Корниенко Е.А., Дмитриенко М.А., Никулин Ю.А., Филюшкина Е.И., Филюшкин И.П. Применение медицинской техники при функциональной диагностике в гастроэнтерологии. Учебно-методическое пособие. – СПб. – 2006. –103 с.

• заболевания полости рта, носа, глотки, препятствующие введению зонда и дыханию больного;
• дивертикулы, стриктуры пищевода;
• тяжелая неконтролируемая коагулопатия;
• бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, при которых противопоказана стимуляция блуждающего нерва;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• недавно перенесенная операция или кровотечение желудка;
• опухоли и язвы пищевода;
• варикозное расширение вен пищевода;
• психические заболевания (неврозы, психопатии, истерия) при отсутствии взаимопонимания с пациентом;
• острые инфекционные заболевания: ВИЧ-инфекция, открытая форма туберкулёза, вирусные гепатиты, ОРЗ, ангины и др.

• кровотечение из носа или глотки;
• травма носа или глотки;
• трахеальная интубация;
• травма или перфорация пищевода, желудка;
• рвота;
• синкопальные состояния, связанные с раздражением чувствительных афферентных волокон системы блуждающего нерва, вследствие инициирования вазовагального рефлекса (возникает эфферентный разряд, проводящийся по двигательным волокнам блуждающего нерва и вызывающий остановку сердца);
• бронхоспазм;
• обострение невралгии тройничного нерва;
• инфицирование пациента.

• зонд;
• аэрозоль или гель для анестезии;
• лоток для рвотных масс;
• полотенце;
• резиновые перчатки.

• водно-перфузионные катетеры;
• манометрические помпы и датчики давления.

Рисунок 2.1a Стационарная манометрическая система POLIGRAF ID (фирма Medtronic) - прибор

Рисунок 2.1b Стационарная манометрическая система POLIGRAF ID (фирма Medtronic) - катетеры

Рисунок 2.1с Компьютерный прибор Гастроманограф для многоканальной манометрии (НПП "Исток-Система", Фрязино)

• тонический компонент моторики - базальный и пластический тонус: амплитуду, продолжительность и число тонических сокращений;
• тоническую реакцию на прием пищи;
• параметры ритмического компонента - амплитуду, частоту и продолжительность сокращений, фазы моторного цикла, патологические сокращения, антиперистальтику, задержку начальной эвакуации;
• синхронность, скорость распространения перистальтики в исследуемых отделах;
• наличие и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса;
• частоту и продолжительность выбросов желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, т.е. степень её закисления.

Рисунок 2.2 Портативный прибор для иономанометрии

Рисунок 2.3 Пример регистрации фаз мигрирующего межпищеварительного моторного комплекса методом манометрии у здорового человека

Рисунок 3.1a Ацидогастрометр "АГМ-03" (НПП "Исток-Система", Россия, г. Фрязино)

Рисунок 3.1b Компьютерный прибор "Гастроскан-5М" (НПП "Исток-Система", Россия, г. Фрязино)

• "Гастроскан-24" фирмы НПП "Исток-Система" (рис. 3.2);
• DIGITRAPPER pH фирмы Medtronic (рис. 3.3).

Рисунок 3.2 Портативный компьютерный прибор "Гастроскан-24" для длительного мониторинга рН (НПП "Исток-Система")

Рисунок 3.3 Портативный прибор DIGITRAPPER pH фирмы Medtronic

Миниатюрная капсула в пищеводе

Принимающее устройство

Миниатюрная капсула в пищеводе

Рисунок 3.4 Система рН-метрии BRAVO

3.2 Проведение внутрипищеводной рН-метрии

3.2.1 Медицинская техника для проведения внутрипищеводной рН-метрии

Для проведения внутрипищеводной рН-метрии в России чаще всего используется аппаратура производства НПП "Исток-Система", включающая в себя зонд с электрохимическими датчиками, усилитель и регистрирующее устройство. Электрохимический датчик состоит из двух электродов – активного (измерительного) и референтного (вспомогательного электрода сравнения).

Электрод сравнения, как правило, расположен на отдельном электродном проводе и закрепляется на коже в подключичной области или на запястье лейкопластырем. Электрический контакт между кожей пациента и электродом сравнения обеспечивается применением электродной пасты.

В клинической практике в качестве измерительных применяются в основном сурьмяные и стеклянные электроды. Наиболее точными считаются стеклянные электроды. Их основным преимуществами являются: линейная зависимость показаний от активности ионов водорода в диапазоне от 0 до 12 рН, меньшие время ответа и дрейф. Сурьмяные электроды более дешевы, не столь хрупкие как стеклянные, имеют меньшие размеры.

Зонды для рН-метрии обычно имеют от 1 до 5 электродов, что позволяет измерять рН в различных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Введение и установку зонда облегчает наличие на нем меток, которые наносятся через 5 или 10 см. Перед проведением исследования необходимо выполнить калибровку системы, для чего используются стандартные буферные растворы.

При исследовании пищевода наиболее информативен суточный мониторинг рН в дистальной части пищевода. Для этого в нашей стране наиболее широко используется отечественный прибор "Гастроскана-24" (рис. 3.2).

Внутрипищеводный мониторинг рН является одним из основных методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Данный метод позволяет:

• выявить наличие, особенности возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов;
• оценить эффективность пищеводного клиренса;
• сопоставить возникновение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гастроэзофагеальными рефлюксами;
• оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных и прокинетических средств.

Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением. Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. На рисунке 3.4b представлен результат регистрации 24-часового исследования внутриполостного рН с использованием прибора "Гастроскан-24".

Для диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов один из электродов устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Его местоположение можно определить с помощью манометрии, по показаниям рН (переход от кислой среды к нейтральной) или рентгенологически. Под гастроэзофагеальными рефлюксами подразумевают эпизоды снижения рН ниже 4.

Забросы желудочного содержимого в пищевод могут возникать и у здоровых людей. Это физиологические рефлюксы. Они появляются преимущественно после еды, имеют небольшую продолжительность (за сутки не более 50 рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН менее 4,0 составляет не более 1 часа) и обычно проявляются отрыжкой.

В таблице 3.1 представлены основные показатели, определяемые при внутрипищеводном мониторинге рН.

Рисунок 3.4b. Результат регистрации 24-часового исследования внутриполостного рН у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием прибора "Гастроскан-24"

Таблица 3.1 Нормальные значения показателей внутрипищеводного суточного мониторинга рН

Таблица 3.2. Возрастные анатомические особенности строения верхних отделов ЖКТ у детей

• топографическая экспресс рН-метрия;
• интрагастральный мониторинг рН;
• топографическая трансэндоскопическая рН-метрия.

Таблица 3.3. Функциональные интервалы рН в теле желудка

• оценить суточный ритм и интенсивность секреции хлористоводородной кислоты;
• оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных средств;
• соотнести возникновение симптомов кислотозависимого заболевания с колебаниями внутрижелудочного рН;
• дифференцировать загрудинную боль кардиального и "некардиального" генеза.

где r - удельное электрическое сопротивление;

l - расстояние между электродами;

S – площадь электрода.

Соответственно электропроводность определяется выражением:

Рисунок 4.1 Молярные электропроводности ионов, присутствующих в желудочном соке.

В связи с тем, что диапазон изменения температуры, давления и вязкости внутрижелудочной среды очень незначителен, то влиянием этих факторов на электропроводность желудочного секрета можно при определённых условиях пренебречь.

Биологические ткани характеризуются не только электропроводностью, но и сопротивлением электрическому току. При этом полное сопротивление живой ткани (импеданс) слагается из омического (активного) сопротивления, обусловленного ионной проводимостью жидких сред, а также ёмкостного (реактивного) сопротивления:

где Z - импеданс биологического объекта;

R - активное сопротивление;

X_c- ёмкостное сопротивление.

Исследование свойств различных тканей и органов как проводников электричества лежит в основе импедансометрии. Частным случаем импедансометрии является реография, которая основана на регистрации колебаний электрического (омического) сопротивления тканей переменному току высокой частоты (0,1-1 МГц) вследствие изменений пульсового кровенаполнения. В гастроимпедансометрии часто применяются исторически сложившиеся названия: реопрофиль желудка, реогастрограмма, реогастрограф, хотя более точным являются термины: импедансный рельеф желудка, гастроимпедансограмма и гастроимпедансометр.

Рисунок 4.2 Импедансный рельеф желудка практически здорового человека.

Рисунок 4.3 Реогастрограмма практически здорового ребенка в тощаковую фазу секреции.

Рисунок 4.4 Реогастрограмма практически здорового ребенка в базальную фазу секреции.

Вид реогастрограммы существенно зависит от функционального состояния секреторного аппарата желудка. Угасание секреторной активности обкладочных клеток вызывает снижение концентрации водородных ионов в желудочном соке, в этом случае реогастрограмма будет располагаться выше линии нормы. Напротив, повышение секреции париетального компонента увеличивает электропроводность внутрижелудочной среды, и реогастрограмма будет находиться под линией нормы.

Развитие воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте, как правило, сопровождается повышением кислотности (электропроводности) желудочного секрета. На рисунке 4.5 приведена реогастрограмма больного язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, отражающая явление выраженной гиперацидности, а также нарушения ощелачивающей способности антрального отдела желудка.

