|
Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Алхасов М.Б. Гастроэзофагеальный рефлюкс, как причина респираторных нарушений у детей / РГМУ, кафедра детской хирургии. 2001.
|
Гастроэзофагеальный рефлюкс, как причина респираторных нарушений у детей
Э.А. Степанов, Т.В. Красовская, Ю.И. Кучеров, М.Б. Алхасов
Одним из проявлений гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) являются респираторные нарушения. Из 193 пациентов с ГЭР, респираторные проявления заболевания выявлены у 58 больных (30,1%). Респираторные нарушения при ГЭР в основном сочетались с другими клиническими проявлениями рефлюкса, что было отмечено у 51 пациента из 58 детей (88%). И у 7 пациентов, (12% наблюдений) респираторные нарушения являлись единственными проявлениями рефлюкса.
До настоящего времени в отечественной педиатрической практике уделяют мало внимания диагностике ГЭР, как причине возникновения различных респираторных нарушений у детей, особенно раннего возраста. Напротив, если и находят респираторный синдром, то считают, что именно он приводит к расслаблению кардиального жома и его несостоятельности, вследствие хронической гипоксемии или применения различных препаратов для лечения бронхиальной астмы (эуфиллин) 1. Однако по данным зарубежных авторов респираторный синдром встречается довольно часто и может явиться одним из косвенных признаков рефлюкса.
В симптомокомплекс респираторных проявлений рефлюкса входят: рецидивирующие пневмонии, бронхит, апноэ, ларингоспазм, стридорозное дыхание, астмоподобный синдром и др.
Ларингеальные симптомы. Заброс кислого содержимого желудка больше в проксимальные отделы пищевода, чем в дистальные, приводит к появлению ларингеальных симптомов и ларингоскопических находок заднего ларингита.
При исследовании 40 взрослых пациентов с ГЭР, у 25 отмечались постоянные ларингеальные симптомы, включающие кашель, дисфонию и фарингит. Авторы обнаружили повышение кислотной экспозиции в проксимальном отделе пищевода и сделали заключение, что оно связано с ГЭР, который является причиной ларингеальной симптоматики 2. При исследовании 8 детей в возрасте от 2 месяцев до 7,5 лет с повторными ларинготрахеитами отмечалось значительное повышение общего времени рефлюкса в дистальном отделе пищевода, а также увеличилось число рефлюкс эпизодов в глотке, по сравнению с контрольной группой детей.
Получен вывод, что как у взрослых, так и у детей проксимальный кислотный рефлюкс способствует появлению ларингеальной симптоматики.
Рецидивирующая пневмония. Рядом авторов установлена взаимосвязь между ГЭР и повторяющейся пневмонией 3. Однако, трудно утверждать, что является причиной повторяющихся воспалительных заболеваний в легких микроаспирация или эзофагеальнореспираторный рефлюкс. Статистически ночной рефлюкс коррелирует с хронической аспирацией. Длительный и частый заброс кислого желудочного содержимого в пищевод вызывает респираторные симптомы у детей. Из 23 пациентов в возрасте от 3 до 25 месяцев жизни с рецидивирующими бронхопульмональными заболеваниями, у 21 определялся патологический ГЭР. Несмотря на отсутствие контрольной группы, авторы заключили, что суточное pН-мониторирование является единственным методом диагностики ГЭР в сочетании с рецидивирующими бронхопульмональными заболеваниями. У 93% (128 детей) с респираторными симптомами, связанными с ГЭР, отмечалось удлинение средней продолжительности рефлюксов во время сна, по сравнению с 131 пациентом, у которых респираторная симптоматика была связана с другими причинами. Авторы заключили, что изменение средней продолжительности рефлюксов во время сна является единственным критерием взаимосвязи респираторных нарушений и ГЭР 4.
Очевидно, что для возникновения аспирационного синдрома необходимо не только наличие рефлюкса, но и сочетание его с нарушением перистальтики пищевода. Хирургическая ликвидация рефлюкса приводит к устранению аспирации.
