|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Вавринчук С.А., Косенко П.М. Системный подход в оценке показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с осложненной язвенной болезнью // Молодой ученый. – 2011. – №5. – Т.2. – С. 204-212.
При анализе ПЭГЭГ мы оценивали:
Для оценки степени компенсации ПДС, нами были дополнительно предложены относительные показатели:
Многомерный статистический анализ (МмСА) показателей ПЭГЭГ включал в себя сравнение средних значений показателей ПЭГЭГ в независимых группах с расчетом непараметрического критерия Манна-Уитни, кластерный анализ в виде иерархической кластеризации, дискриминантный анализ и метод логистической регрессии. Анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statsoft Statistica 8.0. Результаты исследования Сравнение средних значений показателей ПЭГЭГ больных первой группы с контрольными значениями выявило достоверное (p<0,05) снижение у больных с язвенным дуоденальным кровотечением ЭА желудка с одновременным повышением ЭА толстой кишки. Нами так же было отмечено возрастание значений базального и стимулированного Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка, что свидетельствовало о дискоординации моторики данного сегмента кишечника. У больных с желудочной локализацией язвы сравнение показателей ПЭГЭГ с контрольными значениями выявило достоверные различие по 14 показателям, преимущественно за счет изменения показателей ЭА и коэффициента соотношения отделов ЖКТ. Для проведения дискриминантного анализа группирующим признаком была определена локализация язвы. Статистически значимыми признаками оказались:
Если при сравнении средних значений показателей ПЭГЭГ наибольшее количество достоверных различий в сравнении с контрольной группой было выявлено у больных с желудочной локализацией язвы, то по данным дискриминантного анализа эти пациенты, наоборот, классифицировались как здоровые в 23% случаев, а больные с дуоденальной локализацией язвы – только в 5,1% случаев (таблица 2).
Таблица 2. Прогностическая точность изменений моторики ЖКТ в зависимости от локализации источника язвенного кровотечения по результатам дискриминантного анализа
Выявление дискриминантным методом более выраженные нарушения МЭФ желудка у больных с ЯБ ДПК, осложнённой кровотечением, по-нашему мнению, объясняются его способностью оценивать не только изменения отдельных показателей ПЭГЭГ, но и их корреляционные взаимосвязи с другими показателями.
Рисунок 1. Распределение групп пациентов с ЯБ, осложненной кровотечением, по показателям ПЭГЭГ в зависимости от локализации язвы на основании дискриминантного анализаТаким образом, созданная на основе дискриминантного анализа электрофизиологическая модель нарушений МЭФ желудка и ДПК у больных с ЯБ, осложнённой кровотечением, в зависимости от локализации язвы показала, что данные группы достоверно отличаются по 10 показателям ПЭГЭГ со средней точностью модели для прогнозирования распределения пациентов в ту или иную группу 88,8% (рисунок 1). Анализ средних значений показателей ПЭГЭГ у больных 2-й группы показал характерные [10] изменения в виде умеренного (p>0,05) возрастания ЭА и перистальтической активности желудка у больных с компенсированным ПДС, статистически значимого (p<0,05) возрастания базальной и стимулированной ЭА и перистальтической активности желудка у больных с субкомпенсированным ПДС, а также достоверного (p<0,05) снижения стимулированной ЭА и перистальтической активности у больных с декомпенсированным ПДС. Традиционно все пациенты с ПДС разделяются по степени его компенсации на компенсированный, суб- и декомпенсированный стенозы [6]. Однако результаты до- и послеоперационного обследования пациентов с субкомпенсированным ПДС, свидетельствуют об их неоднородности по характеру изменений МЭФ желудка, что, по-нашему мнению, связано с наличием в этой наиболее многочисленной группе пациентов переходных типов нарушения моторики от компенсации к её декомпенсации, которые не обнаруживаются стандартным методом сравнения средних показателей ПЭГЭГ. Для выявления этих переходных типов компенсации моторики желудка мы использовали кластерный анализ, в который были включены 40 показателей ПЭГЭГ 24 пациентов с субкомпенсированным ПДС. В результате кластеризации были выявлены 2 группы больных (рисунок 2). В первую группу вошли 10 (41,6%) пациентов, которых мы соответственно выявленному характеру изменений электрофизиологических показателей условно обозначили как группу больных с гипомоторным типом ПДС, и во вторую группу - 14 (58,3%) пациентов, которых мы также условно обозначили как группу больных с гипермоторным типом ПДС.
