|
Органосохраняющие подходы в хирургии язвенной болезни желудка в сочетании с желудочно-эзофагеальным рефлюксом
Н.Н. Велигоцкий, В.В. Комарчук, А.В. Горбулич, И.В. Тесленко, А.А. Шептуха,
Е.В. Комарчук , Г.Ю. Бука
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Резюме. Разработаны органосохраняющие операции при осложненной и неосложненной формах язвенной болезни желудка. С 1987 г. выполнено 92 операции. У 14 больных одновременно проведена коррекция недостаточности кардии, устранен гастроэзофагеальный рефлюкс. Получены хорошие функциональные результаты.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс, органосохраняющие операции.
Резюме. Розроблені органозберігаючі операції при ускладненій і неускладненій формах виразкової хвороби шлунка. З 1987 р. виконано 92 операції. У 14 хворих одночасно проведена корекція недостатності кардії, усунутий гастроезофагеальний рефлюкс. Отримано добрі функціональні результати.
Ключові слова: виразкова хвороба шлунка, гастроезофагеальний рефлюкс, органозберігаючі операції.
Summary. Organ-preserving surgical techniques have been elaborated for complicated and non-complicated gastric peptic ulcers. Since 1987 we have performed 92 such operations simultaneously. In 14 patients we carried out correction of gastric cardiac failure and gastroesophageal reflux has been ceased. We have got good postoperative functional results.
Key words: gastric peptic ulcer, gastroesophageal reflux, organ-preserving operations.
Введение. Сравнительно частое сочетание язвенной болезни желудка с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) наблюдали многие исследователи, что отмечается в 7,4—5,0 % случаев [8]. Длительная патологическая импульсация с рецепторов блуждающих нервов при язвенной болезни посредством висцеро-висцеральных рефлексов может привести к возникновению тракционной ГПОД [6]. Способствовать появлению последней могут спазм и стеноз привратника, вызывающие повышение внутрибрюшного давления [7]. Высокая пептическая активность желудочного сока увеличивает вероятность рефлюкс-эзофагита [1, 8].
С другой стороны, наличие ГПОД может способствовать возникновению язвенной болезни [6]. Травматизация и натяжение стволов и печеночных ветвей блуждающих нервов, возникновение патологических висцеро-висцеральных рефлексов может вызвать нарушение функции пилородуоденальной зоны с последующим возникновением функциональных, а затем и органических нарушений со стороны желудка.
Для лечения больных язвенной болезнью желудка в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом как в плановой, так и в ургентной хирургии, наряду с широко известными резекционными методами, разработан ряд малотравматичных органосохраняющих операций [2]. Особенно оправданными являются органосохраняющие операции в чрезвычайно сложных ситуациях у больных, находящихся в тяжелом состоянии, обусловленном осложнением язвенной болезни, возрастом, сопутствующей патологией. Разработка новых видов органосохраняющих операций, направленных не только на устранение осложнений язвенной болезни, угрожающих жизни (перфорация и кровотечение), но и корригирующих нарушения проходимости в зоне пищеводно-желудочного перехода и недостаточность кардии, остается актуальной.
Материалы и методы. С 1987 г. в клинике выполнено 92 органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка. Из них 76 — у мужчин и 16 — у женщин в возрасте от 47 до 68 лет. Показания к выбору способа оперативного вмешательства определялись на основании всестороннего клинико-функционального обследования, предусмотренного для больных язвенной болезнью. Все больные с локализацией язвы в желудке, с рефлюкс-эзофагитом во время фиброгастроскопии подвергались биопсии. Во время ургентных операций по поводу перфораций или кровотечений желудочных язв проводилась интраоперационная биопсия. Рентгенологически, наряду с диагностикой язвенной болезни, уточнялась степень ГПОД и рефлюкс-эзофагита. Для изучения кислотопродуцирующей функции желудка и степени гастроэзофагеального рефлюкса использовался рН-метрический мониторинг. Внутрипищеводная рН-метрия позволяет с большей достоверностью обнаружить гастроэзофагеальный рефлюкс, чем эндоскопический и рентгенологический методы исследования.
Результаты обследования и лечения. В 76 случаях язва локализовалась в антральном отделе и теле желудка, по малой кривизне, на задней стенке желудка. В 16 случаях — это были язвы кардиального отдела желудка. Размеры язв варьировали в пределах до 3 см в диаметре. Больным с гигантскими язвами выполнялись органощадящие резекционные методы (лестничная резекция, циркулярная резекция по Риделю, антрумэктомия) с ваготомией.
Среди осложнений язвенной болезни желудка наиболее часто встречались пенетрация язв в поджелудочную железу, малый сальник, печень (75 больных) и кровотечение (26 больных). С перфорацией в хирургическое отделение доставлено 9 больных. Сочетание нескольких осложнений установлено у 62 больнных.
16 органосохраняющих операций сделаны в ургентном порядке (9 — по поводу перфоративной язвы, 7 — на высоте кровотечения).