На рисунке 4.6 представлен реопрофиль желудка пациента больного хроническим гастритом типа В. Отмечается ослабление нейтрализующей функции антрального отдела, что отражается на величине импеданса в 1-2 зона желудка (Z < 20 Ом). У таких больных, как правило, отмечается повышенная кислотопродукция, поэтому внутриполостной импеданс в фундальном отделе желудка (3-6 зона) не превышает 30 Ом.

При поражении фундального отдела, например, при хроническом гастрите типа А, реопрофиль желудка располагается над линией нормы (рисунок 4.7) и по мере прогрессирования заболевания низкочастотный интрагастральный импеданс во всех зона желудка возрастает до значений 55-70 Ом. При атрофических изменениях слизистой оболочки, реогастрограмма приобретает выпуклую форму с экстремумом в области тела желудка, при этом импеданс в этих зонах соизмерим с величиной импеданса пищевода.

Рисунок 4.6 Реогастрограмма больного хроническим гастритом типа В.

Рисунок 4.7 – Реогастрограмма больного хроническим гастритом типа А.

4.1.3 Исследование кислотообразующей функции желудка

Для нормального протекания процессов желудочного пищеварения необходимо ритмичное выделение соляной кислоты в просвет желудка. Роль соляной кислоты в пищеварении достаточно велика. Содержащаяся в желудочном соке кислота "запускает" образование пепсина из неактивного предшественника пепсиногена. В дальнейшем этот процесс протекает аутокаталитически. Постоянная секреция соляной кислоты в просвет желудка во время пищеварения обеспечивает оптимальные условия для протеолитического действия пепсина, денатурирует белки, оказывает бактерицидный эффект.

Измерение электропроводности внутрижелудочного содержимого в интересах оценки кислотности проводится током низкой частоты (10 кГц), т.к. при этом сводится к минимуму влияние на результаты измерения электрического сопротивления слизистой оболочки желудка. Величина внутрижелудочного низкочастотного импеданса зависит от электролитного состава желудочного сока, от электропроводности пристеночного слоя в месте соприкосновения электродов со слизистой оболочкой и от геометрических размеров сред, по которым протекает измерительный ток. Для снижения влияния перистальтики используются статистические методы обработки результатов измерений, а именно, выбор из совокупности импедансов в каждой зоне обследования наименьшего значения, которому соответствует максимальный объем внутрижелудочной среды. По выбранным значениям импеданса рассчитываются электропроводность и кислотность желудочного сока.

Кислотообразующая функция желудка оценивается по среднеарифметическому значению низкочастотного импеданса из фундальной области (3-6 зоны обследования). Вследствие аномальной подвижности Н⁺-ионов незначительные изменения концентрации этих ионов в желудочном соке отражается на величине ее электропроводности. Известно, что при высоких показателях кислотности (более 30 ммоль/л) состав желудочного сока представлен в основном H⁺-ионами с незначительной примесью ионов Na⁺, K⁺ и Cа⁺⁺, поэтому точность определения кислотности импедансометрическим методов достаточно высокая. При пониженной секреции соляной кислоты в просвет желудка из-за влияния ионов Na⁺, K⁺, Cl^-, Cа⁺⁺ погрешность определения кислотности возрастает.

При выполнении измерений необходимо помнить, что правильная установка импедансного зонда в полости желудка имеет принципиальное значение для точной оценки внутрижелудочной кислотности. Запрещается смазывать рабочую часть зонда вазелином, маслом или другими водонерастворимыми веществами, которые препятствуют протеканию измерительного тока и искажают результаты исследования. Нельзя оценивать внутрижелудочную кислотность при одновременном нахождении в желудке импедансного зонда и эндоскопа, т.к. для визуального контроля в желудок нагнетается воздух, поэтому большая часть поверхности электродов зонда будет располагается в воздушной среде, а это приведёт к значительным погрешностям измерения импеданса.

Опытным путем с использованием зонда 7Г11 была установлена обратно пропорциональная зависимость между значениями низкочастотного импеданса и концентрацией соляной кислоты в водном растворе. Пересчет концентрации в единицы рН проводится по методике Е.Ю. Линара.

4.1.4 Исследование моторно-двигательной активности желудка

Современные методы исследования верхних отделов пищеварительного тракта (эндоскопический, рентгенологический, ультразвуковой и др.) позволяют получить более или менее полную картину о моторике желудка. Желудок – полый орган, в периоды между пищеварением находится в таком тоническом состоянии, что его стенки сближены. У человека дно желудка образует своеобразный купол, в котором содержится газовая прослойка. В период голодных сокращений или после того, как желудок будет наполнен, от проксимальной к дистальной части желудка проходят волны сокращений. В проксимальной части желудка появляются сокращения желудка в форме слабых вдавливаний по контуру его большой кривизны. Они увеличиваются по глубине, и в области тела желудка хорошо заметны перистальтические волны, продвигающие содержимое в дистальный отдел желудка. Как только перистальтическая волна достигает входа в антральный отдел, форма и скорость сокращений сразу видоизменяется. Возбуждение быстро охватывает стенки всего антрального отдела, и перистальтическая волна из медленно продвигающейся преобразуется почти в одновременное сокращение. Выход из желудка может быть закрыт, и тогда содержимое желудка как через горлышко воронки возвращается обратно в тело желудка, чтобы вновь повторить, а порой многократно, весь путь. Обычно это приводит к измельчению крупных кусков пищи в мелкие. В определенные циклы выход из желудка в двенадцатиперстную кишку оказывается свободным и порция химуса переходит в кишку.

Величина низкочастотного импеданса внутрижелудочной среды определяется электропроводностью желудочного сока и объемом секрета между измерительными электродами зонда. Во времени кислотность изменяется значительно медленнее, чем геометрические размеры внутрижелудочного пространства. Поэтому временная диаграмма состояния внутрижелудочного импеданса будет отражать перистальтическую активность желудка в данной зоне обследования (рисунок 4.9). Амплитуда кривой на кинетограмме обратно пропорциональна количеству желудочного секрета, расположенного между слизистой оболочкой желудка и наружной поверхностью электродов зонда. Например, чем сильнее стенки желудка обжимают электроды зонда, тем меньше между ними находится желудочного секрета, по которому протекает измерительный ток, соответственно тем больше импеданс и выше амплитуда кривой.

Рисунок 4.9 Кинетограмма из фундального отдела желудка.

Оценка сократительной деятельности желудка производится по двум параметрам: по ритму перистальтики и по глубине перистальтической волны. За ритм перистальтики принимается период времени от одной волны до другой, который в норме обычно равен 20 секундам. При оживленной перистальтике этот период укорачивается, а при вялой удлиняется. Глубина перистальтической волны оценивается по показателю локальной перистальтики (ПЛП), вычисляемому по кинетограммам из антрального, фундального и кардиального отделов желудка по следующей формуле:

где Zmax, Zmin - максимальный и минимальный низкочастотный импеданс в данной зоне за время наблюдения, Ом.

Zср - среднее значение низкочастотного импеданса в данной зоне обследования, Ом.

В норме показатель ПЛП находится в диапазоне от 21 до 60 %, при гипокинетике – от 0 до 20 %, при гиперкинетике – от 61 до 120 %. Более высокие показатели ПЛП имеют место при спастическом состоянии желудка или при тонических его сокращениях.

4.1.5 Исследование морфологических изменений слизистой оболочки

Особенности распространения переменного электрического тока в клеточных структурах живого организма позволяют оценить морфологические изменения слизистой оболочки. С точки зрения электротехники, клетку можно рассматривать как миниатюрный электрический конденсатор, так как между двумя электропроводными поверхностями, образованными цитоплазмой и межклеточной жидкостью, находится изолятор, роль которого выполняет непроводящий липидный слой клеточной мембраны. Величина этой емкости С_к ничтожно мала и зависит в основном от геометрических размеров клетки и ее электролитических параметров. На низких частотах электрическое емкостное сопротивление (X_с) такой клетки:

очень велико, так как в знаменателе стоит частота w, поэтому через клетку может проходить лишь малый ток. На высоких частотах (больше 100 кГц) измерительного тока величина X_с становится очень маленькой, и ток уже без труда может проникать во внутренние области клетки.

Органические ткани, несмотря на неизмеримо более сложную структуру, чем суспензии биологических клеток, проявляют те же частотные свойства, что и суспензии клеток. При пропускании через биоткань переменного электрического тока низкой и высокой частоты соотношение между импедансами будет следующее:

Z_L >> Z_H

где Z_L - импеданс биоткани на низкой частоте

Z_H - импеданс биоткани на высокой частоте

Следовательно, основной ток низкой частоты будет проходить по межклеточной среде, огибая клетки ткани, которые электрически непроходимы для этого тока. Величина Z_L определяется электролитическим составом межклеточной жидкости и ее геометрическими размерами. Несмотря на высокую электропроводность данной среды значение импеданса Z_L все же велико, это объясняется чрезвычайно малыми межклеточными поверхностями.

На высокой частоте емкостное сопротивление клеточных структур биоткани резко снижается и ток распространяется как по межклеточной, так и по внутриклеточной среде. Так как электропроводности данных сред практически одинаковы, а геометрические размеры пространства, где протекает ток высокой частоты, значительно расширились, то это эквивалентно уменьшению импеданса Z_H. Следовательно, биоткань можно рассматривать как среду, обладающую бинарными свойствами. С одной стороны это изолятор для низкочастотного тока, а с другой – электролит при зондировании ее током высокой частоты.

