Характер течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с дисплазией соединительной ткани, у детей и подростков
Ю.С. Апенченко, С.Ф. Гнусаев, И.И. Иванова, Л.В. Капустина
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ
Введение: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), названная болезнью XXI века, является одной из широко распространенных нозологий детской гастроэнтерологии. Высокая частота пищеводных жалоб в популяции, рецидивирующее течение ГЭРБ, снижение качества жизни, риск развития аденокарциномы пищевода делают проблему особенно актуальной.
Причинами ГЭРБ являются нарушение нормального функционирования нижнего пищеводного сфинктера, снижение клиренса пищевода и резистентности слизистой оболочки, увеличение частоты и продолжительности эпизодов рефлюкса. У детей, кроме указанных причин, развитию ГЭРБ могут способствовать дисфункция вегетативной нервной системы, быстрый рост, слабость соединительнотканных структур организма [1, 2]. При ГЭРБ у детей достаточно часто выявляют маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Кроме того, показано, что больные с НДСТ имеют высокий риск развития патологии органов пищеварения, при этом наиболее часто описываются недостаточность сфинктеров кардиального и пилорического отделов, рефлюкс-эзофагит, дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) [5, 6]. Заболевания пищеварительного тракта на фоне НДСТ протекают нетипично, стерто, имеют торпидное течение, в период обострения на первый план выступают вегетативные жалобы или симптомы диспепсии [3, 4]. Учитывая мезенхимальное происхождение пищевода и достаточно частое его поражение при генетических дефектах соединительной ткани мы предприняли попытку рассмотреть сочетание ГЭРБ и НДСТ.
Цель исследования: установить особенности течения ГЭРБ у детей и подростков на фоне НДСТ.
Пациенты и методы: обследовано 72 ребенка с хроническим гастродуоденитом и патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении детской городской больницы №1 г. Твери. Возраст детей составил от 9 до 16 лет. Пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошел 41 ребенок с гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне НДСТ во 2-ю группу - 31 ребенок с гастроэзофагеальным рефлюксом без проявлений НДСТ.
Клинико-инструментальное обследование больных включало анамнестическое, физикальное обследование, суточную рН-метрию, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиографию.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс фиксировался, если регистрация рН в пищеводе менее 4,0 превышала 4,2% общего времени мониторирования, общее число рефлюксов было более 46 в сутки или показатель DeMeester был более 14,5.
Наличие признаков НДСТ оценивалось по Т. Милковска-Димитровой, А. Каркашеву (1987). В качестве главных диагностических критериев учитывались плоскостопие, расширение вен, готическое нёбо, гипермобильность суставов, нарушение органа зрения, деформация позвоночника и грудной клетки, увеличение растяжимости и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы; как второстепенные - аномалии ушных раковин, аномалии зубов, преходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, птеригодактилия. Гипермобильность суставов оценивалась по методике P. Beighton (1983), как наиболее простой в исполнении и трактовке.
Результаты и обсуждение: дети с хроническим гастродуоденитом и патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом предъявляли жалобы на боли в животе, изжогу, отрыжку, тошноту и рвоту. Абдоминальный синдром выявлялся почти у всех детей 1-й и 2-й групп (95,1% и 93,5% соответственно). Жалобы на диспепсию чаще встречались у детей с ГЭРБ на фоне НДСТ. Так, частота выявления изжоги в 1-й группе была 68,3%, а во 2-й группе - 58,1%, частота выявления тошноты - 68,3% и 48,4% (р<0,05), рвоты - 43,9% и 32,3% соответственно.
Для сравнения частоты возникновения жалоб использовали балльную систему: 1 балл - симптом беспокоил пациента 1 раз в месяц или реже, 2 балла - 2 раза в месяц, 3 балла - 1 раз в неделю, 4 балла - несколько раз в неделю. По указанной системе частота возникновения болевого абдоминального синдрома не отличалась у детей в группах обследования и составила 2,0 балла. Симптомы диспепсии чаще выявлялись у пациентов с рефлюксом на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и в баллах составили в 1-й и 2-й группах соответственно: изжога - 1,6 и 1,1 (р<0,05), тошнота - 1,3 и 0,9 балла, рвота -0,7 и 0,6 балла.
Анализ анамнестических данных выявил следующее: у детей с ГЭРБ, протекающей на фоне НДСТ чаще выявлялась отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (92,7% против 74,2% у детей 2-й группы). Более чем у четверти детей 1-й группы в анамнезе определялись эрозивно-язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке (26,8% против 16,1% у детей 2-й группы).
Всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия. В первую очередь, у детей с ГЭРБ нас интересовало состояние слизистой оболочки пищевода. Данные эзофагоскопии подтвердили существование эндоскопически-негативной формы ГЭРБ, причем указанная форма значительно реже встречалась на фоне НДСТ: в 1-й группе у 46,3%, а во 2-й группе - у 59% детей. Таким образом, эзофагиты в целом выявлялись более чем у половины детей с НДСТ и лишь у 40% пациентов без НДСТ. Катаральное воспаление по результатам эндоскопии определялось у 24,4% в 1-й группе и у 16,1% во 2-й группе, фибринозные изменения - у 4,9% и 6,5% соответственно. Почти у четверти детей с ГЭРБ на фоне ДСТ выявлялся эрозивный эзофагит (24,4% против 9,7% во 2 группе, р<0,05).
Были проанализированы данные внутрипищеводной рН-метрии, характеризующие патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. Все основные показатели указывали на более выраженный рефлюкс у детей с НДСТ (разница статистически достоверна). Так, средний уровень рН в пищеводе в 1-й группе был 5,9, а во 2-й группе - 6,2 (р<0,05); время с рН менее 4,0 в 1-й группе составило 9,2% всего времени мониторирования, а во 2-й группе - 5,3% (р<0,05); число рефлюксов за сутки в группах соответственно - 62,6 и 43,4 (р<0,05); интегративный показатель DeMeester в группах соответственно - 29,8 и 17,1 (р<0,05).
Следует добавить, что данные внутрижелудочной рН-метрии характеризовали более выраженный ДГР у детей с ГЭРБ на фоне ДСТ. Степень ДГР, выраженная в баллах, в 1-й и 2-й группах составила 2,2 и 2,0 соответственно; число ДГР за время мониторирования - 21,4 и 19,1 соответственно; длительность ДГР - 16,1 мин и 13,6 мин соответственно.
Вывод: таким образом, при ГЭРБ, сочетанной с НДСТ, у детей и подростков чаще выявляются жалобы диспептического характера, чаще определяются воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, имеется склонность к эрозивно-язвенным процессам в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а также более выражены изменения показателей 24-часовой рН-метрии, характеризующие патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.
Список литературы
1. Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова II.П. Заболевания пищевода у детей.-М, 1998.-174 с.
2. Капустин Л.В., Хавкип Л.П. Состояние вегетативной нервной системы у детей с нарушением моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта//Педиатрия.- 1989.-.№1.- С. 68-71.
3. Юпочникова М.А. Значение соединительнотканной дисплазии в развитии некоторых соматических заболеваний у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М, 2003.-22 с.
4. Лебеденка Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хеликобактерассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Омск, 1999.-23 с.
5. Маев II.В., Казюлин А.П., Валъцова Е.Д. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у больных с первичным ПМК // Клин, мед.-2000.- Т. 78, №11.- С. 22-26.
6. Оганов Р.Г., Лебедькова С.Е., Челпаченко О.Е., Суменко В.В. Дисплазии соединительной ткани. Оренбург, 2003.- 224 с.
|
