|
Адсорбційна тензіореометрія шлункового соку у хворих на пептичні гастро дуоденальні виразки
О.В. Синяченко, О.В. Томаш, О.О. Ликов, О.М. Лаушкина
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
Ключові слова: гастродуоденальні виразки, шлунковий сік, адсорбційна тензіореометрія.
Пептичні гастродуоденальні виразки належать до найпоширеніших захворювань системи травлення, протягом життя на них хворіють до 20% дорослих людей [1, 5, 8]. В Україні частота виникнення цієї патології становить 70 випадків на 10000 населення [3, 6], а зареєстровано приблизно 5 млн таких хворих, причому, головним чином, в осіб працездатного віку, що завдає величезний медико-соціальний та економічний збиток державі [4]. Проблема виразкової хвороби нині зберігає свою актуальність, оскільки багато принципових питань діагностики залишаються дискусійними і не цілком ясними [2].
Патогенез пептичних гастродуоденальних виразок зумовлює порушення білкового, ліпідного та електролітного метаболізмів з появою у біологічних рідинах багатьох поверхнево-активних (сурфактантів) і поверхнево-інактивних речовин, здатних впливати на фізико-хімічний стан шлункового соку (ШС) [13, 14]. Поверхнева активність ШС залежить від його кислотності та рівня в ньому іонів хлору [10—12]. Можна припустити, що розробка методу адсорбційної (міжфазної) тензіореометрії з оцінкою поверхневого натягу (ПН), в'язкоеластичності (ВЕ) й часу релаксації (ЧР) ШС сприятиме поліпшенню діагностики виразкової хвороби і прогнозуванню перебігу захворювання [7, 9, 13].
Мета роботи — оцінка фізико-хімічних властивостей ШС у хворих на пептичні гастродуоденальні виразки за даними адсорбційної тензіореометрії.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Під спостереженням перебувало 113 хворих на пептичні гастродуоденальні виразки, серед яких 74 (65,5%) чоловіки і 39 (34,5%) жінок віком від 15 до 72 років (в середньому 38,4±1,42 роки). Хворі жінки виявилися більш старших вікових груп, ніж чоловіки (χ2=16,6, P=0,001), а середній вік відповідно дорівнював (45,5±2,51) і (34,6±1,56) року (S=3,68, P=0,001; F=0,73, P=0,127). Тривалість захворювання становила від 3 міс до 38 років (в середньому 8,5±0,71 років). У 10,6% пацієнтів встановлено поєднання виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ДПК) і шлунка — у 10,8% чоловіків та 10,3% жінок. У 71,7% хворих виявлено активну виразку, у 4,4% — таку, що рубцюється, у 23,9% — деформацію цибулини ДПК. Представники різної статі не відрізнялися поміж собою за частотою цих показників. У 27,4% обстежених було визначено гастроезофагеальний рефлюкс (у 28,4% чоловіків і 25,6% жінок), а супутній хронічний холецистит у 8,9% (відповідно у 5,4% чоловіків та 15,4% жінок; %2 =3,15, Р =0,076). На попередніх етапах обстеження виразку ДПК встановлено в 67,5% спостережень, виразки шлунка — в 8,9%, ерозії ДПК і шлунка — відповідно в 23,0% та 8,0%, рубцева деформацію цибулини ДПК — в 77,0%, дуоденогастральний рефлюкс — в 14,2%. За всіма перерахованими ознаками представники різної статі поміж собою не відрізнялися.
Усім пацієнтам виконано фіброезофагогастроду-оденоскопію (ФЕГДС) з біопсією слизової оболонки тіла шлунка, його пілоричного відділу і цибулини ДПК (апарат "Olympus-GIF-Q20", Японія). Гістологічні зрізи біоптатів забарвлювали гематоксиліном та еозином, толуїдиновим синім за Шуєніновим, ставили PAS-реакцію. Хворим проводили інтрагастральну рН-метрію (прилад "Гастроскан-5М", Росія) і швидкий уреазний тест, а також гістологічну візуалізацію Helicobacter pylori (Н. pylori) після фарбування біопсійних препаратів за Гімзою і Гентом, гематоксиліном та еозином. У сироватці крові визначали рівень антигелікобактерних антитіл класів імуноглобулінів G і А (рідер "PR2100 Sa-nofi diagnostic pasteur", Франція).