Апноэ (остановка дыхания). Если раньше синдром внезапной смерти у детей (СВСД) раннего возраста связывали с надпочечниковой недостаточностью, с различными гормональными и иммунными нарушениями, то в настоящее время принято считать, что одной из ведущих причин возникновения этого состояния является ГЭР. По данным авторов из 20 внезапно умерших детей, у всех отмечался рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, выявленного с помощью суточного рН-мониторирования. По данным некоторых исследователей, рефлюкс небольшого количества кислоты в нижние отделы пищевода приводит к рефлекторному ларингоспазму и в результате к обструктивному апноэ 5. Установлено, что ларингоспазм, возникающий в конце фазы выдоха, быстро ведет к тяжелой гипоксии (кислородное голодание) и СВСД 6. Соответственно ларингоспазм, вызванный рефлюксом именно в этот важный момент респираторной фазы, безусловно, может быть причиной внезапной смерти при ГЭР. ГЭР выявляется, как правило, у детей, которые дают апноэ во время пробуждения 7. У некоторых из этих пациентов в анамнезе отмечалась гипоксемия, связанная с эпизодами ГЭР, у других - апноэ, совпадавшее по времени со снижением внутрипросветного рН.
В группе пациентов с тяжелым апноэ, у которых измерялось рН, у одной трети было отчетливое снижение рН в пищеводе непосредственно перед началом апноэ 8. Консервативное лечение оказалось эффективным у 8 больных. Шестеро оперированы. У всех детей приступы апноэ прекратились.
В другой группе из 20 больных, умерших при СВСД, ГЭР при жизни отмечался во время пробуждения у 18 пациентов и во время сна - у 13, хотя приступов апноэ в течение периода наблюдения не было 9.
Бронхиальная астма. У пациентов с астмой ГЭР может провоцировать бронхоспазм и в отсутствии аспирации (попадания пищи желудка в дыхательные пути). У этих детей повышается реактивность бронхов к другим стимуляторам. Тем не менее не ясна пропорция астматиков, у которых рефлюкс является причиной заболевания к тем, у которых это связано с респираторной обструкцией. Но остается фактом, что у половины детей с астмой выявляется эзофагит при эндоскопическом исследовании и они имеют патологический ГЭР в 50% случаев, который выявляется с помощью суточного рН-мониторирования. Большинство авторов считают тест Бернштейна эффективным методом выявления связи рефлюкса с бронхоспазмом 10. При обследовании 43 больных с обструктивными бронхитами во всех случаях обнаружен сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера. Из этих пациентов 20 лечились консервативно по поводу ГЭР с отчетливым улучшением 11.
Как видно из небольшого литературного обзора респираторные нарушения могут быть следствием ГЭР. Мы обладаем небольшим числом наблюдений за детьми с этой патологией, но неосведомленность врачей этим осложнением рефлюкса заставило нас более пристально рассмотреть эту проблему и поделиться своими наблюдениями.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением из 193 пациентов в возрасте от периода новорожденности до 15 лет с ГЭР, респираторные проявления заболевания выявлены у 58 больных. Для диагностики связи рефлюкса с респираторными нарушениями применялись: рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом, эндоскопия, суточное рН-мониторирование, эзофагеальная манометрия. В качестве контрастного вещества использовали водную взвесь сульфата бария с добавлением сахарного сиропа или же фруктовых соков, приготовленную в соотношении 1:1. У детей периода новорожденности мы применяли водорастворимые контрастные вещества (перитраст), которые разводили в соотношении 1:1. Бариевая взвесь в этой группе детей не применялась из-за возможности аспирации. Контрастное вещество давалось в объеме разового кормления. После дачи контрастного вещества выявлялась проходимость пищевода, исследовалась его моторная функция, состояние слизистой оболочки пищевода, наличие стеноза. При наличии стеноза устанавливали его локализацию, протяженность и диаметр.
Основным рентгенологическим признаком наличия ГЭР считался заброс бария из желудка в пищевод.
Эндоскопическое исследование выполнялось с помощью аппаратов фирмы "Olympus" (Япония) различного диаметра с торцевой оптикой.