Если приложить к электродам зонда, расположенным в полости желудка, переменное электрическое напряжение низкой частоты (10 кГц), то ток будет протекать в основном по внутрижелудочному секрету, заключенному между этими электродами. Поэтому импеданс Z_L будет зависеть в основном от электропроводности желудочного секрета в этой зоне:

Z_L = Rj

где Rj – омическое сопротивление желудочного содержимого в зоне распространения низкочастотного тока.

Известно, что при пропускании переменного тока через растворы электролитов электропроводность их оказывается одинаковой независимо от частоты (во всяком случае в диапазоне от нескольких Гц до 1 МГц), поэтому импеданс желудочного содержимого Rj, измеренный на частотах 10 и 200кГц, будет одинаковым, а его величина определяется в основном электролитным составом и геометрическими размерами внутриполостного пространства.

Если через эти электроды пропускать переменный ток высокой частоты (200 кГц), то у него появляется дополнительный путь через участок слизистой оболочки желудка, что эквивалентно уменьшению электрического сопротивления среды. Следовательно, интрагастральный высокочастотный импеданс можно представить в виде ZH можно представить в виде параллельного соединения двух омических сопротивлений: Желудочного содержимого Rj и участка слизистой оболочки R_mm:

Отсюда:

Однако получить абсолютные значения величины сопротивления R_mm трудно, так как эта величина сильно зависит от площади (S) электродов, от расстояния между ними от плотности прилегания ткани к электродам и т.д. В биологии электрические свойства биоткани обычно выражают через удельное сопротивление (r), имеющее размерность Омхм. Экспериментально на растворах с известными электрическими характеристиками был определен конструктивный коэффициент (k = 1/S) для интрагастрального зонда 7Г11, а также разработаны специальные методики позволяющие вычислять в момент максимального соприкосновения электродов зонда со стенками желудка. Для снижения влияния перистальтики на результаты вычисления был сокращен временной интервал между измерениями низко- и высокочастотного импедансов (меньше 0,4 с). Учитывая особенности измерения in vivo электропроводности слизистой оболочки желудка, вычисление удельного сопротивления проводится по упрощенной формуле:

Спецификой биологических объектов, кроме их сложной и разнообразной структуры, является высокая лабильность функционального состояния и тесная взаимосвязь между процессами, протекающими на различных уровнях структурной и функциональной организации. Изменение физиологического состояния при воздействии различных химических и физических факторов, различные патологические процессы – все это сказывается на электрических свойствах биоструктур. Установлено наличие связи между электрическим сопротивлением слизистой оболочки и ее морфологическими особенностями, которые определяются кровоснабжением, состоянием железистого аппарата, плотностью и толщиной стромы и т.д.

При отсутствии изменений слизистой оболочки желудка по данным эндоскопического и гистологического исследований показатели удельного электрического сопротивления составляют 0,9-1,8 Омxм. Воспалительный процесс слизистой оболочки желудка с преобладанием отека характеризуется уменьшением удельного электрического сопротивления, в случае превалирования инфильтративных изменений слизистой отмечается увеличение этого показателя.

4.1.6 Аппаратура для импедансометрических исследований

В настоящее время единственным прибором в отечественной и зарубежной практике, использующим метод двухчастотной интрагастральной импедансометрии, является реогастрограф РГГ9-01. Он входит в состав компьютерной медицинской системы (КМС) предназначенной для многофукционального импедансометрического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта: кислотообразующей, эвакуаторной и моторно-двигательной функций желудка и для выявления гастроэзофагеальных рефлюксов (рис. 4.10). КМС "Гастролог" может быть использована для изучения дистальных отделов толстой кишки и электропроводности извлеченных биологических жидкостей (желчь, желудочный сок, слюна).

КМС "Гастролог" разработана в конструкторском бюро ОАО "Завод "Радиоприбор" совместно с ведущими клиниками города: Российской Военно-медицинской академией, Санкт-Петербургской Государственной медицинской академией им. И.И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербургской медицинской академией последипломного образования и др.

Рис. 4.10 Компьютерная медицинская система "Гастролог".

В клинических условиях КМС "Гастролог" используется в режимах:

1) стандартный режим: в этом режиме работы по заданному алгоритму проводится комплексное исследование, включающее оценку:

• кислотообразующей функции желудка натощак и в базальную фазу секреции (по импедансному рельефу желудка);
• моторики желудка в антральном, фундальном и кардиальном отделах (по трёхминутным кинетограммам);
• гастроэзофагеального рефлюкса (экспресс-диагностика).

2) исследовательский режим - в этом режиме работы реализуется возможность прицельного исследования функционального состояния верхнего отдела ЖКТ:

• импедансный рельеф желудка при стимулировании или блокаде кислотности, при использовании фармакопроб;
• кинетограммы из любой зоны обследования и неограниченной продолжительности;
• эвакуаторная функция желудка;
• внутрипищеводный метод диагностики ГЭР.

Состав КМС "Гастролог":

• реогастрограф РГГ9-01;
• набор ингастральных зондов;
• компьютер;
• программное обеспечение.

Реогастрограф РГГ9-01 позволяет регистрировать интрагастральный импеданс на низкой (10 кГц) и высокой (200 кГц) частотах зондирующего тока в восьми зонах желудка и в дистальном отделе пищевода. Результаты обследования отображаются на цифровом табло прибора или на экране монитора компьютера в виде импедансометрического рельефа желудка и локальных кинетограмм. Передача информации на компьютер осуществляется по каналу связи.

Реогастрограф РГГ9-01, входящий в состав КМС "Гастролог", соответствует требованиям электробезопасности по ГОСТ Р 50267.0, относится к 1 классу и степени защиты от поражения BF.

Прибор рекомендован к применению Министерством здравоохранения РФ (выписка из протокола № 5 от 11.09.2001 г.), внесен в Государственный реестр медицинских изделий (рег. удостоверение № 29/02050901/2670-01 от 11.09.2001), имеет сертификат соответствия № РОСС.RU. ME03. B05954 от 29.12.2001, лицензию № ME03.B05954 от 29.12.2001, гигиеническое заключение № 78.1.5.940.П.4570.5.0 от 31.05.2000, лицензию № 643 от 15.06.1999 на изготовление средств измерения, сертификат об утверждении типа средств измерений RU.C.39.022.А № 6133 от 02.04.1999

Для проведения импедансометрических исследований желудочно-кишечного тракта серийно выпускаются интрагастральные зонды (тип Г), а также разработаны эзофагеальные (тип Э) зонды и щупы для исследования жидких биосред.

Интрагастральные (таблица 4.1) зонды предназначены для проведения импедансометрических исследований кислотообразующей и моторно-двигательной функций желудка. Эзофагеальные (6Э11) зонды применяются для импедансометрических исследований пищевода. Для изучения электропроводности желчи, крови, слюны и других биологических сред, проведения кондуктометрических исследований служат импедансные щупы (3Щ2 и 5Щ2).

Все зонды выполнены на базе полой резиновой трубки, на дистальном конце которой установлены металлические электроды цилиндрической формы, имеющие защитное палладиевое покрытие. Внутри трубки располагаются провода, соединяющие эти электроды с выходным разъемом типа РШ2Н-1-29.

Таблица 4.1 Модификации интрагастральных зондов

а) зонд 6Г10

б) зонд 6Г9

в) зонд 6Г8

Рисунок 4.11 Реогастрограммы при работе с педиатрическими зондами

Режим дезинфекции и стерилизации устанавливает местная санитарно-эпидемиологическая служба с учетом рекомендаций по обработке зондов, изложенных в разделе 8 паспорта к набору зондов. Однако нужно помнить, что стерилизация с применением 6%-ного раствора перекиси водорода ускоряет разрушение резиновой оболочки зондов.

Зонды соответствуют требованиям стандартов ГОСТ Р ИСО 10993.5-99, ГОСТ Р ИСО 10993.10-99 и сборнику РММ по токсиколого-гигиеническим исследованиям (Заключения № 1672 и № 1673 от 29 декабря 2001 г. ИЛЦ РосНИИТО им. Р.Р. Вредена).

4.2 Применение КМС "Гастролог" для оценки функционального состояния желудка

4.2.1 Методика проведения обследования

Гастроимпедансографическое обследование желательно проводить утром натощак. Вечером накануне исследования больному дают легкий ужин, а утром пациент не должен есть и пить. Одежда пациента не должна стягивать область живота. Рекомендуется на исследование принести два чистых полотенца.

Подготовленный к исследованию импедансный зонд вводят в желудок через ротовую полость до условных меток. Пациент при введении зонда должен стоять (в сидячем положении возможно заворачивание зонда), дышать животом, по возможности глубоко, для подавления позывов на рвоту. Проведение местной анестезии глотки (полосканием или орошением глотки раствором анестетика) нежелательно, так как это может затруднить проглатывание зонда больным и влиять на уровень секреции. Запрещается смазывать дистальную часть зонда вазелином или маслом, так как это ведет значительному искажению результатов исследования. Контроль положения зонда определяется по виду реогастрограммы на экране монитора, при этом не требуется дополнительный контроль с помощью ультразвукового или рентгенологического оборудования.

