Корниенко Е.А., Шабалов Н.П., Эрман Л.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В кн. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. – Т. 1. – СПб: Питер. –2010. – С. 642–652.

Авторы: Корниенко Е.А. / Шабалов Н.П. / Эрман Л.В.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Е.А. Корниенко, Н.П. Шабалов, Л.В. Эрман

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс содержимого желудка в пищевод — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

Распространенность

Примерно половина взрослого населения в развитых странах испытывает клинические симптомы ГЭРБ, однако лишь 10% обращаются к врачу. Среди детей, подвергшихся эндоскопическому исследованию, признаки ГЭР обнаруживают у 18-25%.

Этиология

Основной причиной ГЭР являются нарушения моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, результатом которых является снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера (в норме оно составляет 20-25 мм рт. ст.) и повышение давления в желудке (в норме 5 мм рт. ст.). Нижний пищеводный сфинктер (НПС) представляет собой скорее физиологическое, чем анатомическое образование и характеризуется зоной повышенного давления, распространяющейся от желудка на 1-2 см выше диафрагмы. В формировании запирательного механизма НПС участвует целый ряд компонентов:

1. мышечный;
2. диафрагмальный;
3. сосудистый;
4. клапан Губарева;
5. угол Гиса.

У новорожденных нет выраженного анатомического сфинктера в области перехода пищевода в желудок, пищеводно-желудочный переход расположен на уровне ножек диафрагмы. Замыкание кардии обеспечивается у них клапанным аппаратом Губарева, основную роль играет угол Гиса. У здоровых детей грудного возраста угол Гиса меньше или равен 90°. Увеличение его более 90° приводит к нарушению замыкания кардии и обусловливает появление недостаточности желудочно-пищеводного перехода. На величину угла Гиса влияют уровень газового пузыря в желудке, форма и положение желудка, расположение внутренних органов. Формирование тонуса НПС заканчивается к 2-7 нед жизни ребенка.

У большинства доношенных новорожденных детей давление в зоне НПС достигает нормальных величин 20-25 мм рт. ст. и сохраняется на максимальных значениях в течение первых 6-24 мес. В дальнейшем нарушения тонуса НПС могут быть связаны с нарушениями нейрогуморальной регуляции и диспропорцией развития внутренних органов и роста ребенка.

В физиологических условиях тонус НПС характеризуется периодическими спонтанными, не связанными с глотанием расслаблениями, в норме за сутки регистрируют не более 20-30 таких эпизодов. У большинства больных ГЭРБ наблюдается увеличение частоты и продолжительности эпизодов спонтанного расслабления НПС, которое рассматривается большинством исследователей как ведущий механизм заболевания.

Повышение давления в желудке может быть обусловлено его замедленным опорожнением, нарушением постпрандиального растяжения, пилороспазмом, пилоростенозом. У 30% детей ГЭР сочетается с дуоденогастральным рефлюксом, что может быть результатом нарушения двигательной функции всей «средней кишки» или дуоденальной дисмоторикой.

Тонус НПС определяется балансом между ингибирующей NO-ергической иннервацией и стимулирующей холинергической. Недостаточность НПС у новорожденных может быть следствием незрелости интрамуральных ганглиев (особенно у недоношенных) и нарушения иннервации в результате травматически-гипоксического поражения головного и спинного мозга. В более старшем возрасте могут иметь значение вегетативные дисфункции, обсуждают возможное повреждение интрамуральных ганглиев вследствие герпетической и цитомегаловирусной инфекций.

Однако, учитывая сочетание ГЭР у абсолютного большинства детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями, в развитии моторных нарушений верхних отделов ЖКТ превалирует дисбаланс гастроинтестинальных гормонов (гастрина, секретина, холецистокинина, мотилина, вазоактивного интестинального пептида).

На тонус НПС могут оказывать расслабляющее влияние некоторые медикаменты (блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики, холинолитики, нитраты, анальгетики, теофиллин, барбитураты, транквилизаторы, нейролептики), а также некоторые продукты (кофе, кока-кола, томаты, грибы, жирная и жареная пища). Они могут провоцировать появление и усиление симптоматики ГЭРБ.

