|
Оценка степени тяжести течения распространенного перитонита
Е.М. Юркин, А.А. Смирнов, Л.К. Куликов, В.И. Миронов, В.М. Данчинов
ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава, Иркутск ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава, Иркутск
Введение. Лечение распространённого гнойного перитонита (РГП) остаётся актуальной проблемой хирургии. Это в первую очередь обусловлено количеством осложнений и высокой частотой летальных исходов (28—51 %). Несмотря на существенные изменения в понимании патогенеза перитонита, а также усовершенствование тактики ведения больных за счет внедрения новых медицинских технологий, лечение больных с РГП все ещё остается важной проблемой абдоминальной хирургии (Гельфанд Б. Р., 2000; Григорьев Е. Г., 2001; Брискин Б. С., 2002; Быков А. Д., 2007).
Материалы и методы. В основу работы положен анализ хирургического лечения 18 больных с РГП, у которых из-за выраженной эктазии кишечника была выполнена назоинтестинальная интубация зондом Миллера–Эббота. Критерием исключения из исследования были больные с онкопатологией, панкреонекрозом, хирургическими осложнениями инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника. Возраст пациентов колебался от 42 до 79 лет (средний возраст 61,6±11,1 года), старше 60 лет было 11 больных. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:1. Этиология РГП была обусловлена острым гангренозно-перфоративным аппендицитом (2), перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки (4), ущемленной грыжей с некрозом тонкой киши (6), флегмоной желудка (1), перфорацией дивертикула тонкой кишки (1), ятрогенной перфорацией тонкой кишки (1), несостоятельностью анастомоза (3). Программируемые ревизии и этапные санации брюшной полости были выполнены у 16 больных, количество которых варьировало от 1 до 5 (в среднем 2,4). Интервал между этапными санациями, как правило, составлял 24 часа. Кроме того, в программу интегральной оценки степени тяжести больных с РГП, наряду со стандартными лабораторными и инструментальными методами исследования, входили анализ Мангеймского индекса перитонита (МИП), контроль внутрибрюшного давления, оценка показателей периферической компьютерной электрогастроэнтерографии (ПК ЭГЭГ) и анализ индекса степени тяжести пареза желудочно-кишечного тракта (Истп) (Смирнов А. А., 2006). Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) проводили непрямым методом через мочевой пузырь при помощи системы «UnoMeter Abdо-Pressure» компании «Unomеdical». Определение ВБД выполняли на следующие сутки после каждой санационной релапаротомии. Периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию проводили при помощи аппарата "Гастроскан ГЭМ-01" и выполняли на первые, вторые и третьи сутки послеоперационного периода. При этом с учетом возможной запланированной релапаротомии его осуществляли также и до операции. Расчет индекса степени тяжести пареза ЖКТ (Истп) вычисляли по формуле соотношения величин лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) к величине общего биоэлектрического сигнала пяти отделов ЖКТ (суммарная электрическая активность, Ps, (мВт)): Истп=ЛИИ/Ps. Учитывали динамику изменения данного коэффициента, и при его тенденции к увеличению считали высоковероятным возможность стойкого развития пареза ЖКТ.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе полученных результатов оказалось, что ВБД до 12 мм рт. ст. выявлено у 7 больных, ВБД 12—15 мм рт. ст. обнаружено у 8 больных, ВБД 16—20 мм рт. ст. – у 3 больных с РГП. Стартовый показатель ВБД у больных с РГП колебался от 5,2 до 20,5 мм рт. ст и в среднем составил 12,6 мм рт. ст. Установлено, что при регрессе РГП в условиях этапной хирургической детоксикации в сочетании с зондовой декомпрессией тонкой кишки выявлено постепенное снижение уровня ВБД. По степени тяжести РГП согласно Мангеймскому индексу перитонита (МИП) у 9 больных МИП соответствовал II ст, у 9 больных – III ст. Истп у больных с МИП II cт в течение первых суток после операции колебался от 0,035 до 3,29 (в среднем 1,229) с дальнейшим значимым снижением к исходу 3-х суток от начала хирургического лечения и составил в среднем 0,168. При МИП II ст послеоперационная летальность наступила у 4 из 18 больных. Истп у больных МИП III ст в течение 1-х суток послеоперационного периода колебался от 0,0378 до 0,0669 ( в среднем 0,164) с последующим значимым его повышением до 3,08. У больных с МИП III ст достоверно отмечено повышение соотношения ЛИИ и Ps в течение всего послеоперационного периода, что соответствовало неблагоприятному клиническому течению РГП. При МИП III ст послеоперационная летальность наступила у 6 из 18 больных.
Заключение. Таким образом, предварительный анализ полученных результатов показал, что определение внутрибрюшного давления и его мониторинг, оценка моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, определение индекса степени тяжести пареза желудочно-кишечного тракта у больных с распространенным гнойным перитонитом могут являться объективными критериями адекватности проводимого лечения, частоты развития осложнений и прогноза послеоперационной летальности.
|
