|
Современные аспекты хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв
Д.С. Чернышов
Дальневосточный государственный медицинский университет (Хабаровск)
С 1971 года, когда Norman C. Tanner, а затем и T. Kennedy впервые выполнили подпилорическое дуоденальное дренирование при язвенном стенозе, и с 1974 года, когда P.M. Christiansen впервые осуществил успешную истинную пилоропластику, эти виды операций стали использоваться в хирургии язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК). Однако реализация принципа сохранения структуры и функции привратника при пилородуоденальных язвах по-прежнему остается особой проблемой. С.Р. Генрих (1995), указывает, что это обусловлено близким расположением язвенного процесса к привратнику, причислением пилорических язв, к желудочным, существующим мнением о необратимости дегенеративных изменений в нервно-мышечном аппарате желудка при декомпенсированном стенозировании, возможностью дисплазии и последующей малигнизации «пограничных» язв, отсутствием методики микрохирургического кишечного шва.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных осложненной ЯБ ДПК путем сохранения и пластического восстановления структуры и функции привратника при пилородуоденальной локализации язв.
Нами проанализированы 589 случаев оперативного лечения больных осложненной ЯБ ДПК. Из них 56 больных оперированы по поводу язвенного стеноза, 437 – по поводу перфоративной язвы (ПЯ) ДПК и 96 – в связи с язвенным кровотечением.
Патогистологическое исследование иссеченных язв ДПК выявило наличие во всех случаях хронической язвы ДПК в стадии обострения и только в 1 случае – малигнизированной язвы ДПК.
Анализ выявленных при осложненной ЯБ ДПК патологических экстра- и интрадуоденальных изменений показал, что они значительно изменяют топографо-анатомические взаимоотношения ДПК с ее внешними ориентирами, которые в случаях осложненной ЯБ ДПК можно использовать лишь условно. Возникающие при осложненной язве ДПК патоморфологические изменения с дилятацией истинного привратника, формированием псевдопривратника и антрализацией надстенотической части ДПК без выполнения интрадуоденальной ревизии лишают хирурга возможности правильно установить локализацию язвы, что значительно увеличивает долю ложных пилорических и даже желудочных язв.
Так, у больных ПЯ ДПК при интрадуоденальной ревизии пилорические язвы выявлены в 4,2 % случаев и юкстапилорические язвы ДПК – в 31,7 % случаев. При ушивании ПЯ ДПК юкстапилорические язвы описаны в 27,1 % случаев, пилорические – в 13,8 % случаев, препилорические – в 4,5 % случаев и «желудочные» – в 4,9 % случаев.
Послеоперационное эндоскопическое обследование больных выявило, что 10,9 % ушитых перфоративных «желудочных» язв оказались в действительности ПЯ ДПКв то время как истинное повреждение привратника имелось всего лишь в 3,3 % случаях.
У больных с язвенными кровотечениями юкстапилорические язвы составили 15,8 % и пилорические – 2,3 % случаев. При язвенных стенозах юкстапилорические язвы составили 41,2 % и пилорические – 5,3 % случаев.
Эндоскопическая интрадуоденальная диагностика истинной локализации и характера поражения в 15,2 % случаев была невозможна вследствие топографоанатомической декомпенсации стеноза (по В.И. Оноприеву, 1995), непроходимости ДПК для осмотра эндоскопом. В 1 случае предоперационная ФГДС при ПЯ ДПК привела к летальному исходу, в связи с чем, считаем возможным ее выполнение при установленном клиническом диагнозе ПЯ ДПК для диагностики сочетанных язвенных осложнений только в условиях наркоза.
Одним из рентгенологических признаков язвенного стеноза ДПК нами отмечен не замедленный, а ускоренный тип эвакуации контраста из желудка.
Наряду с традиционным эндоскопическим и рентгенологическим исследованием нами для оценки моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка в последнее время как до, так и после операции используется метод периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) аппаратом "Гастроскан ГЭМ", которая обладает большей информативностью. ПЭГЭГ позволила нам диагностировать нарушения МЭФ желудка и их характер раньше рентгенологического и эндоскопического методов исследования, а в целом ряде случаев – они были выявлены и описаны только этим методом.
При вовлечении в рубцово-язвенный процесс привратника в 0,9 % случаях нами выполнен пилоролизис и в 1,4 % случаях при дистальном краевом миосклерозе 2-3 секторов – истинная пилоропластика в объеме парциальной краевой резекции пилорического жома без нарушения его круговой целостности с применением внесфинктерного серозно-подслизистого шва и «футлярной» пилоро-дуоденопластики.
Пилоролизис осуществлялся в объеме устранения рубцовой мантии пилоруса со стороны серозы и рубцовых сращений со стороны подслизистого слоя. Истинная пилоропластика заключалась в иссечении рубцовоизмененного поля пилоруса, отсечении фиксированных рубцами участков слизистой и серозы, устранении деформаций и наложении пилоро-дуоденоанастомоза.
Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) выполнена у 9,9 % больных. Показаниями к СПВ у больных ЯБ ДПК являлись повторные язвенные осложнения, длительное непрерывно-рецидивирующее течение ЯБ, невозможность получения пациентами адекватной послеоперационной антисекреторной терапии.
При сочетании язв желудка и ДПК, язве в области сфинктера и полном разрушении передней полуокружности сфинктера (2–3 сектора) и миосклерозе более 1/3 его окружности нами выполнена резекция желудка (РЖ).
Незначительное количество выполнения истинных пилоропластик при ЯБ ДПК было связано с тем, что интрадуоденальная ревизия позволила нам провести точную дифференциальную диагностику между рубцово-язвенным поражением привратника и более часто встречающимся поражением юкстапилорического (базального) уровня ДПК.
В послеоперационном периоде при изолированных вмешательствах в пилородуоденальной зоне нами проводился суточный интрагастральный рН-мониторинг с индивидуальным подбором антисекреторных препаратов, а так же определение полиморфизма CYP2C19.
При наличии стеноза, по данным послеоперационного рентгенологического исследования, размеры желудка восстанавливались в срок от 2,5 до 6 месяцев в зависимости от степени выраженности стеноза и его продолжительности.
Рецидив ЯБ ДПК в области операции при наблюдении за пациентами в срок до 10 лет возник в 6,3 % случаев. Повторных операций не было.
Таким образом, истинное поражение привратника обуславливается как характером самого осложнения, так и видом выполняемого оперативного вмешательства, выполнением во время него экстра- и интрадуоденальной ревизии и составляет от 2,3 до 5,3 %. Современные хирургические технологии позволяют восстанавливать структуру и функцию привратника. Показаниями к удалению привратника являются сочетание язв желудка и ДПК, необратимые | 