Для оценки тяжести течения рефлюкс-эзофагита мы использовали рабочую классификацию, которая предусматривает выделение 5 степеней тяжести заболевания:
1 степень. Характеризуется отеком и гиперемией слизистой пищевода – катаральный эзофагит. 2 степень. В нижней трети пищевода определяется отек и гиперемия слизистой, фибринозные наложения - фибринозный эзофагит. 3 степень. На фоне отека и гиперемии слизистой в дистальном отделе пищевода образуются видимые дефекты (эрозии или язвы) с наложением фибрина - эрозивно-язвенный эзофагит. 4 степень. Формирование стриктур пищевода (воспалительных или рубцовых). 5 степень. Формирование пищевода Баррета (многослойный плоский эпителий пищевода замещается на цилиндрический эпителий желудка).
Манометрия пищевода проводилось с помощью "Digitrapper" (Synectics, Sweden) и многоразовыми монокристаллическими катетерами с 3 каналами давления, диаметром 4 мм, расстояние между датчиками 5 см. Катетеры проводились через нос и нижний датчик устанавливался в желудке. Правильность стояния нижнего датчика регистрировалось по резкому снижению давления между 2 каналами и рентгенологическим исследованием. Калибровка катетеров осуществлялась до и после исследования с помощью калибровочной стойки при давлении 72 см вод. ст.
Исследовались следующие параметры:
1. Длина нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в см;
2. Давление в области нижнего пищеводного сфинктера в мм рт. ст;
3. Число перистальтических сокращений в 1 минуту;
4. Процент перистальтических сокращений пищевода;
5. Процент одновременных сокращений пищевода;
6. Процент антиперистальтических сокращений;
7. Процент изолированных сокращений пищевода;
8. Количество перистальтических сокращений с амплитудой более 25 мм рт. ст.;
9. Количество перистальтических сокращений с амплитудой более 150 мм рт. ст.
10. Количество перистальтических сокращений продолжительностью более 2 секунд;
11. Количество перистальтических сокращений продолжительностью более 7 секунд;
12. Число 2 пиковых сокращений пищевода за время исследования;
13. Количество перистальтических волн с наличием более 2 пиковых сокращений пищевода.
Суточное рН-мониторирование выполнялось с помощью двухканального "Digitrapper" (Synectics Medical, Sweden, модель 91-0011) и системой монокристаллических электродов диаметром 2,1 мм. Катетеры проводились через нос и нижний датчик устанавливался на 2 см выше кардиального отдела желудка. Расстояние между 2 датчиками 3 см. Правильность стояния катетеров регистрировалась с помощью рентгеноскопии пищевода. Накожный стандартный хлор-серебряный электрод прикреплялся в прекардиальной зоне. Калибровка системы осуществлялась с помощью буферных растворов при рН = 7,01 и рН = 1,07 до и после каждого обследования. Отклонение рН до и после записи между 2 датчиками никогда не был выше 0,2. рН записывался каждые 4 секунды на обоих каналах в течение 24 часов с помощью "Digitrapper".
В последующем полученные данные обрабатывались на компьютере с помощью специальной медицинской программы.
Анализировались 4 классических параметра:
1. Общее количество рефлюксов;
2. Количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин;
3. Продолжительность самого длинного эпизода рефлюкса в минутах;
4. Индекс рефлюкса (ИР) (ИР подсчитывался суммированием продолжительности всех регистрируемых эпизодов рефлюкса рH < 4 поделенный на все время исследования выраженное в процентах).
Наиболее важные параметры суточного рН-мониторирования - это число рефлюксов продолжительностью более 5 минут и индекс рефлюкса. У здоровых детей индекс рефлюкса не должен превышать 10%, а число рефлюксов продолжительностью более 5 минут должно быть менее 5.
Результаты исследований. Из 193 пациентов в возрасте от 1 месяца до 15 лет с ГЭР респираторные проявления заболевания выявлены у 58 (30,1%).