Патогенез

Развитие ГЭРБ как хронического заболевания с присущими ему клиническими симптомами зависит не столько от наличия ГЭР как такового, сколько от частоты и продолжительности ГЭР, что в совокупности определяет время контакта слизистой оболочки пищевода с агрессивным желудочным содержимым. Степень повреждения пищевода зависит также от агрессивных свойств рефлюктата и защитных возможностей пищевода.

В физиологических условиях рН в пищеводе нейтральная (6,5-7,5), при попадании в пищевод кислого содержимого желудка рН снижается, критическим является снижение рН в пищеводе ниже 4, так как при этом активируется пепсиноген I, трансформируясь в пепсин, наиболее агрессивный компонент желудочного сока.

Возможен не только кислый, но и щелочной рефлюкс, когда в желудочном соке имеется значительная примесь желчи, при этом чем выше рН, тем более выражено повреждающее действие желчи.

Пищеводный клиренс обеспечивается активной перистальтикой пищевода и ощелачивающим действием слюны и слизи. При ослаблении перистальтики, ее дискоординации (дискинезия пищевода, эзофагоспазм) происходит задержка кислого содержимого в пищеводе, что увеличивает продолжительность агрессивного воздействия на слизистую оболочку. Резистентность слизистой оболочки пищевода обеспечивается защитным слизистым барьером и выработкой слюны, местным бикарбонатным барьером, регенерацией эпителия и достаточным кровоснабжением.

Таким образом, ГЭРБ является результатом совокупного воздействия различных механизмов, которые в обобщенном виде приведены в табл. 93.

Таблица 93. Механизмы ГЭРБ

Нарушение	Механизм
Нарушение функции НПС	- Первичное снижение базального давления НПС - Увеличение числа эпизодов преходящего расслабления НПС (в норме 20-30 в сутки, не связаны с глотанием) - Полная или частичная деструкция НПС, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), врожденный короткий пищевод - Нарушение нервной регуляции (повышение N0, снижение тонуса n.vagus, патология ЦНС) - Нарушение гуморальной регуляции (гастрин, мотилин, серотонин, холецистокинин, нейротензин, ВИП и т. д.) - Медикаменты: блокаторы Са каналов, спазмолитики, холинолитики, нитраты, анальгетики, теофиллин, барбитураты, транквилизаторы, нейролептики - Продукты: кофе, кока-кола, томаты, грибы, жиры
Снижение клиренса пищевода	- Химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны и пищеводной слизи - Объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода
Повреждающие свойства рефлюктата	- рН ниже 4 при кислом рефлюксе - рН выше 7 при желчном рефлюксе
Снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода	- Слизисто-бикарбонатный барьер - Целостность и проницаемость эпителия, его регенерация - Кровоснабжение
Замедление опорожнения желудка	- Пилоростеноз - Пилороспазм - Нарушение моторики «средней кишки» - Частичная дуоденальная непроходимость - Нарушение нервной регуляции (при патологии ЦНС) - Нарушение эндокринной регуляции
Повышение внутрибрюшного давления	- Метеоризм - Запоры - Ожирение - Кашель

Клиника

Клинические проявления ГЭРБ делят на 2 группы: пищеводные и внепищеводные (табл. 94).

Таблица 94. Клинические проявления ГЭРБ

Пищеводные	Внепищеводные осложнения
Проявления	- гипотрофия
- срыгивания	- апноэ
- отрыжка	- ларингоспазм
- изжога	- бронхоспазм
- одинофагия	- пневмония
- загрудинные боли	- фарингит
Осложнения:	- ларингит
- пептическая язва	- отит
- стриктура	- повреждение зубной эмали, нарушения сердечного ритма
- пищевод Барретта	—

В первые месяцы жизни основное проявление ГЭРБ — срыгивания. Срыгивания обычно наблюдают вскоре после кормления, в горизонтальном положении ребенка, частые, необильные. Однако их упорный характер не укладывается в рамки физиологической нормы, систематическая потеря нутриентов обычно приводит к снижению весовых прибавок и формированию гипотрофии I—II степени. У большинства детей интенсивность срыгиваний уменьшается с возрастом и самопроизвольно проходит к 12 мес, но их выраженность на первом году жизни отражается на развитии ребенка и может сопровождаться осложнениями.

У детей старшего возраста обычно наблюдают отрыжку воздухом, кислым, горьким (примесь желчи), по ночам в результате регургитации может появляться пятно на подушке.

