Ковалева Н.А., Ковтуненко С.Б., Суханова Т.К., Пасечников В.Д. Состояние моторики пищевода у больных с хроническим кашлем // Южно– Российский медицинский журнал. – 2004. – №3. – стр. 36–39.

Состояние моторики пищевода у больных с хроническим кашлем

Н.А. Ковалева¹, С.Б. Ковтуненко², Т.К. Суханова¹, В.Д. Пасечников¹

Ставропольская государственная медицинская академия¹, Ростовский государственный медицинский университет²

Хронический кашель (ХК) является распространенным симптомом, появляющимся при развитии расстройства функции органов дыхания. Развитие ХК довольно часто связано с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Так, в 10-40% случаев ГЭР вызывает развитие кашля, который является одним из экстрапищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1, 2]. Для установления этиологии кашля, ассоциируемого с ГЭР, методом первого выбора является проведение 24-часовой амбулаторной рН-метрии.

У здоровых людей редко обнаруживается нарушения моторной функции пищевода, а у больных эрозивной формой ГЭРБ часто диагностируется гипотензия нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и низкая амплитуда волн перистальтики, непродуктивных по своей природе и не распространяющихся на нижележащие отделы [3-5]. На основе нескольких неконтролируемых исследований сделано предположение о возможной связи между нарушениями моторики и хроническим кашлем [6-9]. Однако доказательных исследований, которые бы четко установили связь между происхождением кашля и расстройствами моторики все ещё нет, и, поэтому в литературе последних лет этот вопрос является предметом дискуссии [10-12].

В связи с этим, целью нашего исследования стало изучение распространенности расстройств моторики пищевода и их характера у больных с хроническим кашлем.

Материал и методы

В исследование были включены 366 больных, наблюдавшихся в терапевтическом и пульмонологическом отделениях клинических баз Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской медицинской академии в течение трехлетнего периода. У этих больных ведущим симптомом являлся ХК, персистирующий более 8 недель. Из этой выборки для последующего исследования были отобраны 79 больных (45 мужчин и 34 женщины) со средним возрастом 56 лет (32-72 лет) со средней продолжительностью кашля 7,8 лет (0,18-52). У всех больных указанной группы имелись симптомы, указывающие на вероятность наличия ГЭРБ (изжога, регургитация, охриплость голоса, дисфагия, кашель после принятия пищи или горизонтального положения). Контрольную группу составили 23 здоровых добровольца со средним возрастом 27 лет (18-43 года), не имеющих гастроэзофагеальных или респираторных симптомов. На основании клинических данных были исключены заболевания, в патогенезе которых играют роль нарушения моторики пищевода (системная склеродермия, ахалазия кардии). Все пациенты контрольной группы были некурящими и не принимали медикаменты, способные потенциально приводить к нарушениям функции верхних отделов пищеварительного тракта.

С целью подтверждения вероятного диагноза ГЭРБ, больным, а также всем субъектам контрольной группы для исключения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, было проведено инструментальное обследование, включающее эндоскопию, пищеводную манометрию и 24-часовую рН-метрию.

Эндоскопия

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось по традиционной методике при помощи гибкого эндоскопа. Результаты эндоскопического исследования позволили выделить две группы больных ГЭРБ: с эрозивными поражениями пищевода (ЭРБ) и «неэрозивной» формой (НЕРБ). В качестве критериев повреждения слизистой оболочки пищевода использовали Лос-Анджелесскую классификацию эзофагита [13].