Слюна обладает электролитическими свойствами, поэтому в интересах повышения качества результатов исследования следует добиваться, чтобы больные не глотали ее, а сплевывали в специальный лоток или в полотенце.

Гастроимпедансографическое обследование по стандартной методике продолжается 30-40 минут и включает следующие этапы:

а) занесение в память компьютера информации о пациенте: фамилия, имя, отчество, год рождения, предварительный диагноз и т.д.;

б) ввод зонда и контроль его положения в полости желудка;

в) регистрация реопрофиля желудка натощак;

г) регистрация кинетограмм из антрального, фундального, кардиального отделов желудка и из нижнего отдела пищевода;

д) регистрация реопрофиля желудка в базальную фазу секреции;

е) печать или заполнение протоколов обследования.

После процедуры больному рекомендуется легкий завтрак и щадящая диета в течение дня, исключающая прием газированных напитков, жареной и солёной пищи, фруктов, мороженного. В целях профилактики целесообразно полоскание ротовой полости и горла антисептическими растворами или отварами трав.

4.2.2 Оценка тощаковой фазы желудочной секреции

Импедансометрическая информация, полученная практически сразу после ввода интрагастрального зонда, позволяет врачу зафиксировать исходное состояние основных характеристик желудка для анализа динамических процессов протекающих в желудке в течение последующих 15-25 минут. Вне пищеварения концентрация свободных водородных ионов в желудочном соке невысокая, поэтому заметное влияние на электропроводность секрета оказывают примеси солей КСl и NаСl. Сохраненному типу кислотообразования натощак соответствует величина интрагастрального импеданса в диапазоне от 30 до 45 Ом, что составляет 18-22 ммоль/л экв. HCl.

Если у больного определяется активное тощаковое кислотообразование (более 23 ммоль/л экв. HCl), то это может быть связано с активизацией функционирования обкладочных клеток фундального отдела желудка и переходом секреторного процесса от ритмичного (с периодами покоя и активности) на непрерывный тип кислотообразования.

Низкие показатели кислотности в тощаковую фазу характерны для воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка, когда наблюдается усиление нейтрализующей функции антральных желез по отношению к секрету фундальных желез. Однако базальная кислотность у этих больных обычно соответствует норме или повышенная.

Сопоставление тощакового импедансного рельефа желудка обследуемого пациента с "эталонным" реопрофилем дает представление о функционировании важнейших отделов желудка в межпищеварительной фазе. Так, при остром воспалительном процессе в слизистой оболочке фундального отдела отмечается пониженное кислотообразование, что сопровождается изменением реопрофиля желудка: значения импеданса в 3-6 зонах при этом обычно выше возрастной нормы.

Напротив, при хроническом антральном гастрите и гастродуодените, значения импеданса будут располагаться ниже "эталонной" кривой, так как в детском возрасте патологический процесс сопровождается повышением кислотообразования и происходит закисление антрального отдела, внутрилуковичной среды и постбульбарных отделов, при этом значения интрагастрального импеданса в 1-5 зонах у реопрофиля могут достигать значений 10-15 Ом.

В гастроимпедансометрии условно различают три вида морфологического состояния слизистой оболочки желудка: "норма", "отек" и "уплотнение". При отечно-катаральном воспалительном процессе электрическое сопротивление биоткани снижается. Понятию "уплотнение" соответствует пролиферативно-клеточная инфильтрация слизистой оболочки, когда наблюдается увеличение электрического сопротивления СОЖ относительно нормы. Так как реакция слизистой на механический раздражитель (зонд) индивидуальна и определяется вегетативной регуляцией микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка, то заключение о морфологическом состоянии слизистой оболочки целесообразнее делать при оценке тощаковой фазы секреции.

4.2.3 Оценка моторно-двигательной активности желудка

При стандартной схеме импедансометрического исследования регистрацию кинетограмм из антрального (2 зона), фундального (5 зона) и кардиального (7 зона) отделов желудка проводят сразу после снятия тощаковой реогастрограммы. Продолжительность локальной кинетограммы не более трёх минут.

Проведенные исследования показали, что у здоровых детей двигательная активность во всех зонах желудка натощак и в базальную фазу обследования практически не меняется. Показатель ПЛП лежит в пределах от 21 до 60%. При сохраненной компенсации регуляторных механизмов, вялая моторика характерна для больных с гиперхлоргидрией, высокие значения ПЛП отмечается у пациентов с пониженной секрецией. Оценка показателей ПЛП проводится автоматически по стандартной методике.

Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса рекомендуется увеличить время наблюдения за внутрипищеводным импедансом до 6 минут. При забросе желудочного содержимого в пищевод отмечается резкое снижение импеданса в 9 зоне обследования. Затем по мере удаления желудочного содержимого (очищение пищевода) значения импеданса возвращаются к исходному уровню (рисунок 4.12). Так как забросы желудочного содержимого происходят не часто, и время наблюдения невелико, то заключение о их наличии выдается по единичному эпизоду. Снижение импеданса ниже 100 Ом свидетельствует о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР).

4.2.4 Оценка базальной фазы желудочной секреции

Ввод импедансного зонда вызывает механическое и нервно-рефлекторное раздражение слизистой оболочки желудка, поэтому через 15-20 минут после начала обследования становится возможным изучение базального кислотообразования.

Согласно импедансометрическим данным нормацидному состоянию желудка соответствуют значения импеданса 23-34 Ом в фундальной области или при пересчете в кислотность – 22-32 ммоль/л экв. HCl. Моторно-двигательная активность в базальную фазу секреции имеет тенденцию к снижению показателей ПЛП (25-40%) во всех отделах желудка. Усиление кровотока в слизистой оболочки желудка и повышение секреторной деятельности во всех отделах желудка, как правило, вызывают снижение величины удельного электрического сопротивления слизистой оболочки желудка относительно исходного (тощакового) при этом график опускается до нижней границы нормы (1,0 - 1,3 Омхм).

Рисунок 4.12 Гастроэзофагеальный рефлюкс

При развитии поверхностного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки функциональная активность фундальных желез сохраняется на уровне базальной нормацидности; двигательная активность в очаге воспалительного процесса возрастает и показатель ПЛП может достигать значений 50-70%. Повышенное выделение слизи при поверхностном воспалении оказывает существенное влияние на измерение суммарного электрического сопротивления биоткани, поэтому натощак и в базальную фазу значения в этих зонах располагаются выше верхней границы нормы (больше 1,8 Ом)

Усиление базального кислотообразования отмечается при развитии диффузного воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Компенсаторное усиление секреторной активности антральных желез способствует нейтрализации избыточного кислого желудочного содержимого. Функциональная активность слизеобразующих желез антрального отдела снижается при развитии дистрофических и атрофических процессов в мукоцитах. Возникновение компенсаторной гиперсекреции в ответ на развитие воспаления способствует нарушению функционального состояния, как кислотообразующих клеток, так и слизеобразующих желез. Сохранение воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки вторично приводит к усиленному функционированию всех железистых структур данных отделов. Возникает замкнутый круг, вызывающий формирование стойкого выраженного гиперацидного синдрома. Базальная кислотность имеет значения выше 32 ммоль/л экв. HCl и, как правило, при гиперацидности моторная активность низкая (ПЛП < 20%), а удельное электрическое сопротивление слизистой оболочки желудка не превышает 0,7 Омхм, что соответствует преобладанию отечных изменений.

В последующем при дистрофических и субатрофических процессах в слизистой оболочке желудка базальная кислотность резко снижается, усиливается двигательная активность, величина натощак и в базальную фазу превышает 3,5 Омхм. Реогастрограмма располагается выше линии нормы и значения интрагастрального импеданса практически во всех зонах превышают 80 Ом.

4.2.5 Исследование эвакуаторной функции желудка

В настоящее время проблема исследования эвакуаторной функции желудка весьма актуальна, существующие методы либо дороги и неудобны, либо недостаточно точны. Указанное обстоятельство замедляет широкое внедрение исследований эвакуации из желудка в клиническую практику. Впервые метод оценки эвакуаторной функции желудка импедансным методом опробован в Российской Военно-медицинской академии на кафедре общей терапии №1 (Куликов А.Н., Лещев А.Л. и др., 1998 г.). В качестве критерия эвакуации используют время полуэвакуации (Тэв) – период, в ходе которого суммарный импеданс желудка после его наполнения 300 мл 0,96% NaCl приходит к значению, наблюдаемому при интрагастральном введении половины объема жидкости. У здоровых молодых лиц Тэв составляло (27,5±5,2) минут, у больных язвенной болезнью – (11,6±2,5 мин) и у больных хроническим гастритом типа В – (12,5±3,2 мин).

Данный метод был усовершенствован в интересах использования его в педиатрической практике. Так, в качестве электролита применяется NaCl , при этом объем вводимой жидкости уменьшен до 200 мл (две порции по 100 мл).

Исследования желудочной эвакуации у детей старшего возраста (13-16 лет) показали, что значения Тэв составляют 25-35 минут. У детей с хроническим гастритом типа В наблюдалась ускоренная эвакуация из желудка.