У большинства больных в результате ГЭР развивается эзофагит. Основной симптом эзофагита — изжога (ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной). Она связана с раздражающим воздействием желудочного и дуоденального содержимого на воспаленную слизистую оболочку пищевода. Изжога обычно усиливается после погрешностей в диете (жирной, жареной пищи, кофе, газированных напитков), переедания. Эзофагит может сопровождаться одинофагией (болями при глотании), а также загрудинными болями. Боли могут иррадиировать в область сердца, шею, межлопаточное пространство. Боли обычно носят приступообразный характер и связаны как с раздражением пищевода, так и со спастическим его сокращением, боли купируются приемом антацидов. В раннем возрасте боли вследствие эзофагита могут быть причиной беспокойства ребенка, необычных «извивающихся» движений головы и шеи (синдром Сандифера). Эрозивно-язвенный эзофагит может быть причиной хронической кровопотери, иногда примеси крови в рвотных массах. Следствием кровопотери является упорная железодефицитная анемия.

Внепищеводные симптомы могут проявляться дыхательной, сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями ЛОР-органов.

Респираторные проявления ГЭРБ могут включать апноэ, кашель, обструктивные заболевания дыхательных путей, аспирационную пневмонию.

ГЭР кислого содержимого, воздействуя на рецепторы средней и верхней трети пищевода, может приводить к рефлекторному ларингоспазму, проявляющемуся апноэ. Ларингоспазм, возникающий в конце фазы выдоха, может быть причиной тяжелой гипоксии и синдрома внезапной смерти. ГЭР выявляют, как правило, у детей, у которых апноэ возникает во время пробуждения.

ГЭР может быть причиной не только апноэ, но и рефлекторного бронхоспазма, при этом приступы бронхообструкции чаще наблюдают в ночное время. Раздражение афферентных рецепторов блуждающего нерва вызывает повышение реактивности трахеобронхиального дерева и лабильность мускулатуры бронхов, что реализуется в бронхоспазм. Приступы бронхоспазма обычно возникают по ночам в горизонтальном положении, имеют торпидное течение, плохо поддаются обычной терапии, сопровождаются пищеводными симптомами ГЭРБ.

Аспирация кислоты или желудочного содержимого может осложниться пневмонией, при этом у детей часто отмечают предшествующий упорный кашель по ночам или пробуждение с явлениями ларингоспазма. Микроаспирация кислого содержимого может вызывать рефлекторный бронхоспазм, повреждение сурфактанта и эпителия бронхов, в тяжелых случаях — отек легких и кровотечения. Пневмония обычно имеет затяжное или рецидивирующее течение. Более редкими внепищеводными проявлениями ГЭРБ могут быть нарушения сердечного ритма (в результате висцеровисцеральных рефлекторных влияний), ЛОР-патология (ринофарингит, отит, ощущение комка в горле, осиплость голоса по утрам). В последние годы указывают на связь ГЭР с повреждением эмали зубов.

Клинические проявления ГЭРБ характеризуются индивидуальностью сочетаний и различной степенью тяжести пищеводных и внепищеводных симптомов. Возможна ГЭРБ без эзофагита и бессимптомное течение заболевания.

Осложнения

Осложнения ГЭРБ определяют ее прогноз. Они наблюдаются у 10-15% больных. При тяжелом поражении слизистой оболочки пищевода возможно формирование пептических язв и стриктур пищевода, кровотечений, перфорации.

Пептическая язва обычно локализуется в брюшном отделе пищевода, характеризуется интенсивными загрудинными болями, одинофагией, иногда рвотой с кровью или скрытым кровотечением, приводящим к железодефицитной анемии. Язва чаще осложняет болезнь Баррета и формируется на участках метаплазированного желудочного эпителия. При рубцевании язвы может формироваться стеноз и укорочение пищевода.

Стриктура (стеноз) пищевода придает заболеванию более стойкий характер, появляется и прогрессирует дисфагия, регургитация, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Рентгенологически определяют замедление эзофагеального пассажа, участок стойкого сужения и супрастенотическое расширение пищевода.

Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией пищевода, для которой характерна аналогичная симптоматика, прогрессирующее течение, но рентгенологически сужение всегда локализуется ниже диафрагмы, отсутствует газовый пузырь желудка, определяют характерные симптомы «перевернутого пламени свечи», или «хвоста редиски» с последующим проваливанием в желудок бариевой взвеси.