Пищеводная манометрия

Процедура выполнялась натощак, спустя 12 часов после принятия пищи в полугоризонтальном положении больного. За 48 часов до исследования отменяли прием всех лекарственных препаратов. Местная анестезия не применялась из-за возможного заглатывания препарата и его влияния на моторику пищевода. Исследование параметров моторной функции пищевода проводили методом стационарной манометрии с использованием трехканального радиально ориентированного катетера, снабженного центральным каналом, производства фирмы Zinetics (США) и пневмогидравлической капиллярной инфузионной системы фирмы Albyn Medical (Великобритания) или Sinectics (Швеция), позволяющей перфузировать воду со скоростью 0,5 мл/мин/канал. Катетер вводили через нос (обычно на расстоянии около 60 см от ноздрей) так, чтобы все отверстия располагались в желудке. Базальное желудочное давление регистрировалось после 10-минутной адаптации больного к катетеру. Для контроля акта дыхания у наружного носового хода пациента прикреплялся дополнительный датчик-термистор. Полное исследование включало в себя оценку нижнего пищеводного сфинктера (НПС), тела пищевода (ТП) и верхнего пищеводного сфинктера (ВПС). Аналоговый сигнал от трансдьюсера поступал в цифровой регистратор Albyn Medical (Великобритания) или Sinectics (Швеция); данные анализировались и обсчитывались специальной компьютерной программой. Манометрия проводилась в соответствии с протоколом, описанным в руководствах Evans D.F и Buckton G.K [14], Stendal S. [15].

Для определения местоположения, протяженности НПС и положения респираторной инверсионной точки применяли технику «медленного пошагового выведения зонда» (SPT). Для оценки тонуса НПС в состоянии покоя применяли метод RPT - «быстрого непрерывного выведения» катетера из желудка в пищевод через сфинктер с постоянной скоростью 1 см/сек на фоне задержки пациентом дыхания. В этом случае фиксируется собственный тонус сфинктера без учета респираторных колебаний давления. Для оценки функционального состояния НПС определялись следующие показатели: установление границ сфинктера, оценка его состоятельности и способности к релаксации при глотании. В связи с этим, мы выделили ряд основных показателей, на которых строится заключение о локализации и функции НПС: общая протяженность, позиция дыхательной инверсионной точки, длина интраабдоминального и интраторакального сегментов сфинктера, среднее давление покоя, давление в абдоминальном и торакальном сегментах сфинктера, давление в респираторной инверсионной точке. Адекватность релаксации НПС при глотании оценивали по следующим показателям: остаточное давление, степень и продолжительность релаксации, координация релаксации с актом глотания.

При исследовании ВПС нами оценивалась его локализация, протяженность, давление покоя, давление при сокращении сфинктера, длительность релаксации, остаточное давление (способность к расслаблению при глотании), давление в глотке (фарингеальное давление).

24-часовая амбулаторная рН-метрия

Суточный мониторинг рН проводился активным двухканальным монокристаллическим сурьмяным электродом, позволяющим регистрировать ГЭР в двух точках пищевода: на уровне входа в глотку и в нижней трети пищевода. Электрод соединялся с портативным регистратором и накопителем данных (Digitrapper МКП Gold Medtronic; Synectics АВ Medical; Швеция). Электрод калибровался при значениях рН 7 и рН 1 перед каждым исследованием, помещался на 5 см выше проксимального края НПС, расположенного дистально, второй электрод помещался на уровне ВПС. Пищеводный рН регистрировался в течение суток каждые 10 секунд. После записи данные суточного мониторирования рН переносились в компьютер и анализировались с помощью программы Synectics АВ Medical. Суточная рН-метрия считалась абнормальной при рН<4,0, составляющим более 4% от общего времени регистрации (24 часа). ГЭР считали патологическим, если он имел рН<4 и длился более 12 секунд. Считали кашель ассоциированным с ГЭР в случае, если он возникал одновременно с провалом рН<4 или в течение 5-минутного периода, предшествовавшего появлению кашлевого рефлекса [16, 17].

Статистический анализ

Полученные данные подвергались стандартному статистическому анализу с использованием пакета прикладных программ «Биостат», расчетом средних показателей величин. При сравнении групп использовались критерии Стьюдента, точный критерий Фишера, корреляционный анализ. Уровень р<0,05 считался статистически значимым.