Методика исследования выглядит следующим образом: больному накануне вечером дают 20 мг омепразола. На следующее утро натощак больному вводят в желудок импедансный зонд и снимают исходную реогастрограмму. Затем пациент выпивает первую порцию изотонического раствора (0,48% NaCl) и в течении одной-двух минут регистрируют реогастрограмму. После чего пациент выпивает вторую порцию, и врач повторно записывает реогастрограмму. С этого момента начинается отчет времени полуэвакуации. Импедансный профиль желудка фиксируется через каждые 2-3 минуты в течение 35-40 минут.

Вычисление Тэв производится, как правило, по построенной индивидуальной кривой эвакуации, у которой по оси абсцисс откладываются значения суммы низкочастотного импеданса из 8 зон желудка, а по оси ординат время исследования.

где Zi – низкочастотный импеданс в i-зоне обследования;

n – число зон обследования в желудке для данного типа импедансного зонда.

Промежуток времени, за который суммарный внутрижелудочный импеданс достигнет уровня суммарного импеданса после ввода первых 100 мл жидкости, будет характеризовать время полуэвакуации желудка (рисунок 4.13).

Исследования выявили прямую зависимость между нарушением эвакуаторной функции желудка и степенью выраженности ГЭР у детей школьного возраста.

Рисунок 4.13 График эвакуации содержимого желудка (Тэв=27 мин)

4.3 Применение КМС "Гастролог" для оценки функционального состояния пищевода

4.3.1 Импедансометрический метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса

Импедансометрический метод выявления гастроэзофагеального рефлюкса основан на особенностях изменения внутрипищеводного импеданса при забросе в пищевод желудочного содержимого. Электроды импедансного зонда в состоянии покоя плотно соприкасаются с его стенками, поскольку пищевод представляет собой полый орган с плотно сомкнутыми стенками и не содержит воздуха и жидкости, за исключением случаев прохождения комка пищи или рефлюкса. Значения интраэзофагеального импеданса у здорового человека лежат в пределах от 150 до 250 Ом. При гастроэзофагеальном рефлюксе в пищевод забрасывается содержимое желудка, которое вызывает резкое снижение внутрипищеводного импеданса и по мере очищения пищевода импеданс возрастает до исходных значений.

Рефлюксат может быть представлен не только кислым желудочным соком, но и щелочными компонентами желчи и кишечного химуса, однако импедансометрический метод не может дифференцировать исследуемую среду на кислую или щелочную по их электропроводности. Был проведен ряд экспериментов по определению электропроводности смесей чистого желудочного сока и извлеченной пузырной желчи в различных пропорциях. Заметное влияние концентрации желчи на электропроводность ее смеси с желудочным соком наблюдалось при условии, если соотношение желчи и желудочного сока находилась в диапазоне от 1:5 до 1:2. Поэтому можно считать, что, как небольшое количество желчи в рефлюксате, так и очень высокое не оказывает заметного влияния на импедансные характеристики ГЭР, но при концентрации желчи в рефлюксате от 20 до 60% погрешность в оценке показателей ГЭР возрастает.

Внутрипищеводное импедансометрическое исследование может быть использовано в педиатрии при проверке подозрений на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: при наличии у пациентов жалоб на диспепсические явления (изжогу, горечь или кислый привкус во рту, неприятный запах изо рта, отрыжку воздухом и пищей, затруднения при глотании пищи), боли в верхней половине живота, в подложечной области, за грудиной, возникающие после еды, при физической нагрузке, в положении лежа, для выявления ГЭР и определения степени его тяжести.

С помощью внутрипищеводной импедансометрии может быть установлено наличие внепищеводных проявлений ГЭРБ при следующих синдромах: лёгочном, отоларингологическом, стоматологическом, анемическом, кардиальном.

Данный метод показан для оценки эффективности медикаментозной и хирургической коррекции моторных нарушений пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Импедансометрическое исследование ГЭР лучше проводить утром натощак через 1-2 часа после пробуждения. Вечером накануне исследования больному дают легкий ужин. Утром до диагностической процедуры пациент не должен ни есть, ни пить. Возможно проведение исследования через 4-6 часов после еды. Одежда пациента не должна стягивать область живота. Рекомендуется на исследование принести два чистых полотенца.

Подготовленный к исследованию импедансный зонд вводят в желудок через ротовую полость, при этом пациент должен стоять и дышать животом, по возможности глубоко, для подавления позывов на рвоту. Проведение местной анестезии глотки (полосканием или орошением глотки раствором анестетика) нежелательно, так как это может затруднить проглатывание зонда больным и повлиять на перистальтику пищевода.

Правильная установка импедансного зонда в пищеводе имеет принципиальное значение для достоверной интерпретации результатов исследования. Глубина вводимого зонда соответствует расстоянию от пупка до верхних зубов. В таблице 4.2 представлены размеры пищевода и расстояние от зубов до входа в желудок у пациентов различных возрастных групп.

Таблица 4.2 Длина пищевода в зависимости от возраста пациента

Длина пищевода может быть рассчитана по формуле Bischoff’а:

h = 0,2xL + 6,3 , [см]

где L – длина тела, см;

h – расстояние от зубов до кардии, см.

Импедансный зонд подключают к соединителю ПАЦИЕНТ, расположенному на верхней крышке реогастрографа, устанавливают ручной режим работы (РУЧН.1) и первую зону обследования. Затем врач медленно выводит зонд из полости желудка и визуально контролирует величину импеданса на цифровом табло реогастрографа или по кинетограмме на экране монитора. Момент перехода дистального отдела зонда в пищевод фиксирируется по резкому увеличению измеряемого импеданса с 50-70 Ом до 140-200 Ом. После этого зонд поднимают еще на 3-4 см выше и фиксируют в этом положении с помощью метки на уровне резцов.

Установка зонда на 3-4 см выше пищеводно-желудочного перехода исключает ситуацию, при которой провоцируется ГЭР из-за неполного смыкания нижнего пищеводного сфинктера (рисунок 4.14). Точность установки зонда в нижнем отделе пищевода была подтверждена с помощью рентгенологического метода, поэтому данная методика регистрации ГЭР исключает необходимость дополнительного контроля положения зонда с помощью других методов.

Импедансографическое исследование ГЭР начинается через 5 минут после установки зонда (время на адаптацию) и продолжается 30-40 минут. При этом проводится непрерывная регистрация низкочастотного импеданса из дистального отдела пищевода. На реогастрографе должен быть установлен ручной режим работы (нажата кнопка РУЧН.1) и 1 зона обследования. Согласно данной методике рефлюкс диагностируется по быстрому и значительному снижению величины импеданса (Z < 100 Ом), длительность которого превышает две минуты.

По интраэзофагеальной кинетограмме определяют суммарную длительность рефлюксов за весь период наблюдения и вычисляют показатель дистального рефлюкса (pdR):

где t_i – продолжительность i-эпизода рефлюкса, с;

То – время исследования, сек;

M – количество эпизодов рефлюкса за все время исследования.

Если общая продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод превышает 5% времени исследования (p и зафиксировано более одного эпизода, то это свидетельствует о наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

Рисунок 4.14 Положение импедансного зонда при исследовании ГЭР

На рисунке 4.15 представлена кинетограмма дистального отдела пищевода с тремя эпизодами рефлюкса (участки ниже уровня 100 Ом, окрашеные в серый цвет). Показатель pdr=25,1%, общее число рефлюксов (M) равно трем, следовательно, у больного имеет место патологический ГЭР, а наличие трех эпизодов рефлюкса позволяет предположить наличие гипотонии нижнего пищеводного сфинктера.

Рисунок 4.15 Кинетограмма дистального отдела пищевода с тремя эпизодами рефлюкса.

5. Краткий обзор других методов диагностики заболеваний органов пищеварения

5.1 Методы электрогастрографии и электрогастроинтестинографии

5.1.1 Электрогастрография

Электрогастрография обладает преимуществами беззондового способа оценки двигательной активности желудка. Биопотенциалы желудка регистрируются с поверхности тела пациента с помощью отечественного аппарата ЭГГ-4, либо портативного "Digitrapper EGG" (рис. 5.1). Система фильтров позволяет выделить биопотенциалы в узком диапазоне, характеризующие двигательную активность желудка. При оценке гастрограмм учитывают частоту, ритм, амплитуду сокращений. Метод предполагает помещение активного электрода на переднюю брюшную стенку в зону проекции желудка.

При регистрации биопотенциалов желудка с отдаленной точки исследование проводится с помощью аппарата ЭГС-4м (Ребров В.Г., 1975). Активный электрод помещается на правом запястье, индифферентный на правой лодыжке.

Рисунок 5.1 Портативный аппарат для электрогастрографии "Digitrapper EGG"

5.1.2 Электрогастроинтестинография

Это относительно простой неинвазивный метод косвенной оценки двигательной функции ЖКТ, основанный на регистрации, фильтрации и спектральном анализе биопотенциалов, регистрируемых с поверхности тела человека (Shede H., Сlifton J., 1961; Christensen J., 1971). Выделив с помощью узкополосных фильтров определенную частоту, можно проследить за характером изменений суммарного потенциала соответствующих участков желудочно-кишечного тракта (рис. 5.2).

Рисунок 5.2. Пример регистрации электрогастроинтестинограммы больного язвенной болезнью.

На рисунке 5.3 представлен отечественнай прибор для электрогастроинтестинографии.

Рисунок 5.3 Электрогастроэнтерограф ЭГЭГ-01К производства НПП "Исток-Система" г. Фрязино Московской обл.

