|
К вопросу о диагностике кашля, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Е.С. Овсянников
ВГМА им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является причиной хронического кашля в 10 – 40 % случаев [2]. ГЭРБ может служить триггером воспалительных изменений в дыхательных путях, с течением времени приводить к развитию гиперреактивности бронхов и к появлению симптомов бронхиальной астмы у лиц с наследственной предрасположенностью. Это обусловливает необходимость диагностики бронхиальной астмы, вызванной гастроэзофагеальным рефлюксом на стадии, когда она проявляется изолированным кашлем.
Цель работы – оценить роль спектральной туссофонобарографии в исследовании кашля, вызванного ГЭРБ.
Нами были обследованы 250 больных ГЭРБ (140 женщин, 110 мужчин, средний возраст 45 ± 13,5 лет). Диагноз ГЭРБ был поставлен в соответствии с рекомендациями по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Критериями исключения из исследования были: курение, патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, прием ингибиторов АПФ, признаки глоточного затека, патологические данные спирометрии, тяжелые сопутствующие заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы. В соответствии с указанными критериями из исследования были исключены 86 больных.
В дальнейшем исследовании приняли участие 107 пациентов, которым проводилась 24-часовая пищеводная рН-метрия в сочетании с туссографией, спектральная туссофонобарография.
Спектральная туссофонобарография (СТФБГ) позволяла регистрировать каскады непроизвольных кашлей с оценкой ряда частотно-временных параметров кашля, таких как Тобщ – общую продолжительность кашля, Т1, Т2, Т3 (мс) – продолжительность каждой фазы кашля, Fmax (Гц) – частоту максимальной энергии звука, коэффициент q – отношение суммарной энергии низких и средних частот к энергии высоких частот [1].
Суточная рН-метрия проводилась с помощью прибора «Гастроскан-24». Уменьшение рН пищевода ниже 4 расценивалось как эпизод гастроэзофагеального рефлюкса. С целью установления связи кашля с эпизодами рефлюкса одновременно с рН-метрией осуществлялся мониторинг кашля с помощью туссографа ИКТ-1. Кашель считался вызванным рефлюксом, если уменьшение рН ниже 4 происходило одновременно с кашлем или в пределах 5 минут до его возникновения. Из обследованных 107 больных связь кашля с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса была обнаружена у 87. Этим больным была назначена терапия омепразолом 20 мг 2 р/сут и домперидоном 10 мг 3 р/сут в течение 4 недель.
По результатам терапии пациенты были разделены на две группы.
Первую группу составили 49 больных, у которых имелся положительный эффект от проводимого лечения в плане уменьшения кашля. Параметры СТФБГ до и после лечения достоверно не менялись и соответствовали параметрам звуков кашлей здоровых лиц.
Во вторую группу вошли 38 больных, у которых лечение было неэффективным. При анализе каскадов кашлей у данных больных было выявлено, что наряду с непродуктивными кашлями встречались продуктивные. Характерной особенностью СТФБГ продуктивных кашлей являлось наличие нескольких пиков в диапазонах до 600 Гц, регистрируемых в начале 2-й фазы.
Больным второй группы провели анализ индуцированной мокроты и бронхопровокационный тест с 4,5% раствором хлорида натрия. У 34 пациентов была выявлена эозинофилия мокроты (> 2,5%). Из них у 15 была обнаружена гиперреактивность бронхов. Этим больным был поставлен диагноз кашлевой рефлюкс-индуцированный кашлевой вариант бронхиальной астмы и назначена соответствующая терапия антирефлюксными препаратами и ингаляционными кортикостероидами с положительным эффектом. Важно отметить, что у всех 20 случайно выбранных пациентов первой группы показатели эозинофилии мокроты и реактивности бронхов были в пределах нормы.
Результаты нашего исследования показали, что кашель является достаточно частым проявлением ГЭРБ: 87 (34,8%) из 250 больных ГЭРБ. Пациенты с кашлем, вызванным ГЭРБ, представляют собой неоднородную группу. Примерно у половины таких больных (в нашем исследовании – у 49 из 87) кашель проходил или существенно уменьшался вследствие антирефлюксной терапии. У 34 пациентов недостаточный эффект антирефлюксной терапии, вероятно, был обусловлен наличием рефлюкс-индуцированного эозинофильного воспаления в бронхах, требующего терапии ингаляционными глюкокортикостероидами. Спектральная туссофонобарография является высокочувствительным методами исследования кашля, вызванного ГЭРБ, с помощью которого возможна регистрация невоспринимаемых больными продуктивных кашлей, свидетельствующих о воспалительных изменениях в бронхах. Раннее обнаружение воспалительного процесса в бронхах является важным, так как позволяет вовремя назначить противовоспалительные препараты, и таким образом, предупредить прогрессирование воспаления.
Список литературы:
- Спектральная туссофонобарография – метод оценки обратимости бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой / Г.Г. Семенкова и др. // Пульмонология. – 2003. – № 6. – С. 32–36.
- Kiljander T.O. Gastroesophageal reflux in asthmatics / T.O. Kiljander, E.M. Salo-maa, E.K. Hietanen // Chest. – 1999. – Vol. 116. – P. 1257–1264.
|
