.— P. 201—205.
14. Saykora J., Varvarovska J., Kuntscherova J et al. Symptomatology and specific characteristics of chronic gastritis caused by Helicobacter pylori infection in children in Czech population — epidemiologic, clinical, endoscopic and histomor-phologic study // Cas. Lek. Cesk.— 2002.— Vol. 141, N 19.— P. 615—621.
15. Yang Y.J., Sheu B.S., Lee S.C. Children of Helicobacter pylori-infected dyspeptic mothers are predisposed to H. pylori acquisition with subsequent iron deficiency and growth retardation // Helicobacter.— 2005.— Vol. 10, N 3.— P. 249—255.
ОСОБЛИВОСТІ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ТА МОЛОДШОГО ШКІЛЬНОГО ВІКУ
К.В. Савицька
Метою дослідження було вивчення особливостей клінічного перебігу гастродуоденальних хвороб у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку з урахуванням контамінації Helicobacter pylori. Зроблено висновок, що структуру гастродуоденальної патології у дітей молодшого віку складають функціональна диспепсія та хронічний гастродуоденіт, причому превалюють функціональні зміни. Істотної різниці щодо клінічної симптоматики залежно від нозологічної форми хвороби не виявлено, за винятком вищого ступеня інтоксикації та ін-тенсивності болючості живота в разі запалення. Інфікованість Н. pylori у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку досить висока, але різниця стосовно контамінації при функціональній диспепсії та хронічному гастродуоденіті статистично не значуща.
PECULIARITIES OF GASTRODUODENAL PATHOLOGY IN CHILDREN OF PRESCHOOL AGE AND PRIMARY SCHOOL AGE
E.V. Savitska
The study has been held to define the peculiarities of the clinical course of gastroduodenal diseases in children of preschool age and primary school age with account of Helicobacter pylori contamination. The conclusion has been made that the structure of gastroduodenal pathology in younger children consists of functional dyspepsia and chronic gastroduodenitis; and functional disorders prevail. There is no significant difference in the clinical symptoms depending on the nosological entity of the disease, except for the higher degree of intoxication and intensity of belly-ache in case of inflammation. Helicobacter pylori contamination in the children of preschool age and primary school age was sufficiently high but the difference of contamination of Helicobacter pylori under functional dyspepsia and chronic gastroduodenitis is not significant.
| 
