|
Особенности секреторной и моторной функции желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с запорами
А.Э. Лычкова, О.Б. Янова, А.А. Машарова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
В настоящее время общепризнанным фактом является то, что ГЭРБ - заболевание многофакторное. Широко известны основные звенья патогенеза ГЭРБ, однако следует отметить, что помимо иных патогенетических факторов некоторые исследователи [5,7] полагают, что замедление опорожнения кишечника имеет большое значение в патогенезе ГЭРБ. Тем не менее каких-либо результатов исследований, подтверждающих или отрицающих факт влияния хронического запора на клиническую картину и течение ГЭРБ, в доступной литературе не найдено.
В основу нашей работы были положены результаты проспективного исследования, которое включало 500 больных ГЭРБ, госпитализированных в стационар ЦНИИ гастроэнтерологии (мужчин 214 (42,8%), женщин 286 (57,2%)). Среди больных ГЭРБ была выделена группа с сопутствующим функциональным запором, которая составила 161 человек. Из них хронический запор диагностирован у 161 больного (пожилых 108 (67%), молодых 53 (33%).
Критерием включения в исследование служило наличие хронического (функционального) запора (согласно Римскому консенсусу II 1998 г.) у больных с клинико-эндоскопической картиной ГЭРБ (табл. 1).
Таблица 1. Общие сведения о больных
|
мм
|
Всего
|
ГЭРБ с запором
|
ГЭРБ без запора
|
|
Всего
|
500
|
161
|
339
|
|
Мужчины
|
214 (43%)
|
27 (17%)
|
187 (55%)
|
|
Женщины
|
286 (57%)
|
134 (83%)
|
152 (45%)
|
|
Молодые (моложе 60 лет)
|
259 (52%)
|
53 (33%)
|
206 (61%)
|
|
Пожилые (старше 60 лет)
|
241 (48%)
|
108 (67%)
|
133 (39%)
|
Основным критерием исключения являлось наличие органической патологии толстой кишки по данным колоно- и/или ирригоскопии у больных ГЭРБ. Для определения стадии ГЭРБ использована классификация Ю.В. Васильева, 2004 [1].
В результате проведенного исследования при оценке связи наличия запора и степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди всех обследованных пациентов установлено, что у больных с запором статистически значимо чаще встречается ГЭРБ с эзофагитом различной степени тяжести и практически в два раза реже встречается эндоскопически негативная ГЭРБ (табл. 2). При этом запор является фактором риска для возникновения рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ - относительный риск (ОР) составил 1,65 (ДИ 1,05-2,60; р = 0,02).
Таблица 2. Распределение зависимости степени тяжести ГЭРБ и наличия функционального запора
ии
|
Наличие запора
|
нет
|
да
|
все
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Степень тяжести ГЭРБ при поступлении
|
339
|
-
|
161
|
-
|
500
|
-
|
|
Эндоскопически негативная
|
61
|
18
|
16
|
9.9
|
77
|
15,4
|
|
Катаральный эзофагит
|
170
|
50,1
|
100
|
62,1
|
270
|
54
|
|
Эрозивный эзофагит
|
88
|
26
|
30
|
18,6
|
118
|
23,6
|
|
Язва пищевода
|
20
|
5,9
|
15
|
9,3
|
35
|
7
|
р = 0,008 (статистика х2)
Большой интерес представляли результаты 24-часовой рН-метрии в пищеводе у больных ГЭРБ. Оценивались не только обобщенные показатели - DeMeester и индекс кислотности, - но и такие отдельные параметры, как количество кислых рефлюксов в пищеводе, количество и длительность «щелочных» рефлюксов (рН > 8) в пищеводе. В результате анализа рН-грамм не было выявлено различий в значениях таких обобщенных показателей, как DeMeester и индекс кислотности, среди больных ГЭРБ с запорами и без. Однако при оценке отдельных показателей у больных ГЭРБ, сочетающейся с хроническим запором, статистически значимо преобладало количество кислых рефлюксов и отмечалась тенденция к увеличению количества «щелочных» рефлюксов и «щелочного» времени (табл. 3).