Результаты

Эндоскопия и 24-часовая рН-метрия

Проведенное эндоскопическое исследование показало, что у подавляющего количества больных с хроническим кашлем и клиническими симптомами ГЭР не обнаружено макроскопических изменений слизистой оболочки пищевода (63 пациента, 80%). Проведенное рН-метрическое исследование подтвердило наличие НЭРБ у этой части пациентов. Основанием служили данные, указывающие на превышение пороговых значений рН в сравнении с контрольной группой (рН<4=8,6±0,25% и 3,6+0,16%, соответственно, р<0,05).

У оставшейся части пациентов диагностирована ЭРБ с признаками рефлюкс-эзофагита, в основном градации А-В (13 больных, 16%), у 2 пациентов отмечена градация С, у 1 - градация D. В этой группе также отмечалось существенное превышение пороговых значений рН в сравнении с контрольной группой (рН<4=13,6±0,34% и 3,6±0,24%, соответственно, р<0,05).

Данные, полученные при проведении суточной рН-метрии, выявили высокую связь между появлением симптома кашля и провалом рН<4, (индекс симптомов = 75%). Этот показатель указывает на генез кашля, появляющегося одновременно с эпизодами ГЭР в течение суток в подавляющем количестве эпизодов. Одновременная запись эпизодов ГЭР в проксимальном и дистальном отделах пищевода позволила рассчитать пропорцию больных с «высоким» рефлюксом, достигающим верхних дыхательных путей. Так, количество больных с одновременным появлением кашля, ассоциированного с забросом содержимого в верхние дыхательные пути, составило 57 человек (72%).

Стационарная манометрия

У больных с ХК, ассоциированным с ГЭР, выявлены существенные отклонения от нормальных показателей моторики пищевода. Так, общая длина НПС, протяженность абдоминального отрезка и позиция респираторной точки (инверсии) оказались существенно сниженными в сравнении с контрольной группой

(ХК= 23,6±1,2 мм; 8,5 ± 3,4 мм; 44,7±0,8 мм и контрольная группа= 39,6+2,1 мм; 17,2 ± 1,3 мм; 22,3±0,8 мм;р1-3<0,05).

У больных с симптомом кашля, ассоциированного с ГЭРБ, снижены показатели базального давления НПС (давление покоя), давления в абдоминальном отрезке сфинктера, в то время как показатели давления в торакальном отрезке и инверсионной точке не отличались от показателей в норме (ХК=12,7±1,1 мм рт.ст; 13,9 ± 1,4 мм рт.ст; 13,7± 1,8 мм рт.ст.; 13,2±1,3 мм рт.ст. и контрольная группа =19,9+1,1 мм рт.ст.; 21,4 ± 0,9 мм рт.ст; 16,5± 1,1 мм рт.ст.; -15,6+1,5, соответственно, pl-2<0,05;p3-4>0,05).

Показатели остаточного давления, релаксации НПС, координации релаксации НПС с сокращениями глотки, у больных с ХК не отличались от показателей контрольной группы.

При сравнении показателей моторики ВПС у больных с ХК и здоровых лиц было отмечено уменьшение общей протяженности сфинктера, снижение его тонуса, давления в фазе сокращения, фарингеального давления и повышение длительности релаксации и остаточного давления (ХК=20,2±1,1 мм; 21,7 +1,3 мм рт.ст.; 40,7 +1,2 мм рт.ст.; 17,7 +1,2 мм рт.ст.; 8,7 +1,3 мм рт.ст.; 7,4 +0,8 мм рт.ст.; контрольная группа = 20,2+1,1 мм; 29,9 ±1,3 мм рт.ст.; 53,7 +1,3 мм рт.ст.; 27,7 ±1,4 мм рт.ст; 2,7 ±0,2 мм рт.ст.; 3,1 ±0,3 мм рт.ст, соответственно, pl-6<0,05).