Дослідження динамічного ПН ШС здійснено за допомогою методу максимального тиску в бульбашці. ШС центрифугували (1500 g протягом 10 хв) і вивчали надосадовий шар. Використано комп'ютерний адсорбційний тензіометр "MPT2-Lauda" (Німеччина). Результати ПН представляли у вигляді тензіограм — кривих залежності його від часу (t), на яких комп'ютер визначав точки, що відповідали t=0,01 с (ПН1), t=l с (ПН2) i t=100 с (ПНЗ). Для визначення рівноважного (статистичного) ПН при t—>°° (ПН4) використовували метод аналізу форми вісесиметричних краплин (комп'ютерний тензіореометр "ADSA-Toronto", Канада). Оцінювали також модуль ВЕ, ЧР, фазовий кут (ФК) між амплітудними значеннями деформації та кут нахилу (КН) кривої тензіограм.
Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп'ютері за допомогою кореляційного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (програми "Microsoft Excel", "Stadia.6.1/prof", "Statistica"). Оцінювали середні значення (М), їхні похибки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S), Фішера (F), Вілкоксона (W), Рао (R), Крускала—Уолліса (KW), Хі-квадрат (χ2) і достовірність статистичних показників (Р).
РЕЗУЛЬТАТИ
На особливості ФЕГДС-виявів впливали стать хворих (W=0,796, R=3,331, P=0,002), їхній вік (W=0,001, R=3,550, P<0,001), тривалість захворювання (W=0,013, R=3,441, P<0,001), активність виразок ДПК (W=0,200, R=51,963, P<0,001), наявність виразок шлунка (W=0,157, R=69,849, P<0,001) і гастроезофагеального рефлюксу (W=0,632, R=2,117, P=0,002). Ступінь виразності ФЕГДС-ознак у чоловіків становила 1,04±0,036, а в жінок — 0,78±0,044 (S=4,43, P<0,001; F=1,31, P=0,183). У групі чоловіків відповідно в 2,6 і в 1,4 разу частіше виявляли пухкість слизової оболонки шлунка ДПК (χ2=11,8, P=0,001 і χ2=5,61, P=0,018), своєю чергою в жінок у 2,6 разу частіше встановлювали мозаїчність слизової оболонки шлунка (χ2=15,6, р<0,001).
У хворих на хронічний неатрофічний гастрит Н. pylori виявлявся в 92,3% спостережень у фун-дальному відділі шлунка, а в 83,1% — в пілоричному. При атрофічних формах гастриту Н. pylori спостерігався в фундальному відділі у 82,2% хворих, а в пілоричному — у 66,7%. Н. pylori визначено в епітеліоцитах покривно-ямкового епітелію та в слизу. У 98,2% хворих в біоптатах була лімфоп-лазмоцитарна інфільтрація строми, у 96,5% — підвищений ступінь запальної клітинної інфільтрації, у 69,9% — наявність нейтрофілів, у 66,4% — фібрин у залозах, у 62,8% — зміни конфігурації епітеліоцитів за рахунок вакуолізації, набрякання цитоплазми і пікнозу ядер, у 55,8% — тільця Русселя, у 54,0% — потовщення шлункових валиків за рахунок повнокров'я і субепітеліального набряку, в 45,1% — зниження висоти епітеліоцитів, у 43,4% — зменшення глибини шлункових ямок. Морфологічні ознаки залежали від віку пацієнтів (W<0,001, R=5,242, P<0,001), тривалості захворювання (W=0,015, R=2,810, P<0,001), наявності виразок ДПК і шлунка (відповідно W=0,737, R=4,093, P<0,001 i W=0,679, R=5,409, P<0,001), ерозій шлунка (W=0,620, R=7,027, P<0,001), гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів (відповідно W=0,552, R=2,469, P<0,001 і W=0,602, R=7,567, P<0,001). Активні виразки ДПК впливали на ступінь потовщення шлункових валиків і змін конфігурації епітеліоцитів (відповідно KW=6,44, P=0,011 i KW=7,24, P=0,007), а виразки шлунка — на висоту епітеліоцитів (KW=6,70, P=0,010), виразність клітинної запальної інфільтрації (KW=5,45, Р =0,020), нейтрофільну інфільтрацію (KW=7,43, Р =0,006). Вік хворих мав прямий кореляційний зв'язок з показником зниження висоти епітеліальних клітин (г=+0,247, Р =0,008).
