Шестопалов С.С. Послеоперационная электростимуляция в абдоминальной хирургии // Хирургия. - "Медиа Сфера". - № 4. - 2006 г.

Авторы: Шестопалов С.С.

Представлена новая методика электрической стимуляции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных. Обследованы 620 больных, оперированных по поводу различных хирургических заболеваний органов брюшной полости: у 201 пациента в послеоперационном периоде применялась электростимуляция, в группу сравнения вошли 419 больных, у которых использовались традиционные методы профилактики и лечения пареза. Пациентам основной группы в послеоперационном периоде с первых суток проводили сеансы электростимуляции в течение 20—30 мин 2 раза в сутки до полного разрешения пареза. Представленные в статье данные свидетельствуют о более быстром разрешении пареза кишечника у больных при использовании прямой электростимуляции в послеоперационном периоде, снижении количества послеоперационных пневмоний более чем в 6 раз, отсутствии других осложнений. Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 7,87%, в основной — 3,98%.

Одной из основных проблем в лечении больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, является восстановление желудочно-кишечной моторики. Последнее приобретает еще большее значение при осложненном течении послеоперационного периода. По данным разных авторов [3, 5, 7, 10], частота развития парезов и параличей кишечника колеблется в пределах 3,5—75%. В свою очередь они приводят к различным осложнениям: расстройству функций дыхания и кровообращения, интоксикации, перитониту, несостоятельности анастомозов и т.д. В клинической практике широко используют разнообразные консервативные и хирургические методы восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта: введение солевых растворов, церукала, прозерина, убретида, применение очистительных клизм, декомпрессионных зондов, наложение разгрузочных илео- и цекостом, ганглионарные блокады и др. Однако недостаточная эффективность традиционных методов лечения, рост аллергических заболеваний побуждают к поиску новых эффективных и безвредных методов профилактики и лечения послеоперационных парезов.

Электростимуляция в хирургии органов брюшной полости известна более 150 лет. Большой интерес, проявленный врачами к электрической стимуляции, способствовал появлению целого ряда методов, которые можно разделить на 3 группы:

1. транскутанная электростимуляция (в хирургической практике она имеет ограниченное применение, так как при наружной чрескожной стимуляции использовать электроды часто затруднительно в раннем послеоперационном периоде из-за наличия ран на брюшной стенке);
2. внутриполостная электростимуляция;
3. внутритканевая или прямая электростимуляция с имплантацией электродов в стенки желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Несмотря на то что при прямой электростимуляции уменьшаются необходимая амплитуда тока и напряжение стимулирующих импульсов, данная методика не нашла широкого распространения в хирургической практике [3, 4, 8, 9]. В литературе недостаточно отражены вопросы профилактики и лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта при прямой электростимуляции после различных операций на органах брюшной полости [1, 2, 6].

В связи с этим нами разработана новая методика электрической стимуляции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных. Нам представляется целесообразным использование послеоперационной прямой электростимуляции, при которой показатели силы тока и напряжения находятся ниже сенсорной чувствительности организма. Был проведен анализ лечения 620 больных, оперированных по поводу различных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Они разделены на 2 группы: основную, в которой применялась послеоперационная электростимуляция (201 пациент), и группу сравнения, в которой использовались традиционные методы профилактики и лечения пареза (419). Возраст больных в обеих группах от 10 до 82 лет. Возрастная структура была практически идентичной, соотношение числа пациентов в обеих группах трудоспособного, пожилого и старческого возраста одинаково (56,58 и 55,17%). Сопутствующие заболевания в основной группе отмечены у 100 (49,75%) пациентов, в группе сравнения — у 207 (48,64%). Частота тех или иных сопутствующих заболеваний была одинаковой: наиболее часто наблюдали пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Распределение нозологических форм в обеих группах имело незначительные различия, общая структура была одинаковой: основная доля приходилась на заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее редко встречались панкреонекрозы.

В результате статистической обработки материала с использованием дисперсионного анализа, непараметрического корреляционного анализа по Спирмену различия между группами оказались статистически незначимыми (p>0,10).

В основную и сравниваемую группы с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки были включены больные, оперированные в экстренном порядке по поводу осложненной язвенной болезни (35 и 87), и больные, которым выполнены плановые операции по поводу хронической язвы двенадцатиперстной кишки (21 и 35) и рака желудка (27 и 31). Исследуемые группы с заболеваниями толстой кишки состояли из больных, оперированных в плановом порядке по поводу рака толстой кишки (34 и 47), а также больных, которым произведены неотложные операции при острой кишечной непроходимости различной этиологии (25 и 75). Для профилактики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта в группе сравнения, как правило, использовали традиционные лекарственные средства (церукал, прозерин), декомпрессионные зонды, очистительные клизмы. Больным основной группы во время операции имплантировали электроды к различным точкам внутренних органов, соответствующим водителям ритма желудочно-кишечного тракта (моторные веточки вагуса, антральный отдел желудка и т.д.). Оба электрода выводили на переднюю брюшную стенку в едином полихлорвиниловом дренаже. В послеоперационном периоде с первых суток проводили сеансы электростимуляции в течение 20—30 мин (с режимом силы тока 5 мА, частотой 50 Гц, длительностью импульса 5 мс) 2 раза в сутки до полного разрешения пареза. Для проведения электростимуляции использовали портативный электрокардиостимулятор ЭКСН-1. Контроль за восстановлением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта осуществляли по клиническим данным (аускультативное появление перистальтических шумов, отхождение газов, появление стула), а также объективизировали с помощью электрогастроэнтерографии и измерения внутрибрюшного давления. Для сравнительной оценки эффективности применения средств нормализации моторики желудочно-кишечного тракта в сравниваемых группах использовали двухфакторный дисперсионный анализ, корреляционный анализ по Спирмену, критерий хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса, U-критерий Манна—Уитни.

