Королев M. П., Федотов Л. E. и д.р. Факторы, влияющие на выбор тактики лечения пептической стрикутуры пищевода при пептическом стенозирующем рефлюкс-эзофагите // Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний ЖКТ. - 19-20 июня. - 2008.

Введение

Пептические стриктуры пищевода развиваются на фоне патологического гастроэзофагеального рефлюкса [3. 6]. Основными причинами последнего являются несостоятельность желудочно-пищеводного перехода, нарушение способности пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патология желудка, двенадцатиперстной кишки [2. 10].

Пептический рефлюкс-эзофагит может также развиваться на фоне щелочного рефлюкса [13]. Наиболее повреждающее действие на пищевод при этом оказывает рефлюкс соляной кислоты в сочетании с желчными кислотами и панкреатическим соком [9, 13, 14].

В патогенезе развития пептических стриктур придается значение эктопии цилиндрического эпителия в нижнею треть пищевода при пищеводе Барретта [11].

Причинами пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита могут быть следующие заболевания и патологические состояния [7]: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), особенно при коротком пищеводе, пищевод Барретта, язвенный стеноз выходного отдела желудка при сочетании с кардиальной грыжей и без нее, длительное назоинтестинальное дренирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, заболевания панкреатобилиарной зоны, состояние после дистальной резекции желудка.

Таким образом, в развитии стенозирующего рефлюкс-эзофагита существует множество причин, вызывающих данный патологический процесс, поэтому к каждому больному должен быть индивидуальный клинический подход.

Материалы и методы

За период с 2003 по 2007 г. в нашей клиники находилось на лечении 55 больных в возрасте от 18 до 84 лет.

Всем больным выполнялся следующий алгоритм обследования:

• рентгенография пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;
• эндоскопические методы исследования;
• экспресс рН - метрия,
• УЗИ органов брюшной полости;
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости.

Решающее значение в постановке диагноза принадлежит двум методам исследования - рентгенологическому и эндоскопическому [5, 8, 12].

Целью рентгенологического исследования при стенозирующем рефлюкс-эзофагите является: определение состояния органов дыхания, кровообращения, средостения, определение локализации и протяженности сужения, выявление состояния стенки пищевода в области стриктуры, определение функционального состояния пищевода, желудка, 12-перстной кишки, выявление сопутствующей патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

При проведении рентгеноскопии и рентгенографии выявляется весьма четкая причина заболевания.

Эндоскопическое исследование является весьма важным, а иногда решающим методом диагностики.[1, 5, 4, 15]

При проведении фиброэзофагосколии оценивается: слизистая супрастенотического расширения пищевода, верхний уровень стриктуры, определяется степень сужения диаметра пищевода.

При невозможности проведения эндоскопа за линию сужения, выполняем диагностическое бужирование.

Манипуляция выполняется в условиях внутривенного наркоза. Эндоскоп устанавливают над входом в стриктуру, по инструментальному каналу проводят струну-направетель за линию сужения, затем по ней буж. Диаметр первого проводимого бужа подбирают в соответствии с диаметром просвета стриктуры. Как правило, пептические стриктуры хорошо поддаются бужированию, что способствует быстрому восстановлению диаметра, позволяющего проведению эндоскопа в ниже лежащие отделы.

При выполнении фиброгастроскопии оценивается: длина пищевода от верхних резцов до предпологаемого пищеводно-желудочного перехода (выделяют укорочение пищевода 1-й степени, если кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы, укорочение пищевода 2-й степени - кардия расположена более 4 см выше диафрагмы); протяженность сужения (по протяженности стриктуры - выделяют стриктуры >3 см, < 3 см), оценивается слизистая ниже сужения, осматривается слизистая желудка, двенадцатиперстной кишки. При осмотре кардии на инверсии возможна точная оценка вида грыжи.

