|
Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2010. - 48 с.
Открыть в новом окне (формат pdf - 2,09 МБ)
Гастроэзофагеальнаяя рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы.
Методические рекомендации для врачей |
Г.С. Джулай, Е.В. Секарёва
Под редакцией профессора В.В. Чернина
|
В методических рекомендациях с современных позиций освещаются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в изучении которых авторы имеют приоритетный опыт.
Понятие и определение
К настоящему времени основные дефиниции, касающиеся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), определены достаточно чётко. Современное международное определение понимает под ГЭРБ патологическое состояние, развивающееся в тех случаях, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов (изжога и отрыжка) и/или развитие осложнений, наиболее распространенным из которых является рефлюкс-эзофагит (РЭ). Соответственно, диагноз ГЭРБ может быть правомерно установлен как только на основании типичных клинических признаков, так и при инструментальном подтверждении наличия гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с кислым, слабокислым, щелочным или газообразным рефлюксатом (рН-мониторирование в разных его модификациях) либо при обнаружении морфологических изменений слизистой оболочки пищевода (эндоскопическое исследование, гистологическое изучение биоптатов из пищевода).
Консенсус, достигнутый в Генвале (Бельгия) в 1997 г. группой специалистов из разных стран на основе принципов доказательной медицины, придал ГЭРБ статус самостоятельной нозологической единицы (Dent J. et al., 1999). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) она представлена в рубрике К21 и подразделена на две формы: ГЭР с эзофагитом (К21.0) и ГЭР без эзофагита (К21.9). Эти формы соответствуют терминам "эндоскопически позитивная ГЭРБ" и "эндоскопически негативная ГЭРБ". Последняя форма предполагает возможность наличия слабо выраженного катарального рефлюкс-эзофагита.
В основе эндоскопически позитивной формы ГЭРБ лежит пептический эзофагит (рефлюкс-эзофагит) разной степени выраженности (от катарального, преимущественно в дистальном отделе пищевода, до эрозивно-язвенного с наличием эрозий либо язв над зоной пищеводно-желудочного перехода), а также ассоциированные с эзофагитом осложнения (стриктуры пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода).
Диагностические трудности возникают при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, при которой в отсутствие морфологических признаков РЭ имеют место типичный рефлюксный синдром (изжога, кислая отрыжка и регургитация) или рефлюксные боли в грудной клетке либо их экстраэзофагеальные эквиваленты.
Вопросы эпидемиологии данного заболевания в настоящее время активно изучаются, но истинная распространённость заболевания изучена мало, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов – от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложнённого рефлюкс-эзофагита. В частности, среди взрослого населения стран Европы и США частота изжоги, возникающей чаще одного раза в неделю как основного симптома ГЭРБ, составляет 10–20%, однако лишь 2% больных получают лечение по поводу РЭ. По данным многоцентрового исследования МЭГРЕ, распространённость заболевания в разных городах России варьирует от 11,6 до 23,6%. Согласно результатам российского многоцентрового эпидемиологического исследования АРИАДНА, проведённого в 11 городах, с ощущением изжоги “знакомо” 59,7% респондентов, а изжогу, возникающую не реже 2–3 раз в неделю, испытывают 22,7% опрошенных.
В клинике кафедры факультетской терапии ТГМА в 29,3% всех протоколов эзофагогастродуоденоскопии отмечено наличие РЭ той или иной степени выраженности (Джулай Г.С. и соавт., 2000).
Заболевание встречается в разных возрастных группах, начиная с детского возраста. Частота ГЭРБ возрастает у пожилых, достигая максимума у женщин и мужчин с ожирением. Летальность от осложнений заболевания составляет 0,2 на 100 тыс. населения (Rantanen T.K., Salo J.A., 1999).
Эпидемиологические исследования затрудняет ряд обстоятельств. Во-первых, то, что у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод; во)вторых, то, что и достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими и морфологическими признаками эзофагита; и, в-третьих, то, что нередко при выраженных симптомах ГЭРБ воспалительные изменения в пищеводе могут отсутствовать.
Истинные причины абсолютного роста числа больных ГЭРБ, отмечаемые с конца ХХ века, остаются неясными. Ряд исследователей склонны связывать их с изменением характера питания и образа жизни современного человека (Holtmann G., 2001).
Этиология и патогенез ГЭРБ должны обсуждаться с позиций представлений о структуре и функционировании пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода.
Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган. Вне приёма пищи верхний (ВПС) и нижний пищеводные сфинктеры (НПС) находятся в сомкнутом состоянии, так что содержимое желудка не может попасть в пищевод и верхние дыхательные пути. ВПС состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и поддерживает давление в 40–120 мм рт.ст. НПС представляет собой гладкомышечный жом. У здоровых людей давление в его зоне поддерживается на уровне 10–20 мм рт.ст. Передвижение пищи по пищеводу представляет собой сложный координированный акт, осуществляемый за счёт перистальтики пищевода и синхронного раскрытия кардии.
