Завикторина Т.Г., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е., Кириллов В.И., Шумейко Н.К., Солдатский Ю.Л., Стрыгина Ю.В. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани // РЖГГК. – №3. – 2008.

Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани

Т.Г. Завикторина¹, Е.К. Онуфриева³, И.Е. Погосова², В.И. Кириллов¹, Н.К. Шумейко¹, Ю.Л. Солдатский², Ю.В. Стрыгина²

(1-ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, 2- ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, 3-Детская городская клиническая больница Св. Владимира)

Цель исследования. Изучить взаимосвязь гастроэзофагеального и фаринголарингеального рефлюкса с хроническими заболеваниями гортани.

Материал и методы. Обследовано 47 детей в возрасте от 6 до 16 лет с приобретенным рубцовым стенозом гортани (11), узелками голосовых складок (17) и рецидивирующим респираторным папилломатозом (19). Рефлюксная болезнь диагностирована с помощью разработанной методики рН-мониторирования, при котором электроды устанавливались в гортаноглотке, среднем и нижнем отделах пищевода.

Результаты. При характерной низкой частоте клинических признаков различные варианты рефлюксной болезни установлены у 42 (89,3%) детей: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в сочетании с фаринголарингеальным рефлюксом (ФЛР) – у 26 (55,3%), изолированный ФЛР – у 15 (31,9%), изолированная ГЭРБ – у 1 (2,1%). У больных с изолированным ФЛР показатели рН-метрии в гортаноглотке свидетельствовали о меньшей выраженности забросов кислого содержимого по сравнению с сочетанными ГЭРБ и ФЛР. При рубцовом стенозе гортани и узелках голосовых складок рефлюксы с рН<4,0, включая случаи с их продолжительностью более 5 мин в пищеводе, встречались более часто по сравнению с рецидивирующим респираторным папилломатозом (р<0,05 – р<0,05). Подобная направленность показателей рН-метрии отмечена в гортаноглотке, но с отсутствием достоверных отличий (р>0,05 – р>0,05).

Заключение. К характерным признакам хронических заболеваний гортани относятся различные варианты рефлюксной болезни. В случае изолированного ФЛР часто срабатывает защитный ощелачивающий механизм пищевода. В план обследования детей с хроническими заболеваниями гортани целесообразно включать проведение суточного рН-мониторирования с установкой датчиков в пищеводе и гортаноглотке. Предполагаемое участие ФЛР в патогенезе хронических заболеваний гортани требует проведения дальнейших исследований.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фаринголарингеальный рефлюкс, хронические заболевания гортани, суточное рН-мониторирование в пищеводе и гортаноглотке.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является нередкой патологией детского возраста. По данным А.А. Баранова и П.Л. Щербакова, 53,1% детей имеют сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а 1,5% – только рефлюксэзофагиты [1]. У детей с патологией органов пищеварения заболевания пищевода встречаются в 11–13% случаев [3], частота выявления рефлюкс-эзофагита колеблется от 8,7 до 17% [4]. Клиническая картина ГЭРБ включает такие типичные жалобы, как изжога, отрыжка воздухом или пищей, дисфагия, рвота, расцениваемые в качестве пищеводных симптомов [2]. Диагноз заболевания подтверждается проведением суточной внутрипищеводной рН-метрии, эндоскопическими и рентгенологическими методами.

Вместе с тем у подобных больных могут встречаться и внепищеводные проявления [5], в частности со стороны ЛОР-органов: охриплость, кашель, ощущение кома в глотке, чувство жжения, першения, боль в горле, рецидивирующий стеноз гортани, апноэ, свидетельствующие о возможности заброса желудочного содержимого выше верхнего пищеводного сфинктера в глотку и гортань. Указанный заброс определяется термином «фаринголарингеальный рефлюкс» (ФЛР) [13]. В гастроэнтерологической практике ФЛР диагностируется редко, во-первых, в связи с недостаточной осведомленностью педиатров, и особенно отоларингологов, во-вторых, для его подтверждения требуется применение специальной технологии рН-мониторирования. В то же время эпизоды высокого заброса желудочного содержимого нельзя обходить вниманием ввиду предполагаемой связи ФЛР с патологией гортани и глотки [17].

Целью работы явилось изучение взаимосвязи ГЭРБ и ФЛР с хроническими заболеваниями гортани у детей.