Выполнение хромоскопии с последующим взятием биопсии целесообразно проводить после восстановления диаметра, позволяющего свободному прохождению эндоскопа через стриктуру и прицельного взятия биопсии. Биопсия берется снизу вверх с трех уровней: уровень предполагаемого пищеводно-желудочного перехода, уровня стриктуры, уровня выше стриктуры. Основной целью взятия материала является выявление истиной протяженности пищевода, кишечной метаплазии, аденокарциномы в дистальном отделе пищевода.

Экспресс рН-метрия выполнялась аппаратом Гастроскан-24. Основной целью исследования является определение характера желудочной секреции.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняется с целью выявления патологии панкреатобилиарной зоны (ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, хронического панкреатита).

На основании проведенных обследований, по причине вызывающей пептическую стриктуру больные разделилась на 6 групп.

I - Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - 25 больных.
С учетом классификации Б.В. Петровского, Н.Н. Каншина (1962 г.) больные разделились: 16 больных с "коротким" пищеводом и фиксированной, скользящей кардиофундальной ГПОД. 9 больных с нормальной длиной пищевода, из них 4 - с кардиальной ГПОД, 6 - с кардиофундальной ГПОД.

13 больных имели сопутствующую патологию ЖКБ, хронический калькулезный холецистит - 2; язву выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки - 7; хронический панкреатит - 3; дивертикул 12-перстной кишки -1.

По протяженности стриктуры - 14 больных со стриктурой < 3 см, 10 больных со стриктурой > 3 см.

II - больные с пищеводом Барретта - 16 больных
5 больных со стриктурой < 3 см. 11 больных со стриктурой > 3 см.

III - c язвой выходного отдела желудка, 12-перстной кишки - 6 больных.
У 6 больных стриктура < 3 см.

IV - больные, перенесшие хирургическую операцию с долгим стоянием назоинтестинального зонда - 5 больных.
1 больной со стриктурой > 3 см. 4 больных со стриктурой < 3 см.

V - Резецированный желудок (Бильрот-I) - 1 больной.
Стриктура < 3 см.
Острый панкреатит - 2 больных.
Стриктура > 3 см.

Как видно, пептическая стриктура на фоне рефлюкс-эзофагита возникает при разных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, значит, и лечение должно быть направлено на устранение стриктуры, подавление желудочной секреции, устранение причины вызывающей рефлюкс-эзофагит.

Всем 55 больным мы применяли для устранения стриктуры два вида эндоскопического пособия бужирование по струне направителю и баллонную дилатацию.

Бужирование выполняли по известной методике полыми термопластичными бужами типа Savary. За один сеанс удается восстановить просвет пищевода в области стриктуры, позволяющий проведению аппарата в ниже лежащие отделы. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного проводим обычно через 1 день.

Баллонную дилатацию на наш взгляд следует выполнять больным, у которых диаметр просвета стриктуры позволяет проведению баллона за линию сужения и имеющим протяженную стриктуру. Баллон устанавливали под контролем эндоскопа по направляющей струне.

Обязательно в комплексном лечении с целью снижения секреторной функции желудка применяли блокаторы протонной помпы, прокинетики, антацидные препараты, при диссеминации Н. pylori в комплекс лечения включали антибактериальные препараты.

Хирургическому лечению подверглось 12 больных:

• 4 больным из I группы выполнена операция крурорафия с эзофаго-фундопликацией и проксимальной селективной ваготомией
• 2 больным из II группы выполнена резекция нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка с формированием инвагинационного анастомоза по Цацаниди
• 6 больным из III группы была выполнена резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстер-Финстерера.