Эзофагит может приводить к структурной перестройке многослойного плоского эпителия слизистой оболочки пищевода и его частичной замене на цилиндрический желудочный и кишечный. Эта метаплазия эпителия носит название болезни Барретта. Пищевод Барретта развивается у 8-20 % взрослых с клинически манифестным течением ГЭРБ. Вероятность формирования пищевода Барретта тем выше, чем длительнее анамнез болезни и упорнее симптоматика ГЭРБ. Протяженность участка метаплазии распространяется в проксимальном направлении от кардии, приводя иногда к анатомическому укорочению пищевода. Как правило, сначала эпителий метаплазируется по желудочному типу, но со временем на его фоне могут возникать участки кишечного эпителия, который является фоном для развития аденокарциномы и должен расцениваться как предраковое состояние. Рак пищевода ассоциирован с определенными генетическими мутациями, его риск нарастает по мере увеличения длительности заболевания и особенно велик, если ГЭРБ начинается в детском возрасте.

Диагноз

Эндоскопия позволяет оценить состояние кардии и слизистой оболочки пищевода, взять прицельную биопсию. Она является лучшим методом диагностики эзофагита. ГЭРБ не всегда сопровождается эзофагитом, легкая степень заболевания может протекать без эзофагита. Тем не менее, все существующие на сегодня классификации основаны на оценке состояния слизистой оболочки пищевода, то есть базируются на эндоскопических данных. В 1994 г. в Лос-Анжелесе принята Международная классификация эзофагита, которая приведена в табл. 95.

Таблица 95. Международная классификация эзофагита (Лос-Анжелес, 1994)

Степень	Эндоскопическая картина
А	Поражение с эрозиями в пределах складки менее 5 мм
В	Размер хотя бы одного участка более 5 мм в пределах одной складки
С	Сливные эрозии между двумя складками, но не более 75% окружности
D	Эрозии по окружности более 75%

Рентгеноскопия пищевода с барием позволяет оценить скорость прохождения контрастной массы по пищеводу, его тонус, наличие регургитации, диафрагмальной грыжи, стеноза. Исследование проводят в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости.

Суточный мониторинг внутрипищеводной рН считают «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ, так как он позволяет диагностировать частоту и продолжительность ГЭР и устанавливать заболевание на самых ранних стадиях, еще до формирования эзофагита. Исследование проводят с помощью назогастральных зондов аппаратов "Гастроскан-24". В табл. 96 приведены нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей, Руководствуясь ими, ГЭР следует считать патологическим, если суммарная продолжительность снижения внутрипищеводной рН ниже 4 ед. составляет более 5 % всего времени записи, число эпизодов рефлюкса за сутки более 27, в том числе продолжительностью более 5 мин — более б раз.

Таблица 96. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (Boix-Ochoa J. и соавт., 1994)

Показатели	Средние значения	Верхняя граница нормы
Общее время рН ниже 4 (%)	1,9 ± 1,6	5,0
Число эпизодов рефлюкса	10,6 ±8,8	27,0
Число эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин	1,7 ± 1,2	5,8
Наиболее продолжительный эпизод рефлюкса (мин)	8,1 ±7,2	22,5

Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС. Возможен одновременный мониторинг рН и давления в пищеводе. Манометрия позволяет установить индивидуальные границы НПС, его тонус и способность к релаксации.

Лечение

Лечебные мероприятия при ГЭРБ начинают с коррекции питания и образа жизни. Медикаментозная терапия обычно присоединяется в случае недостаточной эффективности немедикаментозных методов или при установленном эзофагите.

Рекомендуют:

• избегать обильной пищи, не есть на ночь;
• после еды в течение 1,5-2 ч не ложиться, не работать внаклонку;
• ограничить употребление продуктов, снижающих тонус НПС (жиры, жареное, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, болгарский перец, свежий лук и чеснок, редис, редька);
• отказаться от курения;
• спать с приподнятым головным концом кровати на 10°;
• не носить тугие пояса;
• избегать приема лекарств, снижающих тонус НПС (холинолитики, седативные, транквилизаторы, (3-блокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, теофиллин, простагландины, нитраты).

Применительно к детям раннего возраста, лечение проводят поэтапно в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации педиатров-гастроэнтерологов (ESPGHAN) (табл. 97).

Таблица 97. Рекомендации ESPGHAN по лечению ГЭРБ у детей (1999 г.)