Рисунок 2. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с субкомпенсированным ПДСАнализ средних показателей ПЭГЭГ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС показал наличие у них крайней степени компенсации моторной функции желудка, что проявлялось умеренным (p>0,05) повышением базальной ЭА и перистальтической активности желудка и кишечника со значительным их возрастанием после пищевой стимуляции (p<0,05). Показатели ПЭГЭГ у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС отражали уже начальные проявления декомпенсации моторики желудка, что проявлялось повышением базального тонуса желудка и его перистальтический активности (p<0,05) со снижением этих показателей после пищевой стимуляции, обусловленное развитием недостаточности нервно-мышечного аппарата желудка и усугублением его двигательных расстройств. На основе дискриминантного анализа нами была создана электрофизиологическая модель моторно-эвакуаторных нарушений у больных с язвенным ПДС, включающая выявленные переходные типы нарушения моторики желудка, а так же возрастные особенности значений ПЭГЭГ. В электрофизиологическую модель вошло 23 показателя ПЭГЭГ, из которых статистически значимыми оказались 17 (таблица 3). Таблица 3. Показатели модели определения степени тяжести ПДС по данным ПЭГЭГ
Примечание: 17 Шагов, переменных в модели 23, число групп – 5. Лямбда Уилкса: 0,03502 approx. F (60,193)=4,3861; p< 0,0000 Общий процент правильной классификации наблюдений в соответствующие группы составил 96,2% (таблица 4, рисунок 3).
Таблица 4. Точность диагностики степени ПДС на основе показателей ПЭГЭГ, полученных в результате дискриминантного анализа
Рисунок 3. Распределение больных ЯБ, осложненной ПДС, по показателям ПЭГЭГ на основании дискриминантного анализа с учётом возрастных значений ПЭГЭГ
Для подтверждения соответствия выявленных нами моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ степеням компенсации ПДС был применён метод многофакторной логистической регрессии. Для построения логистических уравнений использовались 40 предикторов (базальные и стимулированные показатели ПЭГЭГ) в разных сочетаниях с их пошаговым исключением из модели. В созданную модель вошло 27 показателей ПЭГЭГ. Её общая прогностическая точность составила 88,8%. Таким образом, результаты метода многофакторной логистической регрессии полностью подтвердили данные дискриминантного анализ о соответствии выявленных моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ уточнённым нами степеням компенсации ПДС. Системный анализ показателей ПЭГЭГ у больных 3-й группы показал, что после ушивания ПЯ ДПК средние значения показателей ПЭГЭГ соответствовали субкомпенсированному ПДС с нарушением пропульсивной перистальтики и начальными признаками декомпенсации моторики желудка. Это проявлялось статистически значимым возрастанием базальной ЭА и перистальтической активности желудка с их снижением после пищевой стимуляции и задержкой появления признаков начала эвакуации пищи из желудка в ДПК до 20±5 минуты исследования. У больных после радикальной дуоденопластики (РДП), которая устраняла саму язву, сочетанные язвенные осложнения и перидуоденальные рубцовые сращения, лежащие в основе нарушения МЭФ желудка, были отмечены возрастание стимулированных показателей Pi желудка и ДПК, коэффициента соотношения Pi/P(i+1) желудок/ДПК, восстановление физиологического трёхфазного характера стимулированной электрофизиологической кривой и нормализация времени эвакуации из желудка в ДПК. Эти изменения указывали на восстановление пропульсивной ЭА в области дуоденогастрального перехода. Выявленные нами изменения показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ ДПК и РДП так же были подвергнуты дискриминантному анализу. Статистически значимыми для оценки выявленных методом ПЭГЭГ различий послеоперационных моторно-эвакуаторных изменений оказались базальные значения Ps, Pi подвздошной и толстой кишки; Pi/Ps желудка и толстой кишки; Pi/P(i+1) тощей/подвздошной и подвздошной/толстой кишки; Критм подвздошной кишки, а также стимулированные значения Pi и Pi/Ps ДПК, Pi/Ps толстой кишки, Pi/P(i+1) желудка/ДПК, Критм желудка и подвздошной кишки. Статистически значимым оказался и показатель компенсации перистальтической активности желудка. Это подтвердило наличие статистически значимых различий значений показателей ПЭГЭГ здоровых лиц и в группах пациентов после ушивания ПЯ ДПК и РДП и определило показатели ПЭГЭГ, влияющие на распределение больных по характеру моторно-эвакуаторных нарушений в каждую из групп. Результаты дискриминантного анализа показали высокую степень различия показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ ДПК и РДП (рисунок 4). Рисунок 4. Распределение больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП и лиц контрольной группы по показателям ПЭГЭГ на основании дискриминантного анализаТаблица 5. Наблюдаемое и предсказанное по данным ПЭГЭГ распределение здоровых лиц и больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП
Наличие межгрупповых различий позволило создать электрофизиологическую модель моторно-эвакуаторных нарушений у больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП с высокой прогностической эффективностью, достигающей 92,3% (таблица 5). У больных ПЯ ДПК после РДП большинство значений показателей ПЭГЭГ было ближе к контрольным значениям, и они в 21,5% случаев классифицировались как здоровые, в то время как больные после ушивания ПЯ были отнесены в группу здоровых лишь в 8,4% случаев. Полученные нами данные были учтены в практической работе. Мы отказались от ушивания ПЯ ДПК в пользу выполнения РДП, что сократило количество послеоперационных осложнений на 24% и позволило избежать повторных операций по поводу послеоперационных нарушений МЭФ желудка. У больных с декомпенсированным ПДС на фоне нарушения нервно-рефлекторных связей желудка и кишечника в послеоперационном периоде развивались наиболее тяжелые формы моторно-эвакуаторных нарушений, с развитием атонии желудка после изолированной РДП и атонии культи желудка после его резекции. Данные о состоянии моторной функции желудка у больных с ПДС после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) в сочетании с дренирующими операциями носят разноречивых характер [5,8,12]. Сообщения об электрофизиологической оценке желудка методом ПЭГЭГ после РДП в сочетании СПВ в литературе отсутствуют. Системный анализ показателей ПЭГЭГ больных 3 группы после РДП в сочетании с СПВ показал что, у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС отмечено статистически значимое снижение стимулированной ЭА и перистальтической активности желудка, что по-нашему мнению было обусловлено денервацией желудка. При этом базальные значения ЭА желудка соответствовали дооперационному уровню, что указывало на отсутствие влияния на неё СПВ. У больных данной группы в послеоперационном периоде отсутствовали признаки послеоперационного гастростаза и, по данным комплексного обследования, уже через 2 недели после операции отмечалась нормализация размеров и моторики желудка. У больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС, напротив, было отмечено снижение базальной ЭА желудка стимулированной ЭА и перистальтической активности желудка с ещё большим их снижением после пищевой стимуляции. Снижение более высоких, чем у пациентов с гипермоторным типом ПДС уровня базальной ЭА желудка мы связываем с восстановлением пассажа желудочного содержимого после РДП. В этой группе больных имелись клинические, рентгенологические и электрофизиологические признаке послеоперационного гастростаза с восстановлением размеров и МЭФ желудка только через 6-7 месяцев после операции. Выявленные различия показателей ПЭГЭГ у больных гипер- и гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС после РМД+СПВ были так же проверены методом дискриминантного анализа.. В созданную модель послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений вошло 13 показателей ПЭГЭГ. Статистически значимыми оказались базальный и стимулированный Pi желудка, базальный Pi тощей кишки, базальный Pi/P(i+1) тощая/подвздошная кишка, базальный Критм желудка и стимулированный Критм подвздошной кишки. В результате анализа было выявлено, что около 30% больных обеих групп после РДП+СПВ не имели достоверных отличий по показателям ПЭГЭГ от контрольной группы что позволило их классифицировать как здоровых (рисунок 5).
Рисунок 5. Распределение больных с различными типами субкомпенсированного ПДС после РДП+СПВ по показателям ПЭГЭГ
У 71,4% больных с субкомпенсированным ПДС по гипермоторному типу и 70,0% больных с субкомпенсированным ПДС по гипомоторному типу после операции имелись значимые различия электрофизиологических показателей с классификацией их в разные группы. Все пациенты контрольной группы были классифицированы правильно (100%). Общий процент правильной классификации наблюдений в соответствующие группы составил 86,5% (таблица 6).
Таблица 6. Результаты дискриминантного анализа показателей ПЭГЭГ у больных после РДП+СПВ
Таким образом, системный анализ показателей ПЭГЭГ подтвердил наличие достоверных различий в характере и продолжительности компенсации послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов с гипермоторным и гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС после РДП в сочетании с СПВ. Выводы Системный подход к анализу показателей ПЭГЭГ с использованием МмСА позволил выявить изменения моторики ЖКТ у больных с ЯБ, осложнённой кровотечением, в зависимости от локализации язвы, с наибольшими её изменениями у больных с дуоденальной локализацией язвы. Применение МмСА показателей ПЭГЭГ у больных с ЯБ, осложнённой субкомпенсированным ПДС, позволило выявить неоднородные по характеру моторно-эвакуаторных нарушений группы больных с наличием переходных типов от компенсации моторики желудка (гипермоторный тип) к её декомпенсации (гипомоторный тип). Дискриминантным методом и методом многофакторной логистической регрессии подтверждено, что сохранение язвы ДПК, сочетанных язвенных осложнений, перидуоденальных рубцовых сращений и деформация пилородуоденальной зоны после ушивания ПЯ ДПК приводит к моторно-эвакуаторным нарушениям, соответствующим субкомпенсированному ПДС, а их устранение и пластическое восстановление ДПК при РДП восстанавливает моторно-эвакуаторную функцию желудка. Системный подход к анализу данных ПЭГЭГ позволил выявить и подтвердить зависимость моторики желудка у больных с ЯБ, осложнённой субкомпенсированным ПДС после РДП в сочетании с СПВ от её дооперационного состояния (гипермоторный и гипомоторный тип). У больных с субкомпенсированным ПДС по гипермоторному типу отмечено снижение стимулированной электрической и перистальтической активности желудка с сохранением его базальной ЭА на дооперационном уровне, что сопровождалось ранним (до 2-х недель) восстановлением МЭФ желудка. У больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС выявлено послеоперационное снижение базальной и стимулированной электрической и перистальтической активности желудка с признаками послеоперационного гастростаза и длительным (до 6-7 месяцев) восстановлением МЭФ желудка. Системный подход в оценке данных ПЭГЭГ у больных с осложнённой ЯБ повысил её диагностическую значимость, позволил создать диагностические модели моторно-эвакуаторных нарушений для каждого из этих осложнений и оценить их прогностическую точность. Учёт возрастных особенностей значений показателей ПЭГЭГ повысил её диагностическую ценность. Литература:
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||