Результаты и обсуждения. Всем 55 больным выполнялось эндоскопическое пособие. Рецидив пептической стриктуры возник у 25 больных в I rpynne через 2-3 месяца. 4 больным выполнено хирургическое лечение, показанием к которому явилось - скользящая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с субкомпенсированным стенозом, на фоне язвы 12-перстной кишки Во II группе рецидив стриктуры возник через 2-3 месяца. 2 больных подверглись хирургическому лечению, показанием к которому явилась стриктура > 3 см. с наличием в нижней трети пищевода кишечной метаплазии с признаками атипии. Больные III группы после проведенного бужирования в предоперационном периоде подверглись хирургическому лечению, показанием к которому был субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

В наблюдаемом периоде данных за рецидив пептической стриктуры не получено. В IV группе после проведения эндоскопического пособия рецидив пептической стриктуры возник на 6 месяце у 1-го больного со стриктурой > 3 см. В V группе после проведенного эндоскопического пособия и комплексной терапии (2 больных с острым панкреатитом) рецидива пептической стриктуры не наблюдалась.

При выборе тактики лечения пептической стриктуры пищевода следует учитывать: причину вызвавшую патологический процесс, результаты эндоскопического пособия в сочетание с медикаментозной терапией, возраст больного, желание самого больного к проведению хирургического лечения.

Выводы. 

1. Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит следует рассматривать как патологический процесс, имеющий множество этиологических факторов.
2. В диагностике стенозирующего рефлюкс-эзофагита следует применять комплексный метод, сочетающий тщательный анализ клинической картины, рентгенологическое, эндоскопическое исследование с проведением хромоскопии, биопсии. Проведение рН-метрии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, при необходимости проводить КТ органов грудной клетки, брюшной полости.
3. Лечение должно включать: воздействие на стриктуру пищевода; воздействие на причину вызвавшую развитие пептической стриктуры; преимущественно подавление желудочной секреции; лечение смежной патологии панкреатобилиарной зоны.
   
4.  Основным методом лечения пептической стриктуры, по нашему мнению, является консервативное ведение данной группы больных, используя для лечения эндоскопическое пособие - бужирование, баллонную дилатацию, в сочетании с медикаментозной терапией.

Литература

1. Азизов Б.Д. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей: Автореф. дис. канд. мед наук : 14.00.35 / С.-Петерб. гос. педиатр, мед. акад. - СПб., 1999.-21 с.
2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия : Пер. с англ. - СПб., 1996.-Т. 1.-384 с.
3. Гаджимирзаев Г.Г. Хирургическая тактика при рефлюкс-эзофагите и пептических стриктурах пищевода у детей : Автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.35 / Рос. гос. мед. ун-т. - М., 1997. - 20 с.
4. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. - М., 1999.
5. Пинчук Т., Кавардакова О., Берестнева Э. и др. Рефлюкс-эзофагит: рентгеноэндоскопическая диагностика // Врач. - 2002. - № 2. - С. 23-26.
6. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 4-8.
7. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., Хирургия пищевода// М-2000. С. 83-94.
8. Аl-Bassam A. Surgical management of severe peptic esophageal stricture in children//Hepatogastroenterology. -2003. -Vol. 50, №51. - P. 714-717. Fein M., Ireland A.P., Ritter M.P. et al. Duodenogastric reflux potentiates the injurious effects of gastroesophageal reflux // J. Gastrointest. Surg. -1997. -Vol. 1, № 1.-P. 27-32.
9. Fonkalsrud E.W., Ashcraft K.W., Coran A.G. et al. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients // Pediatrics. - 1998. - Vol. 101, № 3, pt. 1. - P. 419-422.
10. Kim S.L., Wo J.M., Hunter J.G. et al. The prevalence of intestinal metaplasia in patients with and without peptic strictures // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 93, № 1. - P. 53-55.
11. Levine M.S. Barrett esophagus: update for radiologists // Abdom. Imaging.-2005.-Vol. 30, № 2. - P. 133-141.
12. Penagini R. Bile reflux and oesophagitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2001. - Vol. 13, № 1.- P. 1-3.
13. Richter J.E. Long-term management of gastroesophageal reflux disease and its complications : Rev. // Am. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92, № 4, Suppl. - P. 30-34.
14. Wo J.M., Waring J.P. Medical therapy of gastroesophageal reflux and management of esophageal strictures // Surg. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 77, №5.-P. 1041-1062.