Таблица 3. Показатели 24-часовой рН-метрии в пищеводе у больных ГЭРБ с учётом наличия или отсутствия хронического запора
|
мм
|
DeMeester
|
Индекс кислотности
|
- Количество
- кислых рефлюксов
|
Количество щелочных рефлюксов
|
Время щелочных рефлюксов
|
|
Все
|
86,5±4,60
|
22,3±1,59
|
49,6±2,4
|
19,3±2,28
|
40,4±5,93
|
|
С запорами
|
80,8±6,75
|
24,2±2,8
|
64,5±4,37
|
23,5±4,24
|
52,511,52
|
|
Без запоров
|
90,5±6,24
|
21,0*1,86
|
39,2±2,04
|
16,6±2,54
|
32,8±6,23
|
|
Р
|
0,303
|
0,319
|
< 0,001
|
0,144
|
0,104
|
Многочисленными экспериментами доказано, что секреторная и двигательная функции желудка, двигательная функция тонкого и толстого кишечника и желчевыводящей системы печени тесно взаимно связаны и в физиологических условиях строго координированы [4]. С учетом подобных заключений представляет интерес изучение электромоторной активности желудочно-кишечного тракта у больных ГЭРБ с сопутствующим функциональным запором.
Наибольшее применение в клинике у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта нашел метод электрогастроэнтерографии, разработанный М.А. Собакиным [6], и электромиографии [2, 3]. Это методы определения гастроинтестинальной активности с записью биоэлектрических потенциалов, возникающих во время сокращения мускулатуры желудочной и кишечной стенок.
Нами было проведено исследование электромоторной активности желудочно-кишечного тракта у 68 больных ГЭРБ с сопутствующим функциональным запором и 62 больных ГЭРБ с нормальным стулом (табл. 4). Электромоторная активность регистрировалась с помощью накожных электродов, помещенных в область проекции желудка и сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. Серебряные электроды для регистрации электромоторной активности имели контактную поверхность площадью 0,5-0,6мм. Регистрацию производили в течение 15-20 мин в условиях предусиления и с использованием аппаратно-программного комплекса Соnаn-М с полосой пропускания от 0,01 Гц до 10 кГц и уровнем шумов менее 1-5 мкВ.
На кривой электромиограммы измеряли амплитудно-частотные характеристики медленноволновой и спайковой активности.
Электромоторная активность (ЭМА) желудка у больных с эндоскопически подтвержденной ГЭРБ и наличием запоров характеризовалась увеличенной медленноволновой и спайковой активностью. Так, частота медленных волн ЭМА желудка составила 10,7 ± 3,3 в мин, что превышает норму на 78%; амплитуда медленных волн - 0,75 ± 0,1 мВ, что превышает норму вдвое. То есть ЭМА желудка у больных ГЭРБ с запорами характеризовалась выраженным повышением медленноволновой активности. Частота спайков ЭМА желудка данной группы больных составила 85,2 на 100 медленных волн, амплитуда - 0,25 ± 0,07 мВ, что свидетельствует об усилении ЭМА активности желудка в антеградном и ретроградном направлении у больных с нарушением кишечного транзита (табл. 4).
Таблица 4. Показатели электрогастрографии у больных ГЭРБ с учётом наличия или отсутствия функционального запора
ммм
|
Желудок
|
Сигмовидная
кишка
|
частота
медленных волн
|
амплитуда
медленных
волн
|
спайковая
активность
(частота)
|
спайковая активность (амплитуда)
|
частота
медленных
волн
|
амплитуда
медленных
волн
|
ГЭРБ с запорами,
п = 68
|
10,7+3,4
|
0,75±0.6
|
110,4±43,7
|
32,2±0,2
|
3,9±1,01
|
0,13±0,06
|
ГЭРБ без запоров,
п = 62
|
8,9±1,9
|
0,57±0,71
|
85,1±49,8
|
0,19±0,13
|
4,48±1,4
|
0,14±0,07
|
|
Р
|
0,01
|
0,07
|
0,06
|
0,04
|
0,1
|
0,1
|
ЭМА сигмовидной кишки у больных с эндоскопически подтвержденным ГЭРБ и наличием запоров характеризовалась уменьшением медленноволновой активности. Так, частота медленных волн ЭМА сигмовидной кишки была 3,9 ± 1,01 в мин, что составляет 70% от частоты ЭМА в норме сигмовидной кишки; амплитуда медленноволновой активности - только 0,14 ± 0,07 мВ. В 10,3% случаев медленноволновая активность сигмовидной кишки сопровождалась появлением спайковой активности. Частота спайков составляла 26,6 ± 7,5 на 100 медленных волн, амплитуда - 0,12 ± 0,02 мВ.