Всех пациентов, в зависимости от возраста, у которых респираторные проявления заболевания были связаны с ГЭР мы разделили на 3 группы: первая группа - дети первых 3 месяцев жизни, вторая группа - от 3 месяцев до 2 лет, третья - от 2 до 15 лет.
|
Таблица 1. Основные клинические проявления респираторных нарушений
|
|
|
1 группа
|
2 группа
|
3 группа
|
|
До 3 месяцев
|
От З месяцев до 2 лет
|
От 2 до 15 лет
|
|
Аспирационная пневмония
|
19
|
6
|
1
|
|
Бронхиты (кашель)
|
15
|
-
|
-
|
|
Апноэ
|
2
|
6
|
-
|
|
Отиты
|
6
|
-
|
-
|
|
Стридорозное дыхание
|
2
|
1
|
-
|
|
Упорная рвота
|
12
|
9
|
-
|
|
Воспалительный стеноз
|
8
|
5
|
2
|
|
Рубцовый стеноз пищевода
|
-
|
4
|
6
|
|
Нарушения питания
|
25
|
19
|
10
|
|
Анемия
|
12
|
10
|
7
|
|
Боли за грудиной
|
-
|
-
|
3
|
|
Респираторные нарушения при ГЭР в основном сочетались с другими клиническими проявлениями рефлюкса, что было отмечено у 51 пациента из 58 детей (88%) и 12% наблюдений респираторные нарушения являлись единственными проявлениями этого заболевания.
Наиболее яркое проявление респираторных нарушений, их выраженность и частота отмечались у пациентов первых 2 лет жизни. В 99% наблюдений (у 57 из 58 пациентов первой и второй группы) респираторные проявления заболевания имели место в возрасте до 2 лет. C возрастом респираторные проявления рефлюкса уходят на второй план, а на первый выступают такие тяжелые осложнения, как рубцовые стенозы пищевода, анемия, отставание в физическом развитии. Чем длительнее протекает заболевание, тем чаще возникают рубцовые стенозы пищевода, что приводит к снижению эффективности "щадящих" оперативных вмешательств. Из 193 пациентов, которые находились на лечении по поводу ГЭР, рубцовые стенозы пищевода отмечались у 10 детей (19,3%). Таким детям приходится не только выполнять антирефлюксную операцию, но и длительно бужировать стеноз или проводить резекцию пищевода с последующей пластикой сегментом толстой кишки. Из 193 пациентов с ГЭР резекция пищевода с последующей колоэзофагопластикой была выполнена в 7 случаях.
Таким образом, эффективность лечения пациентов с ГЭР зависит от своевременно поставленного диагноза и при этом респираторные нарушения могут быть единственными проявлениями рефлюкса.
До настоящего времени основным методом исследования наличия ГЭР остается рентгенологическое исследование с контрастным веществом, хотя он является информативным менее, чем в 72% случаях. У остальных пациентов рентгенологическая картина нормальная. Это не значит, что результаты обследования ошибочны - просто наличие рефлюкса не всегда улавливается в момент рентгенографии.
При обследовании детей с подозрением на ГЭР мы считаем правильным начинать исследование с рентгеноскопии пищевода с контрастным веществом. Если при этом диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в сочетании с клиническими проявлениями рефлюкса, то в дальнейшем можно ограничиться эндоскопией и ставить показания к оперативному вмешательству, не прибегая к другим методам исследования.
Интересно отметить, что у детей первых месяцев жизни с респираторными проявлениями рефлюкса может быть выявлен заброс контрастного вещества в дыхательные пути, что отмечено нами в 15% случат. Поэтому у детей первых 3 месяцев жизни для рентгенологического исследования пищевода и желудка мы используем водорастворимое контрастное вещество.
При эндоскопическом исследовании пациентов с респираторными проявлениями рефлюкса наиболее часто отмечались явления фибринозного и язвенного эзофагита, причем наиболее тяжелый воспалительный процесс отмечался в дистальном отделе пищевода (таблица 2).
Таблица 2. Воспалительные изменения у детей с респираторными нарушениями
|
|
Характер воспалительных изменений в дистальном отделе пищевода
|
Число детей
|
|
Катаральный эзофагит
|
2
|
|
Фибринозный
|
20
|
|
Язвенный
|
23
|
|
Воспалительные стенозы
|
8
|
|
Рубцовые стенозы пищевода
|
5
|
|
Таким образом, считаем важным и оправданным эндоскопическое исследование пищевода для уточнения степени воспалительных явлений и рубцовых изменений в пищеводе. Оказалось, что более глубокое поражение слизистой пищевода чаще сочетается с респираторными нарушениями. Эзофагит является лишь одним из звеньев в порочном круге. При воспалительном процессе в дистальном отделе пищевода повреждаются нервные окончания блуждающих нервов, что приводит к нарушению моторики как пищевода, так и желудка, что ведет к усилению ГЭР и прогрессированию воспалительного процесса в легких. При выполнении эзофагеальной манометрии в этой группе больных были выявлены количественные и качественные нарушения кинематики пищевода (таблица 3).