В обстежених хворих фізико-хімічний стан ШС виявився таким: ПН1=65,3±0,51 мН/м, ПН2=55,5±0,79 мН/м, ПНЗ =44,2±0,80 мН/м, ПН4=38,6±0,57 мН/м, КН=15,9±0,73 мНм~'с1/2, ФК=99,1±5,33 мНм~'с1/2, ВЕ=17,8±1,53 мН/м, ЧР=240±12,8 с. Встановлено залежність від статі рівнів ПН2 (KW=4,50, Р =0,034), ПН4 (KW=3,97, Р =0,046) і КН (KW=9,98, Р =0,002). У жінок на 2,9% виявилися більш високими показники ПН1 (S=l,98, Р =0,047; F=l,88, Р =0,017), на 7,0% — ПН2 (S=2,48, Р =0,014; F=1,49, Р =0,091), на 7,4% — ПНЗ (S=2,18, Р =0,029; F=2,56, Р =0,001), на 6,1% — ПН4 (S=2,06, Р =0,039; F=1,48, Р =0,108), на 20,1% — КН (S=2,20, Р =0,028; F=l,87, Р =0,019). Вік хворих прямо корелював з показниками поверхневої активності ШС в зоні нетривалого (г=+0,185, Р =0,047) і дуже тривалого часу (г =+0,287, Р =0,005), що наближаються до рівноваги.
У хворих на гастродуоденальні пептичні виразки порівняно з ізольованими дуоденальними спостерігалося підвищення на 2,9% ПН1 (S=2,31, Р =0,021; F=6,93, Р =0,001). При гастроезофагеальному рефлюксі зменшувалася (на 22,7%) релаксація ШС (S=2,25, Р =0,025; F=l,38, Р =0,188), а при дуоденогастральному — знижувалися на 8,5% ПН2 (S=2,54, Р =0,012; F=1,57, Р =0,161) i на 6,2% ПНЗ ШС (S=2,06, Р =0,039; F=l,73, Р =0,116), тоді як при активному дуоденіті ці параметри адсор-бційної тензіореометрії зростали відповідно на 15,6% (S=2,94, Р =0,004; F=0,91, Р =0,481) i 19,1% (S=3,29, Р =0,002; F=1,14, Р =0,339). У хворих з дуоденогастральним рефлюксом на 37,4% зменшувалася в'язкоеластичність ШС (S=2,99, Р =0,004; F=7,66, Р =0,001), а у хворих на дуоденіт збільшувався на 19,1% рівноважний ПН (S=2,49, Р =0,014; F=2,48, Р =0,015). Супутній холецистит характеризувався зменшенням на 44,1% ФК (S=4,32, Р<0,001; F=3,40, Р =0,026), на 46,0% BE (S=3,36, Р =0,002; F=5,97, Р =0,004) i на 32,9% ЧР (S=3,18, Р =0,002; F=3,25, Р =0,030). Гастроезофагеальний рефлюкс впливав на ЧР (KW=6,19, Р =0,013), дуоденіт — на показники ПН2 (KW=5,36, Р =0,021), ПНЗ (KW=8,07, Р =0,004) i на ПН4 (KW=5,47, Р =0,019), дуоденогастральний рефлюкс — на ПН1 (KW=4,52, Р =0,034), ПН2 (KW=4,66, Р =0,031), ПН4 (KW=5,20, Р =0,023), КН (KW=5,24, Р =0,022) i BE (KW=4,16, Р =0,041).