То есть ЭМА сигмовидной кишки с нарушением кишечного транзита и развитием функционального запора характеризовалась снижением медленноволновой и спайковой активности.
Исследование кишечного транзита с помощью карболеновой пробы показало, что у больных с ГЭРБ и сопутствующей констипацией время кишечного транзита составило в среднем 2,6 ± 0,3 суток, что свидетельствует о задержке эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта в среднем в 2,6 раза.
ЭМА желудка больных ГЭРБ с эндоскопически подтвержденным ГЭРБ без сопутствующей кон-стипации характеризовалась более умеренным повышением амплитудно-частотных характеристик медленных волн, чем у больных ГЭРБ с запором; амплитуда составила 0,58 ± 0,09 мВ (45%, р < 0,05), частота - 8,9 ± 1,2 в мин (48,3%, р < 0,05). Спайковая активность желудка у больных ГЭРБ была несколько активнее, чем в группе больных ГЭРБ с запорами: 110,4 спайка на 100 медленных волн, амплитуда - 0,19 + 0,03 мВ.
Таким образом, ЭМА желудка больных ГЭРБ без запора характеризовалась более умеренным повышением медленноволновой активности и активацией низкоамплитудной спайковой активности.
ЭМА сигмовидной кишки у больных ГЭРБ без запора характеризовалась более выраженной медленноволновой активностью: частота составила 4,5 ± 1,1 (ниже нормы на 25%) при стабильной амплитуде (0,15 ± 0,07). В 7% случаев медленноволновая ЭМА сигмовидной кишки сопровождалась появлением спайковой активности: частота спайковой активности составила 40 ± 10,1 на 100 медленных волн, амплитуда - 0,1 + 0,01 мВ.
Заключение
У больных ГЭРБ с сопутствующим функциональным запором статистически значимо выше частота кислых гастроэзофагеальных рефлюксов, а ЭМА желудочно-кишечного тракта характеризовалась более выраженной моторной активностью гладких мышц желудка и сниженной моторной активностью сигмовидной кишки, что создает условия для повышения внутрикишечного давления, развития феномена macro-reentry. Этим обусловлен и статистически значимо повышенный относительный риск для развития рефлюкс-эзофагита у больных с запором по сравнению с больными ГЭРБ с регулярным стулом.
Литература
- Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия / Ю.В. Васильев // Фарматека. - 2004. - № 13. - С. 1-5.
- Васильев В.А. Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта / В.А. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 1995. - №4. - С. 48-54.
- Карякин А.М. Значение мониторинга двигательной активности тонкой кишки в послеоперационном периоде / A.M. Карякин // Вестн. хирургии. - 1995. - Т. 154, - №2. - С. 40-42.
- Маянская К.А. Функциональные взаимосвязи органов пищеварения / К.А. Маянская. - Л.: Наука, Ленингр. отд., 1970. - С. 7.
- Рысс Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Е.С. Рысс // Мир медицины. - 1998. - №6.
- Собакин М.А. Электрографическое исследование моторной деятельности желудка при пищеварении в эксперименте и клинике / М.А. Собакин // Физиология и патология пищеварения. Т. 2.- М., - 1958.- С. 147-160.
- Janssens, I. Update on the pathophysiology and management of GORD / J. Janssens // 4,h GE week. Berlin, 1995.
|