Материал и методы исследования

Обследовано 47 детей в возрасте от 6 до 16 лет (средний 11,8±2,6 года). В зависимости от основного заболевания больные были разделены на 3 группы: 1-я группа – 11 детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани, возраст от 6 до 15 лет (средний 9,9±2,9 года), 2-я – 17 детей с узелками голосовых складок, возраст от 10 до 15 лет (средний 13,1±1,6 года), 3-я – 19 детей с рецидивирующим респираторным папиллома-тозом, возраст от 7 до 16 лет (средний 11,8±2,6 года). Все больные были госпитализированы в ДГКБ Св. Владимира в период с октября 2005 г. по октябрь 2007 г.

Дети всех групп были направлены в ЛОР-отделение в связи с основным заболеванием. Диагноз патологии гортани у них был установлен эндоскопически, рецидивирующего респираторного папилломатоза подтвержден гистологически. От родителей пациентов было получено письменное согласие на проведение 24-часовой рН-метрии, по результатам которой устанавливался диагноз ГЭРБ и ФЛР. Кроме того, дополнительно собирался гастроэнтерологический анамнез и по показаниям выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия и/или рентгеноконтрастное исследование пищевода.

Суточное рН-мониторирование проводили с помощью портативного ацидогастрометра «Гастроскан 24» (Россия). Использовались стандартные зонды с наружным диаметром 2,2 мм, имеющие три измерительных электрода. Зонды перед каждым исследованием калибровали с использованием стандартных буферных растворов. Для диагностики ФЛР нами разработана методика, при которой рН-метрический зонд вводится трансназально в глотку, а затем в пищевод под контролем фиброларингоскопии. При этом проксимальный электрод находится в гортанной части глотки, на 2–5 мм ниже черпаловидных хрящей, т. е. над верхним пищеводным сфинктером. Средний электрод устанавливается в средней трети, а дистальный – в нижней трети пищевода на 4–5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.

После окончания исследования прибор подключали к компьютеру, который обрабатывал полученные данные с помощью программного обеспечения, разработанного ГНПП «Исток-система». Вывод информации по каждому пациенту осуществлялся в графическом и текстовом режимах.

Рис. 1. График суточной рН-метрии в пищеводе и гортаноглотке у больного А., 13 лет, с узелками голосовых складок при сочетании ГЭРБ и ФЛР

Рис. 2. График суточной рН-метрии в пищеводе и гортаноглотке у больного В., 14 лет, страдающего рецидивирующим респираторным папилломатозом при изолированном ФЛР. Стрелками показаны эпизоды ФЛР

При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) использовались нормативные показатели по T.R. De Meester (1992) [10]. Критерии рН-метрической диагностики ФЛР окончательно не разработаны. Одни авторы считают, что ФЛР можно диагностировать на основании хотя бы одного эпизода рефлюкса в глотку с рН<4,0 [14], другие предполагают, что уровень рН=5 более подходит для выявления ФЛР в связи с действием нейтрализующих факторов, таких как слюна и секрет слизистой оболочки верхних дыхательных путей [7]. C.F. Smit и соавт. считают, что 3 эпизода ФЛР в течение суток соответствуют норме [16]. N.P. Gregory определяет ФЛР как резкое снижение рН в глотке менее 4,0 в вертикальном или горизонтальном положении тела, которое происходит немедленно после снижения рН в нижнем отделе пищевода и не связано с приемом пищи; кроме того, при наличии хронической патологии гортани один эпизод ФЛР имеет клиническое значение [8]. В педиатрии критерии ФЛР также не установлены [15]. В своих исследованиях мы ориентировались на данные N.P. Gregory, J.A. Koufman и соавт., считающих признаками ФЛР наличие хотя бы одного рефлюкса в гортаноглотку при рН<4,0 у больного, находящегося в вертикальном или горизонтальном положении [8, 14].

Статистическая обработка полученных при рН-метрии данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.0, Microsoft Excel 97 путем подсчета средней арифметической величины (M), стандартного отклонения (SD), критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при значениях p<0,05.

Таблица 1. Распределение вариантов рефлюксной болезни у детей с хроническими заболеваниями гортани, абс. число (%)

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе симптоматики у обследованных больных установлена низкая частота таких клинических признаков рефлюксной болезни, как отрыжка (17,0%), изжога (12,8%), дисфагия (2,1%), что позволило сделать вывод о характерной малой частоте этих проявлений у наблюдавшихся больных.