5.2 Методы билиметрии

5.2.1 Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия)

Это метод диагностики дискинезий верхних отделов пищеварительного тракта, основанный на интрапищеводной амбулаторной спектрофотометрии рефлюксата. В содержимом двенадцатиперстной кишки, заброшенном в пищевод присутствует желчь с примесью билирубина. При спектрофотометрии билирубин используется в качестве маркера, который имеет характерный пик абсорбции на длине волны 453 нм в пределах видимого светового спектра.

Билирубин определяют в пищеводе или желудке, используя для этой цели специальный фиброоптический зонд. При билиметрии световые сигналы направляются в полость пищевода, затем они отражаются назад в оптоэлектронную систему, которая рассчитывает поглощение излучаемого света на соответствующей длине волны (453 нм). Степень абсорбции прямо пропорциональна концентрации билирубина в просвете органа.

В настоящее время выпускаются миниатюрные носимые образцы подобного оборудования (например "Билитек 2000" фирмы Medtronic), которые позволяют проводить длительное 24-часовое мониторирование дуодено-гастропищеводных рефлюксов в амбулаторных условиях (рис. 5.4).

Прибор с волоконно-оптическим катетером

Волоконно-оптический и рН катетеры

Рисунок 5.4. Портативный аппарат для билиметрии "Билитек 2000" фирмы Medtronic

При исследовании пациент соблюдает специальную диету и установленный двигательный режим. "Билитек 2000" регистрирует частоту и продолжительность нахождения желчи в желудке или пищеводе в течении 24- часового периода, и в сочетании с 24-часовым рН-мониторингом даёт более полный профиль рефлюксной болезни пациента. Использование волоконно-оптического катетера "Билитек 2000" и рН-катетера позволяет одновременно регистрировать уровень кислотности и степень поглощения излучаемого света билирубином. Комбинированное графическое представление (на одном графике) кривых зависимости рН и поглощения билирубина во времени облегчает исследование их взаимной корреляции и анализ. Это помогает выявить пациентов с желчным компонентом рефлюкса, имеющих повышенный риск развития осложнений, например, пищевода Баррета и аденокарциноме пищевода.

5.3 Методы сцинтиграфии и радиотелеметрии

5.3.1 Сцинтиграфия

Этот метод позволяет получать количественную и качественную оценку эвакуаторной функции желудка. Пища (углеводный, белковый, жировой завтрак) метится (99m)Tc-коллоидом. Исследование выполняется на гамма-камере с системой обработки данных или на быстродействующем сканере с пересчетной установкой для регистрации количества импульсов по полю сканирования.

В настоящее время используются портативные счетчики для оценки клиренса желудка от радиоактивного изотопа (рисунок 5.5).

Рисунок 5.5 Портативный гамма-счетчик для амбулаторной сцинтиграфии фирмы Medtronic

5.3.2 Радиотелеметрия

Внутрижелудочное давление и рН определяют при помощи введенной в желудок капсулы, включающей в себя датчик давления и радиопередатчик. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле пациента, и передаются через преобразователь на записывающее устройство. Недостатком метода считается невозможность точного определения расположения капсулы.

6. Перспективные направления в диагностике заболеваний органов пищеварения

6.1. Дыхательные методы диагностики

Дыхательные методы могут быть использованы для диагностики различных заболеваний и являются по сути биохимическими, так как выявляют определенные газообразные вещества, образующиеся в процессе измененного под влиянием патологического процесса метаболизма. Эти методы абсолютно неинвазивны, поэтому предпочтительны в детской практике.

6.1.1. Дыхательная диагностика инфекции Helicobacter pylori

Одной из главных особенностей Helicobacter pylori (HP) является его высокая уреазная активность, которая позволяет микроорганизму адаптироваться к кислой среде желудка. Уреазную активность как in vivo, так и in vitro обычно измеряют по кинетике разложения мочевины:

NH₃-CO-NH₂ + H₂O -> 2 NH₃ + CO₂

В процессе гидролиза мочевины образуются два конечных продукта: углекислый газ и аммиак. Они могут быть основой биохимической идентификации НР, что нашло широкое применение в уреазных тестах, но может быть использовано также для неинвазивной диагностики.

6.1.1.1. Углеродный дыхательный тест

Дыхательный ¹³С тест (UBT) на сегодня наиболее распространенный в мире метод неинвазивной диагностики НР in vivo. Углеродные дыхательные тесты основаны на исследовании в выдыхаемом воздухе пациента атомов углерода С14* или С13 после приема порции мочевины, меченной этими изотопами. Углеродный тест С14* был предложен в 1987 г., а затем разработан независимо друг от друга Marshall B.J. с соавт.(1988) и Raws E. с соавт.(1989).

Классическая методика углеродного теста С14* состоит в следующем: утром натощак обследуемый получает пробный завтрак и сразу после него 20 мл воды, содержащей 10 мкКюри мочевины, меченной С14*. Спустя 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100 и 120 мин производят отбор проб воздуха, выдыхаемого пациентом через трубочку в сосуд, в котором находится 2 ммоль хиамина (вещества, связывающего СО₂) в 2 мл спиртового раствора фенолфталеина. Обесцвечивание этого раствора свидетельствует о том, что он связал 2 ммоль СО₂. Затем к нему добавляют 10 мл сцинтиллята, содержащего толуен. Активность С14* измеряется жидкостным сцинтиллятором, в каждой пробе вычисляется % содержания изотопа на ммоль СО₂. Максимум нарастания при положительном результате исследования обычно фиксируют на 40-60 мин исследования. В последние годы появились модифицированные упрощенные варианты этой методики, когда производится забор не всех проб, а лишь на 40-60 мин. (Raws E., Royen E., Langenberg W. et all., 1989) Hamlet A.K. с соавт. (1995) независимо друг от друга разработали варианты быстрого 10-минутного углеродного С14* дыхательного теста с приемом микродоз меченой мочевины в капсуле без предварительного завтрака, методы показали столь же высокую чувствительность и специфичность, как и классический вариант – чувствительность составила 97-99%, а специфичность – 95-98%.

Методика проведения углеродного теста с С13 сходна с вышеописанной, но если регистрацию С14* проводят с помощью сцинтиллятора, то для определения С13, который не обладает радиоактивностью, требуется газовый масс-спектрометр, который с высокой точностью может уловить микродозы С13 в выдыхаемом воздухе (0,03%). Однако перед исследованием необходимо исключить из диеты злаки и тростниковый сахар, так как они содержат С13. Пробный завтрак при проведении исследования должен иметь специальный состав (специальный пудинг или мороженое), чтобы максимально замедлить эвакуацию из желудка. Затем обследуемый принимает раствор, содержащий 250 мг С13, причем его концентрация не должна быть меньше 99%. Пробы выдыхаемого воздуха производятся через 20, 30, 40, 50 мин, плотно закрываются и транспортируются, содержание изотопа определяется с помощью масс-спектрометра, затем рассчитывается процентное содержание изотопа в выдыхаемом воздухе с учетом площади поверхности тела. Чувствительность и специфичность углеродного теста с С13 приближаются к таковым у теста с С14* и примерно равны 97-98%.

6.1.1.2. Аммиачный дыхательный Хелик-тест

В 1997 нами был разработан Хелик-тест, основанный на кинетической оценке концентрации паров аммиака в воздухе ротовой полости после приема пациентом мочевины нормального изотопного состава ¹²C¹H₄¹⁴N₂¹⁶O.

Метод допускает разные способы регистрации концентрации аммиака: с помощью индикаторных трубок (ИТ), заполненных хемосорбентом, или с помощью электрохимического сенсора. Последний способ предполагает непрерывную регистрацию концентрации аммиака и цифровую обработку сигнала с указанием значений концентрации аммиака в условных единицах, он был назван нами Хелик-аппаратом (ХА).

Индикаторная трубка представляет собой стеклянную или пластиковую трубку, заполненную хемосорбентом – бромфеноловым синим на силикагеле КСК кислотной обработки с размером зерен 0,16-0,25 мм. Для измерения концентрации аммиака в воздухе ротовой полости ИТ устанавливается во рту глубоко к небу, при этом пациент сидит с открытым ртом. С помощью электромеханического отсоса через трубку прокачивают 2 литра воздуха в течение 10 минут и оценивают концентрацию аммиака по длине окрашенного столбика в трубке, 1 мм которого соответствует концентрации 0,3 мг/м³ . Исследование проводится натощак без какой-либо предварительной подготовки пациента. Измеренная описанным способом фоновая концентрация аммиака обозначается как С₁. Затем обследуемый принимает 500 мг мочевины обычного изотопного состава в 20 мл дистиллированной воды и прополаскивает рот водой. После приема мочевины в течение 10 мин повторяют пробоотбор 2 литров воздуха из ротовой полости через другой конец ИТ и измеряют длину окрашенного столбика. Эта нагрузочная концентрация аммиака обозначается как С₂. Оценивается разность нагрузочной и фоновой концентраций – DC

Рисунок 6.1 Индикаторные трубки с индикационным эффектом

С₁ – фоновая концентрация аммиака,

С₂ – концентрация аммиака после приема 500 мг мочевины.