Комплексное исследование больных, поступивших в плановом порядке, позволило выявить сочетание язвенной болезни желудка с ГПОД (I ст. — 7, II ст. — 5, III ст. — 2). У этих же больных установлена недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит различной степени. При диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пользовались Лос-Анджелесской (1998 г.) классификацией, основанной на эндоскопических критериях, характеризующих видимые воспалительные изменения в слизистой оболочке пищевода (Степень А — воспалительные изменения в слизистой ограничены в пределах складки, до 5 мм, степень В — изменения в слизистой оболочке более 5 мм, не распространяющиеся на 2 складки, степень С — изменения в слизистой оболочке распространяющиеся на несколько складок, но не циркулярные, степень Д — обширные воспалительные изменения в слизистой оболочке, распространяющиеся более чем на 75 % окружности.). Отдельно учитывались такие осложнения эзофагитов, как язвы пищевода, стриктуры, видимая метаплазия пищевода (пищевод Барретта).
С 1987 г. в нашей клинике применяется клиновидное иссечение язв желудка и иссечение со стороны просвета [2] при локализации язв в области тела и угла желудка, по малой кривизне и по задней стенке. Для удаления кардиальных язв, особенно осложненных стенозом в области пищеводно-желудочного перехода и нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера, с 1990 г. нами разработан и внедрен в практику новый способ иссечения осложненных кардиальных язв [3] Предложенный способ восстановления просвета желудка применим при лечении язв кардии с переходом на пищевод, когда при удалении язвы хирург вынужден иссечь часть рубцовой стенки пищевода. После восстановления целостности стенки пищеводно-желудочный переход приобретает нормальную форму. Фундопликационная манжета укрывает линию шва и способствует профилактике гастроэзофагеального рефлюкса.
Хирургическая коррекция недостаточности кардии и ГПОД проводилась с учетом данных полученных в предоперационном периоде и во время операции. В ходе операции прежде всего учитывались размеры пищеводного отверстия диафрагмы, длина абдоминального отдела пищевода, угол Гиса, выраженность связочного аппарата проксимального отдела желудка и пищевода. При определении степени расширения пищеводного отверстия диафрагмы использовали данные А.И. Горбашко [5] (I ст. — диаметр пищеводного отверстия диафрагмы превышает норму на 4 см, при простом определении это соответствует диаметру двух поперечных пальцев; II ст. — превышает норму на 6 см, что позволяет провести рядом с пищеводом три поперечных пальца; III ст. — превышает норму более чем на 6 см). Для коррекции гастроэзофагеального рефлюкса применялась методика, разработанная в нашей клинике [4]. Предложенная операция — ваготомия в сочетании с крурофундоэзофагорафией и фундоэзофагофренопексией позволяет существенно улучшить анатомические взаимоотношения в области физиологической кардии после денервации кислото-продуцирующей зоны желудка, ликвидации ГПОД, низведения брюшного отдела пищевода, что помогает ликвидировать гастроэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит.
У большинства больных, перенесших органосохраняющую операцию, эвакуаторная функция желудка на 7—9 день после операции признана удовлетворительной. Рентгенологически у больных после иссечения язвы тела или антрального отдела желудка установлена умеренная деформация в зоне иссечения, но это не сказывается негативно на эвакуаторной функции.
После иссечения кардиальных язв по вышеописанной методике в сочетании с фундопликацией установлена хорошая проходимость эзофагокардиального перехода и отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса.
В отдаленные сроки после операции (до 5 лет) обследовано 35 больных. Результаты операций признаны хорошими и отличными. Рецидивов язв и признаков недостаточности кардии не выявлено. Рефлюкс-эзофагит разрешен. Хороший функциональный результат подтвержден рентгенологически и эндоскопически.
Выводы:
1. Органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка могут быть рекомендованы как эффективные методы лечения в плановой и ургентной хирургии.
2. Предложенный способ лечения осложненных кардиальных язв в сочетаниии с разработанной методикой фундопликации позволяет восстановить физиологическую форму пищеводно-желудочного перехода и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит.
3. Выполнение симультанных операций при язвенной болезни желудка в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом позволяет улучшить отдаленные функциональные результаты оперативного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМА-пресс, 1996. — 151 с.
2. Велигоцкий Н.Н., Зайцев В.Т. Органосохраняющий подход к хирургическому лечению кровоточащих язв желудочной локализации // Клиническая хирургия. — 1983. — № 8. — С. 5—8.
3. Велігоцький М.М., Комарчук В.В., Трушин О.С., Велігоцький О.М. Спосіб хірургічного лікування ускладнених вира-зок кардіального відділу шлунка. Укрпатент № 2001021346 від 11.12.2001 р.
4. Велигоцький М.М., Комарчук В.В. та ін. Спосіб хірургічної корекції недостатності кардії при виразковій хворобі у сполученні з грижею стравохідного отвору діафрагми. Укрпатент № 52373А від 16.12.2002 р.
5. Горбашко А.И., Шульгин В.Л. Комплексные рентгеноэн-доскопические исследования в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы и функциональной недостаточности кардии // Вестник хирургии. — 1987. — № 8. — С. 141—144.
6. Каншин Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1967. — 36 с.
7. Ковалев А.И. Состояние пищеводно-желудочного перехода у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1988. — 45 с.
8. Черноусов А.Ф., Полянцев А.А. и др. Сочетание скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы с гастродуодена льными язвами // Хирургия. — 1981. — № 6. — С. 59— 64.
| 