Обсуждение результатов

Таким образом, проведенные эндоскопическое и рН-метрическое исследования позволили рассчитать распространенность ХК, ассоциированного с ГЭРБ, составившей 21,5% от общей популяции больных с хроническим кашлем. В популяции больных с ХК, ассоциированным с ГЭРБ, превалируют больные с неэрозивной формой этого страдания, многочисленные эпизоды ГЭР в течение суток являются причиной инициации кашля.

Наиболее важными показателями, полученными в исследовании, оказались данные манометрического исследования. В подавляющем количестве случаев у больных с ХК, ассоциированным с ГЭР, обнаруживалась патология НПС, ВПС — по раздельности или в комбинации (73 больных, 92%). Это соответствует данным по распространенности нарушений моторики у больных с ХК, полученными другими авторами, показавшими высокую частоту этих аномалий, по сравнению с показателями здоровых лиц [3, 4, 18]. Следует отметить, что данных о распространенности нарушений моторики среди больных с патологией верхних дыхательных путей не так много. Так, у 1500 пациентов при выяснении причин кашля не было проведено исследований эзофагеальной моторики, несмотря на то, что это были специальные центры по диагностике и лечению ХК [1, 10-12, 19-21]. В отличие от цитируемых источников, мы выявили высокую распространенность аномальной эзофагеальной моторики среди пациентов с ХК. К подобным выводам пришли Kastelik и соавт. [18], также выявившие значительную распространенность пищеводной дисмоторики среди пациентов с ХК.

Механизм, посредством которого вызывается кашель при ГЭР, был исследован при прямой инсталляции кислоты в нижнюю треть пищевода. Ing и соавт. [19] показали, что кашель может быть спровоцирован инфузией 0,1 М НС1 у пациентов с ГЭР и ХК, в отличие от здоровых людей, у которых практически отсутствовала реакция на подобную процедуру. В то же время, было показано, что этот рефлекс может быть вызван не только кислым содержимым. Так, у этих же больных, примерно в половине случаев, кашель был спровоцирован также и внутрипищеводной инфузией 0,9% физиологического раствора. Эти данные указывают, что рецепторы, ответственные за инициацию кашлевого рефлекса, являются атрибутом слизистой оболочки нижней трети пищевода, но не только кислотные, но и стимулы иного происхождения могут вызывать развитие феномена кашля.

Как могут манометрические аномалии, продемонстрированные в нашем исследовании, приводить к развитию кашля? Возможно, что низкое давление НПС, нарушение его структурных и функциональных характеристик приводят к развитию ГЭР, а воздействие объема рефлюксата вызывает механическую стимуляцию пищеводных кашлевых рецепторов и появление феномена пищеводного кашля. Это предположение подтверждается данными исследователей [17,22], показавших возможность инициации кашлевого рефлекса инсталляцией в пищевод физиологического раствора. Помимо этого, у значительного количества пациентов в нашем исследовании кашель мог быть вызван прямым попаданием содержимого пищевода в гортань или трахею, что было убедительно показано при анализе показателей 24-часовой рН-метрии. Подобный путь инициации кашлевого рефлекса связан с микроаспирацией пищеводного содержимого в дыхательные пути и возбуждением ларингеальных или трахеальных рецепторов [23].

Заключение

Наше исследование показывает на ранее неизвестные факты высокой распространенности пищеводных манометрических нарушений у пациентов ХК, имеющих симптомы ГЭРБ. Нарушения моторики пищевода могут быть важными факторами патогенеза кашля у этих пациентов. Суточная рН-метрия и манометрия позволяют дифференцировать этих пациентов с общей популяцей больных с ХК, что, в свою очередь, существенно расширяет возможности оптимизации терапии.