Таблица 3. Эзофагеальная манометрия у детей с респираторными нарушениями
|
|
Группы
|
Респираторные нарушения
|
Норма
|
|
Длина НПС
|
1,2±0,6
|
1,9±1,1
|
|
Давление в области НПС
|
3,9±1,7
|
20,2±9,9
|
|
Число сокращений в минуту
|
2,4±0,5
|
-
|
|
% сокращений пищевода
|
32,7±18,7
|
68,8±8,2
|
|
% одновременных сокращений
|
41,2±12,1
|
21,3±8,8
|
|
% антиперистальтических сокращений
|
8,8±4,6
|
-
|
|
% изолированных
|
27,4±13
|
11,3±3,4
|
|
Амплитуда > 25 мм. рт. ст
|
38,3±15,2
|
78,7±6,9
|
|
Амплитуда > 150 мм. рт. ст
|
-
|
-
|
|
Продолжительность перистальтики > 2 с
|
4,7±1,4
|
44,6±5,4
|
|
Продолжительность перистальтики > 7 с
|
12,6±9,2
|
-
|
|
% 2 пиковых сокращений
|
15,1±9,2
|
12,6±2,2
|
|
% > 2 пиковых сокращений
|
10,9±7,5
|
2,2±2,2
|
|
У больных с респираторными нарушениями имеет место механически дефектный НПФ (нижний пищеводный сфинктер), уменьшение амплитуды и продолжительности перистальтических сокращений, а также увеличение числа случаев антиперистальтических волн.
Очевидно, что для возникновения аспирационного синдрома необходимо не только наличие рефлюкса, но и сочетание его с нарушением перистальтики пищевода.
У детей раннего возраста стенозы пищевода носили воспалительный характер, а в более старшем возрасте - рубцовый, что потребовало длительного бужирования, выполнение фундопликации, а в некоторых случаях колоэзофагопластики.
В настоящее время "золотым стандартом" для диагностики ГЭР является суточное рН-мониторирование, в сочетании с эзофагеальной манометрией Эффективность при этом достигает 98%. Суточное pH-мониторирование - незаменимый метод исследования тех пациентов, у которые рефлюкс протекает "скрыто", с минимальными клиническими проявлениями. С помощью этого метода можно проследить взаимосвязь рефлюкса с респираторными нарушениями. При возникновении у ребенка кашля, бронхоспазма или апноэ и выявлении при этом рефлюкса даже в дистальные отделы пищевода, с уверенностью можно говорить о взаимосвязи между ГЭР и респираторными нарушениями. Данные суточного рН-мониторирования у детей с респираторными нарушениями представлены в таблице 4.
Таблица 4. Суточное рН-мониторирование у детей с респираторными нарушениями
|
|
Группы детей
|
Респираторные нарушения
|
Норма
|
|
Кислые эпизоды рефлюкса
|
ОКР
|
68,4±33,1
|
31,3±20,7
|
|
ПСДР
|
47,6±18,7
|
15,7±14,2
|
|
ЧРП>5 мин
|
32,6±11,3
|
3,2±3,3
|
|
ИР
|
49,5±21,2
|
4,7±3,5
|
|
Щелочные эпизоды рефлюкса
|
ОКР
|
37,2±24,4
|
30,2±19,3
|
|
ПСДР
|
18,7±7,3
|
13,2±5,9
|
|
ЧРП>5 мин
|
4,2±3,7
|
3,2±2,3
|
|
ИР
|
6,4±5,2
|
4,3±2,9
|
|
DeMeester
|
Кислый
|
67,7±31,6
|
9,2±5,3
|
|
Щелочной
|
12,7±5,2
|
8,6±6,1
|
|
Обращает внимание резкое увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут для кислых эпизодов, индекс рефлюкса и DeMeester для кислого рефлюкса. В несколько раз увеличилось соприкосновение слизистой пищевода с желудочным содержимым, что вместе с неэффективными механизмами очищения приводит к развитию воспалительного процесса.