ОБГОВОРЕННЯ
На фізико-хімічний стан ШС у хворих з пептичними виразками впливали такі ФЕГДС-ознаки, як гіперемія слизової оболонки стравоходу (W=0,611, R=1,842, Р =0,012), пухкість (W=0,548, R=2,286, P=0,001), гіперемія (W=0,455, R=3,095, P<0,001) i мозаїчність слизової оболонки шлунка (W=0,581, R=2,043, P=0,004), наявність ерозій шлунка i ДПК (відповідно W=0,501, R=2,672, P<0,001 i W=0,645,
R=1,620, P=0,038), пухкість слизової оболонки ДПК (W=0,638, R=1,663, P=0,030). Показник поверхневої активності ШС в зоні нетривалого часу існування поверхні обернено співвідносився зі ступенем виразності ФЕГДС-ознак (r=–0,203, P=0,029).
Фізико-хімічний стан ШС залежав від потовщення шлункових валиків (W=0,523, R=2,485, P<0,001), зменшення глибини шлункових ямок (W=0,531, R=2,421, P<0,001), змін конфігурації і зниження висоти епітеліоцитів (відповідно W=0,571, R=2,115, P=0,003 i W=0,588, R=1,999, P=0,005), ступеня клітинної запальної інфільтрації (W=0,592, R=3,111, P<0,001), наявності нейтрофілів у компонентах слизової оболонки (W=0,479, R=2,870, P<0,001), лімфоплазмоцитарної інфільтрації строми (W=0,587, R=3,160, P<0,001), тілець Русселя (W=0,446, R=3,192, P<0,001), фібрину в залозах (W=0,528, R=2,451, P<0,001). В'язкоеластичність і релаксація ШС мали обернені кореляційні зв'язки зі ступенем виразності морфологічних змін слизової оболонки шлунка і ДПК (відповідно r=–0,225, P=0,029 і r=–0,310, P=0,003).
Ми вважаємо, що у хворих з пептичними гастродуоденальними виразками поверхнева активність ШС залежить від активності дуоденіту, в'язкоеластичність — від дуоденогастрального рефлюксу, релаксація — від гастроезофагеального рефлюксу. ПН1>67 мН/м (>M+3m хворих) вказує на розвиток виразок шлунка, ПН2<53 мН/м i ПН3<41 мН/м (<M–3m) — на наявність дуоденогастрального рефлюксу, ЧР<200 с — гастроезофагеального реф-люксу, ПН2>58 мН/м і ПН3>47 мН/м — активного дуоденіту, ФК<83 мНм–1с1/2 — супутнього холециститу. Зменшення ПН1<63 мН/м ШС свідчить про виразність ФЕГДС-ознак захворювання, ВЕ<13 мН/м і ЧР<200 с ШС — на тяжкість морфологічних ознак ураження слизової оболонки шлунка і ДПК.
Лікування виразкової хвороби передбачало проведення антигелікобактерної терапії (трихопол, фурагін, амоксицилін, азитроміцин, кларитроміцин). Серед антисекреторних препаратів використовували інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантопразол), а після закінчення антибактеріальної терапії — також Н2-блокатори гістамінових рецепторів (ранітидін, фамотидін). У процесі комплексного лікування (за 3—4 тиж від його початку) на 5,8% підвищувалися рівні ПН2 ШС (S=1,99, P=0,047; F=0,89, P=0,324), на 7,8% — ПН3 (S=2,65, P=0,009; F=1,31, P=0,160), на 38,2% — ФК (S=3,67, P=0,001; F=1,80, P=0,015). Ефективність лікувальних заходів при пептичних гастродуоденальних виразках обернено корелювала з по-чатковими параметрами ЧР (r=–0,282, P=0,029), показники якого <200 с (<M–3m хворих) с прогнозпозитивним критерієм щодо подальших ре-зультатів етіопатогенетичного лікування виразкової хвороби.