Результат считается положительным, если после приема 500 мг мочевины концентрация аммиака в воздухе ротовой полости (С₂) превышает 0,9 мг/м³ (4мм), а прирост концентрации ( более 0,5 мг/м³ (2мм). На рис.6.1 представлены варианты индикационного эффекта ИТ.

На основании полученных данных, нами разработана шкала для полуколичественной оценки ХЕЛИК-теста, согласно которой возможны отрицательный, сомнительный, положительный и резко положительный результаты исследования (рис. 6.2).

Хелик-аппарат® (ХА) представляет собой специальное устройство с встроенным электрохимическим датчиком и микрокомпрессором для просасывания воздуха, которое определяет концентрацию аммиака в воздушной среде (рис. 6.3). Концентрация аммиака определяется в воздухе ротовой полости непрерывно, и ее значения в условных единицах постоянно отражаются на табло прибора и экране компьютера.

Рис. 6.2 Шкала для полуколичественной оценки ХЕЛИК-теста

Методика Хелик-теста с помощью ХА сходна с описанной выше регистрацией ИТ, но поскольку прибор осуществляет непрерывную запись мгновенных величин концентрации аммиака, необходимости в длительном определении исходной концентрации аммиака нет. Пациент сразу принимает раствор мочевины и дышит в пробоотборную трубку аппарата. Концентрация в первые полторы минуты исследования после приема пациентом 500 мг мочевины оценивается прибором как базальная, в последующие 7 минут – как нагрузочная. В конце исследования прибор указывает средние и максимальные значения базальной и нагрузочной концентрации аммиака, по разности которых судят об инфицированности НР. При отсутствии инфицирования кривая концентрации аммиака имеет плоский вид (рис. 6.4), при наличии инфекции наблюдается подъем кривой (рис. 6.5), максимум обычно отмечается на 5-8 минуте после приема мочевины.

Рис. 6.3 Хелик-аппарат® ООО "АМА" для непрерывной регистрации концентрации аммиака

Рисунок 6.4 Кривая концентрации аммиака у НР-негативного пациента

Рисунок 6.5 Кривая концентрации аммиака у НР-позитивного пациента

6.1.2 Дыхательная диагностика лактазной недостаточности

Лактазная недостаточность является результатом снижения активности фермента мембранного пищеварения – лактазы, одного из наиболее изученных ферментов тонкой кишки. Следствием лактазной недостаточности является нарушение расщепления молочного сахара – лактозы, которая в избытке поступает в толстую кишку. Там она подвергается воздействию сахаролитической микрофлоры с образованием летучих жирных кислот и газов, в частности водорода, который может выделяться через легкие и обнаруживаться в воздухе ротовой полости.

Для измерения концентрации водорода в воздухе ротовой полости может использоваться Водородный аппарат ООО "АМА", который имеет принцип работы, аналогичный Хелик-аппарату®, но снабжен электрохимическим водородным датчиком. Для проведения водородного теста пациенту с помощью Водородного аппарата измеряют исходный уровень водорода в воздухе ротовой полости в течение 2 мин, затем дают раствор лактозы из расчета 2 г/кг, но не более 50 г, и повторно измеряют концентрацию водорода аналогичным образом каждые 15 мин в течение 2 часов. В процессе измерения данные сохраняются в памяти компьютера, а затем сопоставляются с исходными. Нарастание концентрации водорода в выдыхаемом воздухе более 20 ppm является диагностическим и свидетельствует о наличии лактазной недостаточности.

6.2 Направления совершенствования медицинской техники для диагностики заболеваний органов пищеварения

Современный мир характеризуется бурным развитием компьютерных технологий. Сейчас уже сложно представить какую-либо сферу деятельности человека без ПЭВМ, локальных или глобальных вычислительных сетей. Не исключением является и медицина. Потому главным направлением совершенствования медицинской техники для диагностики заболеваний органов пищеварения также является развитие компьютерных технологий.

Применение компьютерных технологий в современной медицине определяется острой необходимостью в повышении качества диагностической деятельности медицинских работников, при создании сети диагностических центров, оснащённых современной аппаратурой и компьютерами, широком их использовании участковыми (семейными) врачами. Разнообразие форм и большой объем информации, а также сложность анализа и принятия решений на её основе обусловливают широкое привлечение ЭВМ в медицинскую практику. Это позволяет оптимально сочетать опыт врача с возможностями ведения медицинской документации, автоматизации сбора, обработки информации и создания банков данных, формализации знаний о заболеваниях, выработки оптимальных решений по диагностике и лечению больных и т.д.

Накопленный за долгое время опыт человечества в области диагностики заболеваний и возможных способов их лечения сконцентрирован и в то же время рассеян в тысячах медицинских книг, научных статей, справочников и различных руководств. Практический врач не имеет в достаточной степени ни времени, ни возможностей для того, чтобы не только учесть прогрессивно возрастающий поток информации, но даже уследить за ним. Кроме того, увеличение количества информации и углубление знаний по конкретным направлениям приводят к появлению узко специализированных врачей, способных оказать помощь больному в основном лишь по своей специальности. Если же поместить в ПЭВМ информацию, содержащую знания лучших специалистов, которые необходимы для постановки диагноза конкретного заболевания, то можно получить программу, эквивалентную консилиуму лучших специалистов в данной области.

Достоверная диагностика заболеваний ЖКТ представляет собой весьма непростую задачу. Общий объем диагностической информации велик, и врачу приходится сопоставлять большое количество симптомов, признаков заболеваний, показателей лабораторных исследований, результатов исследований с помощью специальных диагностических аппаратов и т.д.

За последние несколько лет парк компьютерных приборов функциональной диагностики возрос многократно, и мало кого смущает в прайс-листе приписка "стоимость без компьютера". И даже мало кто задаётся вопросом, какая дистанция между медицинскими и компьютерными приставками и компьютерными технологиями в медицине.

Так что же понимается под компьютерными технологиями, для чего они нужны?

Развитие диагностического оборудования подчинено тем же законам, что и любая техническая дисциплина: бурный рост сменяется этапом относительной стагнации. За последние несколько лет и без того совершенная техника стала ещё чуть более совершенной, повысилась надёжность, улучшились эксплуатационные характеристики, компьютер, условно говоря, заменил лупу, линейку и калькулятор. Но никаких принципиальных изменений не произошло. Чего же ждать – появления принципиально новых физических принципов обследования пациента или дорогостоящих агрегатов вроде трёхмерного эхокардиографа?

Но есть ещё один путь – попытаться переосмыслить сам подход к медицинской аппаратуре. Ведь организм – это целостная система. И врач, ставя клинический диагноз, должен основываться на сведениях о состоянии различных функциональных систем. Именно на такой интегральный подход должна быть нацелена современная диагностическая аппаратура.

Задача комплексной диагностики тесно связана с технологией сбора, хранения и анализа результатов исследования по различным методикам. Поэтому нельзя говорить о разрозненных программах. Проблему решает только интегрированный пакет программного обеспечения (ПО), включающий в себя как приложения по методикам исследований, так и инструмент, позволяющий врачу поставить диагноз, опираясь на данные различных исследований. Основой такого инструмента является мощная база данных, позволяющая хранить заключения и первичные (исходные) данные в цифровом виде. Причём система управления такой базой данных должна обеспечивать не только просмотр первичных данных и заключений для анализа динамики заболевания, но и их совместный анализ по различным методикам. Это уже качественно другой, недоступный до этого уровень, позволяющий говорить о применении в медицине компьютерных технологий.

Такое оборудование правильнее называть уже не приставками к компьютеру, а компьютерными системами функциональной диагностики (КСФД), которые должны обеспечивать:

• ввод информации на каждого конкретного больного в формализованную компьютерную историю болезни (КИБ), её редактирование, распечатывание, а при необходимости и передачу по локальным или глобальным вычислительным сетям;
• представление врачу полного перечня возможных исследований и на его основе формирование индивидуального плана обследования пациента;
• проведение диагностических исследований в соответствии с принятым к действию индивидуальным планом обследования пациента;
• проведение обработки результатов обследования и подготовка материалов для врачебной постановки диагноза;
• распечатывание результатов исследования и диагноза;
• ведение текущей статистики на рабочем месте врача.

КСФД автоматически ведёт историю болезни пациента, а вызов методики на исследование производится простым выбором в раскрывающемся перечне. Все программы, входящие в состав КСФД, имеют широчайшие возможности для обработки и анализа сигналов. В повседневной работе врач видит только минимально необходимую для формирования заключения информацию, но стоит нажать кнопку – программа предоставит ему возможности для исследовательской работы любого уровня сложности. Большинство программ выполняют автоматический анализ. Компьютер проводит все измерения и даёт заключение.

Никакой аппарат не сможет заменить врача, его интуицию, его знания, не сможет взять на себя ответственность за жизнь человека. Другое дело – помочь этому врачу. Компьютерные системы позволяют врачу уйти от рутины сбора и обработки информации и сосредоточиться на диагностике.

Комплексный подход к диагностике, кроме соответствующего программного обеспечения, требует или несколько специализированных приборов (рис. 6.6), подключаемых к компьютеру, или одного, но поистине уникального. В нём должны располагаться инструментальные каналы измерений по всем методикам, модули обработки сигнала и передачи его в компьютер.