Анализ сопутствующих заболеваний показал, что примерно у четверти детей рефлюксная болезнь сочеталась с хроническим гастродуоденитом (21,3%), среди них у двоих были выявлены эрозивные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (4,3%).

На основании проведенного рН-мониторирования наиболее часто (55,3%) диагностировано сочетание ГЭРБ и ФЛР (рис. 1), реже (31,9%) встречался изолированный ФЛР (рис. 2) и лишь у одного ребенка (2,1%) – изолированная ГЭРБ. Суммарные результаты представлены в табл. 1. Таким образом, при хронических заболеваниях гортани различные варианты рефлюксной патологии выявлены у подавляющего большинства пациентов (89,3%).

Обращало внимание, что среди детей с рубцовым стенозом гортани и узелками голосовых складок преобладала сочетанная рефлюксная патология (63,6 и 70,6% соответственно), а при респираторном папилломатозе примерно половину (52,6%) составили случаи только ФЛР.

Представлялось целесообразным изучить разницу в показателях суточной рН-метрии между двумя основными вариантами рефлюксной болезни. Как видно из данных табл. 2, при сочетании ГЭРБ и ФЛР все показатели суточного рН-мониторирования в нижнем отделе пищевода и гортаноглотке были достоверно выше по сравнению с результатами, полученными при изолированном ФЛР (р<0,01 – <0,001). По-видимому, выраженные нарушения состоятельности желудочно-пищеводного соединения у детей, страдающих ГЭРБ, поддерживаются также и более частыми и продолжительными рефлюксами в гортаноглотку.

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей суточного рН-мониторирования у детей с сочетанием ГЭРБ и ФЛР и изолированным ФЛР (M±SD)

В свою очередь, значения рН в пищеводе при изолированном ФЛР достоверно не отличались от нормы (р>0,05), хотя в гортаноглотке при этом фиксировались один и более эпизодов заброса желудочного содержимого с рН<4,0, что нами рассматривалось как патология. Вероятно, при изолированном ФЛР редкие и непродолжительные эпизоды ГЭР, не выходящие за нормативные параметры, все же были достаточны для достижения желудочного содержимого гортаноглотки.

Высокая частота ФЛР с наличием или отсутствием изменений показателей рН-метрии пищевода у наблюдавшихся больных может быть свидетельством худшей способности слизистой оболочки гортаноглотки по нейтрализации кислоты по сравнению с пищеводным клиренсом. В качестве примера целесообразно привести фрагмент суточного рН-мониторирования у больного с выявленным сочетанием ГЭРБ и ФЛР, у которого длительность эпизода рефлюкса в гортаноглотку превышала аналогичный показатель в нижний отдел пищевода (рис. 3). В другом примере (рис. 4) эпизоды ФЛР не совпадали по времени со снижением рН<4,0 в среднем и нижнем отделах пищевода.

Подтверждение выявленных закономерностей можно найти в исследованиях N. Johnston и соавт., установивших у 64% больных с ФЛР отсутствие фермента карбангидразы, обеспечивающего накачивание бикарбоната во внеклеточное пространство для нейтрализации соляной кислоты [11]. При сочетании патологического ГЭР и ФЛР замедление нейтрализации соляной кислоты в гортаноглотке может быть вызвано не только низким уровнем карбангидразы, но и увеличением времени экспозиции желудочного содержимого в гортаноглотке из-за повышения количества и продолжительности гастроэзофагеальных рефлюксов с рН<4,0.

Сравнительный анализ результатов суточного рН-мониторирования при различных заболеваниях гортани показал достоверные отличия только показателей в пищеводе (табл. 3). Они касались большего числа рефлюксов с рН<4,0, в том числе продолжительностью более 5 мин, у детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и узелками голосовых складок по сравнению с больными, страдающими рецидивирующим респираторным папилломатозом (р<0,05–<0,05). Аналогичные тенденции имели место и в отношении тех же характеристик рН-метрии в гортаноглотке, однако они не достоверны (р>0,05 – >0,05).

Рис. 3. Фрагмент суточного рН-мониторирования у больного С., 8 лет, с приобретенным рубцовым стенозом гортани (объяснение в тексте)

Рис. 4. График суточной рН-метрии в пищеводе и гортаноглотке у больного D., 9 лет, страдающего рецидивирующим респираторным папилломатозом. Стрелками показаны эпизоды ФЛР

Патогенетическое значение выявленных отличий в зависимости от заболеваний гортани не вполне понятно. Тем не менее роль ФЛР в развитии респираторного папилломатоза, рубцового стеноза гортани и узелков голосовых складок предполагается другими авторами [9, 12, 18]. В частности, заброс кислого содержимого желудка в гортань может быть дополнительным патогенетическим фактором при формировании рубцового стеноза гортани. Это же обстоятельство может приводить к более бурному росту папиллом в гортани [6].

Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей суточного рН-мониторирования в группах (M±SD)

Исследования по изучению взаимосвязи рефлюксной болезни и хронических заболеваний гортани должны быть продолжены.

Заключение

Предложенная методика суточного рН-мониторирования с установкой датчиков в нижний отдел пищевода и гортаноглотку позволила диагностировать различные варианты рефлюксной болезни у большинства детей с хроническими заболеваниями гортани, несмотря на частое отсутствие клинических проявлений. При этом доминировало сочетание ГЭРБ и ФЛР (55,3%), реже встречался только ФЛР (31,9%), когда, по-видимому, срабатывал защитный ощелачивающий механизм пищевода, который все же оставался недостаточным в гортаноглотке. Высокая частота ФЛР у обследованных детей предполагает его участие в патогенезе хронических заболеваний гортани, что требует проведения дальнейших исследований, в том числе в направлении оценки влияния проводимой антирефлюксной терапии. Необходима также дальнейшая выработка однозначных нормативных показателей рН-мониторирования в гортаноглотке.

Список литературы

1. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – Т. 1, № 1. – С. 12–16.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. и др. Кислотозависимые состояния у детей / Под ред. В.А. Таболина. – М., 1999. – 120 с.

3. Потапов А.С., Сичинава И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – Т. 1, № 1. – С. 55–59.

4. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (проект стандартов диагностики и лечения) // Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (13–15 марта 2007 г., Москва). – М., 2007. – Болезни пищевода. – С. 75– 90.

5. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Герасимова Т.А. и др. Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом // Рус. мед. журн. – 2004. – Т. 12, № 3 (203). – С. 129– 134.

6. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К. Возрастные и этиологические аспекты приобретенного гортано-трахеального рубцового стеноза у детей // Вестн. оториноларингол. – 2002. – № 2. – С. 24–27.

7. Dobhan R., Castell D.O. Normal and abnormal proximal esophageal acid exposure: results of ambulatory dual-probe pH-monitoring // Am. J. Gastroenterol. – 1993. – Vol. 88, N 1. – P. 25–29.

8. Gregory N.P. Ambulatory pH monitoring methodology // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2000. – Vol. 109, N 10 (suppl. 184). – P. 10–14.

9. Holland B.W., Koufman J.A., Postma G.N., McGuirt W.F. Laryngopharyngeal reflux and laryngeal web formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas // Laryngoscope. – 2002. – Vol. 112, N 11. – P. 1926–1929.

10. Jamieson J.R., Stein H.J., De Meester T.R. et al. Ambulatory 24 hour esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility // Am. J. Gastroenterol. – 1992. – Vol. 87, N 9. – P. 1102–1111.

11. Johnston N., Ross P.E., Bulmer D. et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2003. – Vol. 112, N 6. – P. 481–491.

12. Karkos P.D., Yates P.D., Carding P.N., Wilson J.A. Is laryngopharyngeal reflux related to functional dysphonia? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2007. – Vol. 116, N 1. – P. 24–29.

13. Koufman J.A., Aviv J.E., Casiano R.R. et al. Laryngo-pharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice and swallowing disorders of the American academy of otolaryngology – head and neck surgery // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2002. – Vol. 127, N 1. – P. 32–35.

14. Koufman J.A., Dettmar P.W., Johnston N. Laryngo-pharyngeal Reflux (LPR) // Ent. News. – 2005. – Vol. 14, N 1. – P.42–45.

15. Nancy M.B., Anthony D.S., Warren P.B., Richard J.H.S. Value of pH probe testing in pediatric patients with extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: a retrospective review // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2000. – Vol. 109, N 10 (suppl. 184). – P. 18–24.

16. Smit C.F., Tan J., Devriese P.P. et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter // Laryngoscope. – 1998. – Vol. 108, N 2 – P. 299–302.

17. Stavroulaki P. Diagnostic and management problems of laryngopharyngeal reflux disease in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. – 2006. – Vol. 70, N 4. – P. 579–590.

18. Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E. et al. Gastro-esophageal reflux in patients with subglottic stenosis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1998. – Vol. 124, N 5. – P. 551–555.