У детей с респираторными нарушениями преобладал кислый характер желудочного рефлюксата. При исследовании кислотности желудочного сока, рН находилась в пределах от 1-2,5. Наибольшая активность пепсина наблюдается именно при этих показателях. Под воздействием пепсина происходит активация соляной кислоты, которая, осуществляя белковую денатурацию и некроз эпителиальных клеток, вызывает эзофагит, стеноз пищевода. За счет воспалительного процесса в пищеводе происходит раздражение блуждающих нервов, что приводи, к рефлекторному бронхоспазму или ларингоспазму и возникновению респираторных нарушений. При возникновении микроаспирации кислого желудочного содержимого непосредственно в дыхательные пути так же могут возникнуть респираторные нарушения.
В настоящее время мы дифференцирование подходим к выбору тактики лечения (оперативного или консервативного) в зависимости от показателей суточного рН-мониторирования и эзофагеальной манометрии.
Если средняя продолжительность ночных эпизодов рефлюкса менее 5 мин., то в 95% случаев может наступить улучшение респираторных проявлений после купирования рефлюкса консервативными методами.
Если при выполнении суточного рН-мониторирования индекс рефлюкса более 30% (при норме 10%) и число рефлюксов больше 20 продолжительностью более 5 минут (при норме не более 5), давление в области НПС меньше 6 мм рт ст. и имеются антиперистальтические сокращения пищевода, то в данном случае консервативное лечение респираторных нарушений, вследствие ГЭР неэффективно.
В заключение еще раз хочется отметить, что респираторные нарушения, особенно у детей младшего возраста, нередко является единственным, диагностически ранним признаком ГЭР. Недооценка этих симптомов приводит к тяжелым, порой необратимым изменениям в дистальном отделе пищевода, таким как пептический стеноз пищевода, требующий длительного консервативного и оперативного лечения.
Таким образом, респираторные нарушения у детей с ГЭР по нашим данным были выявлены в 31%. На самом деле процент респираторных нарушений у детей на фоне рефлюкса намного выше, так как многие дети лечатся по поводу рецидивирующей пневмонии, астматического бронхита, стридора в соматических отделения, не подозревая, что причина этих заболеваний ГЭР.
Литература:
- Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроумова И.П. Значение многоканальной рН-метрии в диагностике эзофагогастродуоденальной патологии у детей //Педиатрия 1979 №3 С 18-20.
- Beck J. Т. Why when and how to investigate gastroesophageal reflux disease. //J. Clin. Gastroent 1982. Vol. 4. N 5. P. 468-473.
- Berger D., Bischof-Delaloye A., et al.: Esophageal and pulmonary scintiscanning in gastroesophageal reflux in children. Prog. Pediatr. Surg. 1985:18:68-77.
- Berquist W. E., Rachelefsky G.S., Kadden M , et al.: Gastroesophageal reflux associated recurrent pneumonia and chronic asthma children. J. Pediatr. 1981:68:29-3.
- Leape L.L, Holder T.M. et al.: Respiratory arrest in infants secondary .to gastroesophageal reflux. Pediatrics 1977 60.924-927.
- Southall D.P.: Role of apnea in the sudden infants death syndrome: a personal view. Pediatrics. 1988:80:73-84.
- Spitzer A.R., Boyle T.T., Tuchman D.N., et al.: Awake apnea associated with gastioesophageal reflux: A specific clinical syndrome. Pediatrics. 1984:104:200-205.
- Herbst J.J., Minton S.D., Book L.S.:Gastroesophageal reflux causing respiratory distress and apnea in newborn infants J. Pediatr. 1979:95:763-768.
- Jeffery H.E., Reid I., et al.: Gastroesophageal reflux in "near miss" sudden infant death infants in active but not quite sleep. Pediatrics. 1980:3:393-399.
- Dreizzen E, Escourrou P., Odievre M., et al : Esophageal reflux in symptomatic asymptomatic infants: Postprandial and circadian variations. J. Pediatr. Gastrcenterol Nutr. 1990:10:316-321.
- Danus 0, Byrne W.J, et al.: Esophageal reflux - an unrecognized cause of recurrent obstructive bronchitis in children. J. Pediatr 1976:63:47-51.
|
Назад в раздел
|