Фаза	Форма	Мероприятия
1	Регургитация	Успокоить родителей
2	»	То же + диета с загустителями
3	ГЭРБ	То же + прокинетики
4	»	То же + позиционная терапия (на животе с поднятым на 30° головным концом)
5	Эзофагит	То же + Н2-блокаторы или ИПН
6	Осложнения	Хирургическое лечение

В реальных условиях лечение обычно начинают с назначения лечебных смесей с загустителями (бобы рожкового дерева): «Фрисовом», «Нутрилон-антирефлюкс» или рисовым крахмалом «Лемолак». Смесь назначают в конце каждого кормления в количестве не менее, чем 30 мл, в отдельном рожке, впоследствии дозу смеси подбирают индивидуально. Смеси с загустителями препятствуют обратной регургитации из-за высокой плотности (неповышающей осмоляльность смеси), ускоряют эвакуацию из желудка.

Позиционная терапия, рекомендовавшаяся ранее (в 1993 г.) как первая линия терапии ГЭРБ, отошла в последних рекомендациях на 4-ю позицию. Несмотря на то, что многочисленные исследования, проведенные за рубежом, доказали эффективность позиционной терапии в положении на животе, такая позиция повышает риск синдрома внезапной смерти (СВС). В связи с этим, в настоящее время обсуждают возможность укладки детей с ГЭРБ не на живот, а на спину. Такая позиция является компромиссной, она несколько менее эффективно редуцирует количество эпизодов ГЭР, но резко снижает риск СВС (с 3:1000 до менее 1:1000).

Эзофагит любой степени является показанием для назначения прокинетиков. Среди прокинетиков различают блокаторы дофаминовых рецепторов (домперидон) и агонисты 5-НТ4 постганглионарных серотониновых рецепторов, которые повышают физиологическое высвобождение ацетилхолина на уровне межмышечного сплетения.

Антациды: показаны при эзофагите степени А. Используют гелеобразные невсасывающиеся антациды с цитопротективным эффектом (Фосфалюгель) или препараты, содержащие альгиновую кислоту (Топалкан, Гавискон). Антациды назначают 4-6 раз в день между приемами пищи и на ночь, при изжоге и болях за грудиной. Наиболее обоснованной мотивации индивидуального ритма и дозы антацидов достигают с учетом результатов суточного мониторирования рН.

Антисекреторные препараты: показаны при эзофагите степени В, С и D, предпочтительны ингибиторы протонного насоса — ИПН (омепразол, рабепразол, эзомепразол) в дозе 0,5-1 мг/кг/сут.

Продолжительность терапии также зависит от степени эзофагита: при степени А курс обычно составляет 2-3 нед, при степени В — 3-4 нед, при степени С — 4-6 нед. При отсутствии стойкого эффекта от кратковременных курсов лечения, степени D, пищеводе Баррета показаны более длительные курсы лечения — до 3-6 мес и более. Имеются работы, доказывающие безопасность пролонгированных курсов ИПН: у взрослых — более 10 лет, у детей — более 7 лет.

Альтернативой пролонгированным курсам лечения является хирургическое лечение (фундопликация по Ниссену, Талю, Дору), которое проводят в последние годы лапароскопическим способом.

Показаниями к хирургическому лечению у детей могут быть:

1. Выраженная симптоматика ГЭРБ и тяжелые эрозивно-язвенные поражения пищевода, устойчивые к медикаментозной терапии в течение 12 мес.
2. Осложнения ГЭРБ: пищевод Барретта, кровотечения, стриктуры.
3. Сочетание ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

---

---

Из: Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т.1. — СПб.: Питер, 2011. — 928 с.

 Материалы из других изданий книги «Детские болезни»:

• Шабалов Н.П. Острый эзофагит. Из кн.: Детские болезни. Глава 10. Заболевания органов пищеварения у детей старшего возраста.


• Шабалов Н.П. Острый гастрит. Из кн.: Детские болезни. Глава 10. Заболевания органов пищеварения у детей старшего возраста.


• Шабалов Н.П. Хронический гастродуоденит, хронический гастрит (ХГ, ХГД). Из кн.: Детские болезни. Глава 10. Заболевания органов пищеварения у детей старшего возраста.


• Шабалов Н.П. Язвенная болезнь. Из кн.: Детские болезни. Глава 10. Заболевания органов пищеварения у детей старшего возраста.

Назад в раздел