В результате лечения количество пациентов с клиническими признаками послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта в сравниваемых группах оказалось различным.

Из представленных данных видно, что при использовании традиционных способов профилактики пареза клинические его проявления наблюдались более чем у 90% больных, в то время как при электростимуляции — лишь у трети больных (32,33%). Сроки послеоперационного восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в сравниваемых группах также имели существенные различия (p<0,05).

Для объективной оценки разрешения послеоперационного пареза использовали методику периферической компьютерной электрогастроэнтерографии. Применяли прибор ЭГЭГ-1, регистрировавший периферическую электрическую активность желудочно-кишечного тракта. Критериями положительного стимулирующего действия на пищеварительный тракт являлось увеличение коэффициентов электрической активности и ритмичности сокращений. Также измеряли внутрибрюшное давление. У больных обеих групп в первые сутки послеоперационного периода показатели внутрибрюшного давления колебались от 3 до 18 мм рт.ст. По мере развития пареза кишечника эти показатели в основной группе увеличивались на 10—15%, в группе сравнения — на 15—25%. После восстановления перистальтики показатели внутрибрюшного давления возвращались к исходным, причем в основной группе это происходило в среднем на 1,8—2 сут раньше.

В зависимости от сроков разрешения пареза желудочно-кишечного тракта в исследуемых группах были выявлены достоверные различия в продолжительности пребывания больных в отделении реанимации и в хирургических отделениях до выписки. В группе сравнения продолжительность пребывания в реанимационном отделении составила в среднем 3,08±1,96 койко-дня, в хирургическом отделении — 27,05±9,78 койко-дня. В основной группе аналогичные показатели были меньше (р<0,0459) — соответственно 2,32±1,21 и 23,12±9,14 койко-дня.

Послеоперационные осложнения в группе сравнения наблюдались у 81 (19,33%) больного, в основной группе — у 19 (9,45%).

Частота послеоперационных пневмоний у больных, в лечении которых использовалась прямая электростимуляция желудочно-кишечного тракта, снизилась более чем в 6 раз. У пациентов этой группы не наблюдалось осложнений в виде анастомозита и ранней спаечной кишечной непроходимости. Различия в частоте послеоперационных осложнений повлияли и на исход заболеваний в сравниваемых группах. Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 7,87%, в основной — 3,98%. У 11 больных основной группы, несмотря на проведение послеоперационной электростимуляции, все же наблюдалось развитие стойкого пареза кишечника, что потребовало применения дополнительных мероприятий (ганглионарные блокады, декомпрессия кишечника, медикаментозные средства и т.д.).

Таким образом, прямая электростимуляция в большинстве наблюдений позволяет предотвратить развитие послеоперационного пареза, а если вследствие тяжелого исходного заболевания (перитонит, панкреонекроз, первичная кишечная непроходимость и т.д.) его развитие неизбежно, ускоряет восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Это дает возможность сократить количество связанных с парезом осложнений и снизить послеоперационную летальность. Метод послеоперационной стимуляции технически прост, не дает осложнений и доступен в любом хирургическом стационаре при наличии стандартных приборов для электростимуляции, таких как электрокардиостимулятор, аппарат «Эндотон-1» и др.

Литература

1. Абдуллаев Д.А. Комплексная профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка: Автореф. дис. канд. мед. наук. Душанбе 2001.
2. Вишневский А.А., Лифшиц А.В., Вилянский М.П. Электростимуляция желудочно-кишечного тракта. М: Медицина 1978; 184.
3. Гальперин Ю.М., Рогацкий Г.Г. Взаимоотношение моторной и эвакуаторной функции тонкой кишки при ее электростимуляции. В кн.: Взаимоотношение моторной и эвакуаторной функции кишечника. М 1971; 90—108.
4. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. М 1975; 134.
5. Коваленко А.П. Моторно-эвакуаторная деятельность желудочно-кишечного тракта и секреторная функция желудка при действии углеводно-белкового завтрака и мышечного напряжения: Автореф. дис. канд. мед. наук. Челябинск 2001.
6. Колпачков В.А. Электрическая стимуляция кишечника при поражениях спинного мозга: Дис. канд. мед. наук. М 1974; 136.
7. Махов Н.И., Селезнева Г.Ф. Послеоперационные параличи и парезы желудочно-кишечного тракта. В кн.: Функциональная непроходимость пищеварительного тракта. М 1967; 213—221.
8. Попова Т.С. К механизму действия электрической стимуляции на моторную и эвакуаторную деятельность желудочно-кишечного тракта: Дис. канд. мед. наук. М 1970; 120.
9. Собакин М.А. Электрографическое исследование моторной деятельности желудка при пищеварении в эксперименте и клинике. В кн.: Физиология и патология пищеварения. М 1958; 2: 147—160.
10. Топузов Э.Г., Плотников О.В., Абдуллаев М.А. Рак ободочной кишки, осложненный непроходимостью (диагностика, лечение, реабилитация). Ст-Петербург 1997; 154.

Назад в раздел