Рисунок 6.6 Компьютерная система функциональной диагностики

Такой подход позволяет решать ещё одну, более "приземлённую", но не менее важную задачу. Представьте себе, что Вы оснащаете отделение функциональной диагностики. На этапе покупки оборудования Вы должны решить, что именно нужнее всего на данный момент из требуемого перечня диагностической аппаратуры. Что касается диагностической системы, Вы сначала покупаете ПЭВМ с тем набором диагностической аппаратуры и ПО, который Вам необходим на данный момент (или на который у Вас хватает денег). Затем можно будет докупить необходимое. Строить такую систему можно не сразу, а поэтапно. Причём на каждом этапе будет очевиден конкретный результат.

Возьмём два крайних варианта использования диагностической системы при оснащении лечебного учреждения. Если речь идёт об учреждении с небольшим потоком больных, то на одно рабочее место Вы поставите КСФД и укомплектуете её всем набором диагностической аппаратуры и ПО. Вот Вам и гастроэнтерологическое отделение функциональной диагностики в миниатюре, причём оснащённое по последнему слову техники. Там же, где поток пациентов довольно большой, такой "комбайн" вряд ли удобен.

КСФД изначально ориентирована на работу в рамках компьютерной сети, поэтому её можно разделить по разным компьютерам в разных кабинетах, скомпоновать методики в соответствии со сложившейся структурой отделения. Далее организуется компьютерная сеть с единой для всего отделения базой данных пациентов, и все преимущества системного подхода сохраняются. Более того, при наличии сети всего учреждения, данные о пациентах, накопленные на гастроэнтерологическом отделении функциональной диагностики, приёмном покое, могут быть доступны другим специалистам. Более оперативного способа контролировать состояние больного не придумать.

В заключении нельзя не упомянуть о том, что именно в условиях хронического дефицита денежных средств компьютерная система оказывается наиболее выгодна. Ведь если сложить цены на отдельные приборы по всем методикам системы, то полученная сумма будет в несколько раз больше стоимости системы, даже с учётом приобретаемого компьютера. Во-вторых, возможность постепенного оснащения снижает бремя значительных единовременных трат. И, в-третьих, КСФД никогда не устареет. Программы могут постоянно совершенствоваться и улучшаться. Всё новое, включая методические материалы, сразу доходит до пользователей. У них всегда самый современный диагностический прибор, сколько бы лет ни прошло со дня покупки.

Наверх

Заключение

Функциональная диагностика патологии органов пищеварения стала неотъемлемой частью обследования гастроэнтерологического больного. Современные методы оценки функций органов позволяют на ранних стадиях обнаружить первые признаки морфологических изменений слизистой оболочки, сниженную или, напротив, избыточную функциональную активность, моторные нарушения.

Современная диагностика подразумевает не только общий, но и топический подход, позволяющий оценить в отдельности состояние основных отделов органа и взаимоотношения его с соседними органами, например, выявить патологические рефлюксы – гастроэзофагеальный и дуоденогастральный. Она позволяет проведение мониторинга основных показателей, важных для понимания сущности процесса, например, рН, импеданса, концентрации газов и т.д.

Сопоставление полученных результатов с клиническими данными и данными эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового методов исследования дает врачу наиболее полную информацию о пациенте и способствует не только правильной трактовке диагноза, но и оценке риска дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений. Таким образом, именно функциональная оценка позволяет врачу рассматривать пациента с диалектических позиций и найти наиболее оптимальные способы его лечения.

Наверх

1. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Учебно-методическое пособие. - СПб.: 2002.- 88 с.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. - М.: Медицинское информационное агенство, 1997. - 480 с.
3. Справочник практического врача по гастроэнтерологии / Под ред. академика РАМН профессора В.Т. Ивашкина, заслуженного деятеля науки РФ профессора С.И. Рапопорта. - М.: Советский спорт, 1999. - 432 с.
4. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей: в 3-х т. / Под общей ред. Комарова Ф.И.- М.:Медицина, 1992.
5. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. - Ленинград: Медицина, 1987. - 144 с.
6. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. - Рига: Зинатне, 1968. - 438 с.
7. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений последипломного образования. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 647 с.
8. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1995. - 224 с.
9. Сапожников В.Г. Современные методы диагностики и лечения гастродуоденальной патологии у детей. - Архангельск: Правда Севера, 1997. - 263 с.
10. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (диагностика, консервативное и оперативное лечение). - М.: СПРОС, 1999. - 208 с.
11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей – М: 2005. – 31 с.
12. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Лечение язвенной болезни: новый век - новые достижения - новые вопросы // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. - 2002. - Т.4. - №1.
13. Маев И.В. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Лечащий Врач. - 2003. - №5.
14. Бредихина Н.А. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (Вопросы лечения и профилактики). МЦ УД Президента РФ.
15. Филимонов Р.М., Серебряков С.Н., Скрыпникова Н.П. и др. Особенности ночного кислотообразования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и первичным хроническим гастродуоденитом // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2001. - № 1.
16. Смолянинов А.Б. Кислотная желудочная секреция у больных сахарным диабетом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Сахарный диабет. - 2000. - №4.
17. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Хронический гастрит. Какие классификации гастрита существуют в настоящее время? Каковы схемы лечения хронического гастрита? // Лечащий Врач. - 2003. - №5.
18. Жерлов Г.К. Современные тенденции диагностики и лечения гастродуоденальных язв. Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - №4.
19. Малькова-Хаимова Н.Я., Михеев А.Г., Мишулин Л.Е., Ракитин Б.В., Силуянов С.В., Ступин В.А., Трифонов М.М. Математический анализ компьютерных рН-грамм верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
20. Яковенко А.В. Современные методы исследования желудочной секреции // Лечащий врач. -1999. - №6.
21. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке кислото-нейтрализующей активности антацидов // Российский гастроэнтерологический журнал. -1999. - №4.
22. Агапов М.Ю., Барсуков А.С. Новое в эндоскопии. (По материалам гастроэнтерологической недели в Луизиане (США, 2004).
23. Басхаева Р.Г. Применение рН-зондов нового поколения в клинической практике. Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - №4.
24. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии.
25. Самедов Б.Х. Рекомендации по применению эспумизана при эндоскопических исследованиях желудочно-кишечного тракта и трансэндоскопических манипуляциях. Северо-Западный Вестник эндоскопии. - 2003.
26. Бабак О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение. Современная гастроэнтерология. - 2003. - № 1 (11).
27. Щербаков П.Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии. Научный центр здоровья детей РАМН, Москва.
28. Погромов А.П., Шишлов А.Ю., Стремоухов А.А., Дымшиц М.А. Результаты одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования у больных с кардиалгией. Клиническая медицина. - 2001. - № 1.
29. Белоусов Ю.В. Гастродуоденальная патология у детей: проблемы и перспективы. ХМАПО, г. Харьков.
30. Голочевская В.С. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать?
31. Денисов И.Н., Топчий Н.В., Черкашина И.Г. Ведение пациентов с кислотозависимыми заболеваниями в условиях общей врачебной практики (семейная медицина). Болезни органов пищеварения. Диагностика, лечение, профилактика. - 2004. - №2.
32. Шептулин А.А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта. Кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.
33. Методы обследования пациентов, выполняемые в лаборатории функциональной гастроэнтерологии. Омский Государственный университет.
34. Современные методы исследований в гастроэнтерологии / Под ред. В.Х. Василенко.- М.: Медицина, 1971. - 400 с.
35. Саблин О.А., Богданов И.В. Использование внутрипищеводной реографии для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1998. - Т. 8, - N 5. - С. 9-10.
36. Рябчук Ф.Н., Гончар Н.В., Александрова В.А., Петляков С.И. и др. Импедансометрия в детской гастроэнтерологии. - Методические рекомендации. Издание второе, исправленное. - СПб.: Береста, 2002. - 50 с.
37. Гончар Н.В., Петляков С.И, Думова Н.Б., Шац И.А., Стойкович С.П. Импедансометрический метод диагностики гастроэзофагеального рефлюкса / под ред. Шабалова Н.П. - Методические рекомендации.- СПб.: Береста, - 2001. -38 с.
38. Гончар Н.В., Куликов А.Н., Петляков С.И, Голубев Д.А., Думова Н.Б., Лещёв А.Л., Муталимов М.Э. Импедансометрический метод исследования эвакуаторной функции желудка. – Пособие для врачей.- СПб.: Береста, - 2002. - 36 с.
39. Реогастрограф РГГ9-01. Техническое описание и инструкция по эксплуатации. ВП2.893.001 ТО.
40. Реогастрограф РГГ9-01. Паспорт. ВП2.893.001 ПС.
41. Воробьев Л.П., Салова Л.М., Маев И.В., Пархатова С.Я. Роль различных методов исследования в диагностике функциональных расстройств в желчевыводящей системе // Клинич. медицина.- 1996.- Т. 74, N 9.- С. 35-38.
42. Охлобыстин А.В. Диагностика и лечение синдрома Золлингера – Эллисона. Русский Медицинский журнал. - 1998. - Т. 6. - № 7.
    
43. Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1998. - №4. - с.18-23.
44. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Закиров Д.Б. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Лечащий врач. - 2005. - № 2.
45. Сотников В.И., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей функции желудка. Пособие для врачей. – М.: - 2005. - 35 с.
46. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова, – М.: ИД МЕДПРАКТИКА -М. - 2005, - 208 стр.