ВИСНОВКИ
При пептичних гастродуоденальних виразках па-раметри адсорбційних тензіореограм ШС (показники динамічного ПН, в'язкоеластичності і релаксації) залежать від статі й віку хворих, тривалості захворювання, наявності гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів, виразності ФЕГДС- і морфологічних ознак ураження слизової оболонки шлунка і ДПК, а також рН ШС. На тлі етіопатогенетичного лікування хворих підвищується поверхнева активність ШС у зоні середнього часу існування поверхні. Вихідні показники адсорбційної тензіореометрії ШС і сироватки крові можна використовувати для оцінки клініко-морфологічного характеру перебігу виразкової хвороби і прогнозування ефективності лікувальних заходів у хворих з пептичними гастродуоденальними виразками.
ЛІТЕРАТУРА
1. Бабак О.Я. Нужна ли антихеликобактерная терапия при хроническом гастрите и пептических язвах? // Сучасна гастроентерол.— 2001.— № 3 (5).— С. 3—9.
2. Кухтевич А.В., Болотова О.В., Зилов В.Г. Течение язвенной болезни в зависимости от конституциональных особенностей больных // Клин. мед.— 2001.— № 5 (79).— С. 41—44.
3. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С. Гастроентерологія.— К.: Здоров'я.— 1995.— 304 с.
4. Передерий В.Г., Ткач С.М., Передерий О.В., Шипулин В.П. Язвенная болезнь. Пептическая язва // Doctor.— 2000.— № 3.— С. 27—35.
5. Ревенок К.М., Омельченко А.А., Соловйова Г.А. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки у хворих різ-ного віку // Укр. мед. часопис.— 1999.— № 4 (12) .— С. 84—86.
6. Свинцицкий А.С., Соловьева Г.А. Патогенез язвенной болезни в свете современных представлений // Су-часна гастроентерол., гепатол.— 2000.— № 1.— С. 26—28.
7. Синяченко О.В., Казаков В.Н., Томаш О.В. и др. Межфазная тензиометрия и реометрия желудочного сока при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронической гастродуодените // Укр. мед. альманах.— 1999.— № 2 (4) .— С. 134—136.
8. Сулейманов З.М. Система гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с Helicobacter pylori позитивным хроническим гастритом // Клин. мед.— 2001.— № 7 (79).— С. 60—62.
9. Томаш О.В. Физические, химические и физико-химические свойства желудочного сока в норме и патологии // Арх. клин. экспер. мед.— 2001.— № 3 (10).— С. 338—342.
10. Efentakis M., Dressman J.B. Gastric juice as a dissolution medium — surface tension and pH // Eur. J. Drug Me-tab. Pharmacokin.— 1998.— N 2 (23).— Р. 97—102.
11. Joos P. Dynamic surface phenomena. Utrecht, VSP, 1999.— N 3.— Р. 60.
12. Kalischewski K., Schugerl K. Investigation of protein foams obtained by bubbling // Coll. Polymer Sci.— 1999.— Vol. 257.— P. 1099—1110.
13. Kazakov V.N., Sinyachenko O.V., Fainerman V.B. et al. Dynamic surface tensiometry in medicine. Amsterdam, Else-vier, 2000.— 373 р.
14. Miller R., Fainerman V.B., Kazakov V.N., Sinyachenko O.V. Dynamic of protein and mixed protein/surfactant adsorption layers at water/fluid interface // Adv. Coll. Interf. Sci.— 2000.— Vol. 86 (1—2).— Р. 39—82.
|