Список литературы

1. Palombini B.C., Villanova C.A., Arao E., et al. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and Gastroesophageal reflux disease. // Chest 1999. -Vol.116. -P.279-284.
2. Irwin R.S., Zawacki J.K., Curley F.J., et al. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal reflux. // Am. Rev. Respir. Dis. - 1989. -Vol.140. -P.1294-1300.
3. Kahrilas P.J., Dodds WJ., Hogan W.J., et al. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. // Gastroenterology. -1986. -Vol.91. -P.897-904.
4. Richter J.E., Wu W.C., Johns D.N., et al. Esophageal manometry in 95 healthy adult volunteers: variability of pressures with age and frequency of "abnormal" contractions. // Dig. Dis. Sci. - 1987. - Vol. 32. -P. 583-592.
5. Kahrilas P.J., Clouse R.E., Hogan W.J. American Gastroenterological Association technical review on the clinical use of esophageal manometry. // Gastroenterology. -1994. -Vol.107. - P.1865-1884.
6. DeMeester T.R., Bonavina L., lascone C, et al. Chronic respiratory symptoms and occult gastroesophageal reflux: a prospective clinical study and results of surgical therapy. // Ann Surg. - 1990. - Vol.211. -P.337-45.
7. Ours T.M., Kavura M.S., Schilz R.J., et al. A prospective evaluation of esophageal testing and a double-blind, randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough// Am J. Gastroenterol. - 1999. -Vol.94. -P.3131-3138.
8. Fouad Y.M., Katz P.O., Hatlebakk J.G., et al. Ineffective esophageal motility: the most common motility abnormality in patients with GERD-associated respiratory symptoms. // Am. J. Gastroenterol. -1999. -Vol.94. -P.1464-1467.
9. Knight R.E., Wells J.R., Parrish R.S. Esophageal dysmotility as an important co-factor in extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux. // Laryngoscope. - 2000. - Vol. 110. - P.1462-1466.
10. Marchesani E, Cecarini L, Pela R., et al. Causes of chronic persistent cough in adult patients: the results of a systematic management protocol. // Monaldi. Arch. Chest. Dis. -1998. -Vol.53. -P.510-514.
11. McGarvey L.P.A., Heaney L.G., Lawson J.T., et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. // Thorax. - 1998. -Vol.53. -P.738-743.
12. Simpson G. Investigation and management of persistent dry cough. // Thorax. - 1999. -Vol.54. - P.469.
13. Lundell L.R., Dent J, Bennett J.R., et al. Endoscopic assessment of esophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. // Gut 1999. -Vol. 45.-P. 172-178.
14. Clinical measurement in Gastroenterology. The Oesophagus, vol.1. / Eds. by Evans D.F., Buckton G.K. - London, 1997.
15. Stendal C. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Medtronics Gastrointestinal. - 1997.
16. Ing A.J., Ngu M.C., Breslin A.B.X. Chronic persistent cough and gastro-oesophageal reflux. // Thorax. - 1991. -Vol.46. -P.479-483.
17. Irwin R.S., French C.L., Curley F.J., et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux: clinical, diagnostic, and patho-genetic aspects. // Chest. - 1993. - Vol.104. - P.1511-1517.
18. Kastelik J.A., Redington A.E., Aziz I, et al. Abnormal oesophageal motility in patients with chronic cough // Thorax. - 2003. -Vol.58. -P.699-702.
19. Irwin R.S., Corrao W.M., Pratter M.R. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. // Am. Rev. Respir. Dis. 1981. -Vol.123. -P.413-417.
20. Irwin R.S., Curley F.J., French C.L. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. // Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. -Vol.141. -P.640-647.
21. O'Connell F, Thomas VE, Pride NB, et al. Capsaicin cough sensitivity decreases with successful treatment of chronic cough. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. -Vol.150. -P.374-380.
22. Ing A.J., Ngu M.C., Breslin A.B.X. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 1994. -Vol.149. -P. 160-167.
23. Patti M.G., Debas H.T., Pellegrini C.A. Esophageal manometry and 24-hour pH monitoring in the diagnosis of pulmonary aspiration secondary to gastroesophageal reflux. // Am. J. Surg. 1992. -Vol.163. -P.401-406.