В норме глотательное движение осуществляется одновременно с расслаблением ВПС, длящимся 1–1,5 с, затем перистальтические сокращения грудного отдела пищевода направляют пищевой комок к желудку в течение 6–8 с, при этом НПС расслабляется, давление здесь падает до нуля, и сфинктер открывается на несколько секунд. Сразу после завершения пассажа пищевого комка по пищеводу происходит тоническое расслабление проксимального отдела желудка, что позволяет аккумулировать объём принятой пищи, после чего происходит смыкание НПС.
Поскольку давление в полости желудка выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является нередким явлением во время еды и вскоре после приёма пищи. Однако благодаря внутри брюшному расположению НПС и другим запирательным механизмам кардии (наличие диафрагмально-пищеводной связки, слизистой "розетки", острого угла Гиса, круговых мышечных волокон желудка) рефлюкс возникает на короткое время.
У здоровых людей уровень рН в дистальной части пищевода равен 6,0. Во время рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод рН в нем снижается до 4,0, а при забросе щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) превышает 7,0. При этом число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) бывает не более 50 в течение суток, а суммарное время их возникновения дольше 1 часа.
Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок либо продолжается свыше 4,5% от общего времени рН-мониторирования.
В этих случаях формируется РЭ вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода (СОП) компонентами желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (трипсин, желчные кислоты).
Для развития ГЭРБ имеет значение ряд предрасполагающих факторов. К их числу относятся:
- наследственная отягощённость, подтвержденная данными семейного анамнеза и близнецовых исследований;
- из числа демографических факторов имеет значение принадлежность к женскому полу и возраст больных, с увеличением которого частота болезни в популяции нарастает;
- доказанные поведенческие факторы связаны с алкоголизацией, злоупотреблением поваренной солью;
- курение в результате расслабляющего эффекта никотина в отношении НПС;
- более или менее доказанными коморбидными ассоциациями для ГЭРБ являются хиатальные грыжи, язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, холелитиаз, воспалительные заболевания кишечника;
- стрессовые ситуации, сопровождающиеся как повышением агрессивных свойств желудочного сока, так и снижением резистентности слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта;
- типичные позы в процессе бытовой либо профессиональной деятельности с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления;
- метеоризм любого происхождения, а также большие кисты и объёмные образования брюшной полости и забрюшинного пространства;
- состояние беременности, при котором имеет место повышение внутрибрюшного давления и высокое содержание эстрогенов и прогестерона, обладающих спазмолитическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры, в частности, НПС;
- ожирение способствует высокому стоянию диафрагмы, а также свидетельствует, как правило, о склонности тучных людей злоупотреблять жирной пищей;
- провокация ГЭР возможна при быстром употреблении пищи, что сопровождается аэрофагией и нарастанием внутрижелудочного давления;
- длительный приём лекарственных препаратов, приводящих к снижению тонуса НПС либо оказывающих непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. К их числу относятся М-холинолитики, b-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевого ввода, производные метилксантинов, седативные и снотворные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, пероральные кортикостероиды и др.
Непосредственными причинными факторами ГЭРБ являются:
- недостаточность НПС со снижением уровня давления в его зоне, которая может развиваться под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный гормон, энкефалины), ряда лекарственных средств, оказывающих депрессивное действие на запирательную функцию кардии, при употреблении некоторых продуктов питания (жирной пищи, шоколада, цитрусовых, томатов, алкоголя). НПС может повреждаться с развитием его недостаточности при хирургических вмешательствах на пищеводе, длительном использовании назогастрального зонда, бужировании пищевода, системной склеродермии;
- недостаточность сфинктера имеет место у пациентов с хиатальной грыжей. Развитие ГЭР в этих случаях связано с дистопией желудка в грудную полость, что приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева). Кроме того, наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии и эффект положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии;
- повреждающее действие рефлюксата, содержащего ионы водорода, пепсин, трипсин и желчные кислоты на защитный слизистый барьер пищевода, причём основное значение имеет не их агрессивность по отношению к СОП, а продолжительность задержки в его полости;
- замедление пищеводного клиренса и снижение резистентности СОП.
Под пищеводным клиренсом понимают защитный механизм, устраняющий сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону. Его определяют как продолжительность выхода химического раздражителя из полости пищевода.
Клиренс обеспечивается за счёт перистальтической активности пищевода, ощелачивающего (бикарбонатного) компонента слюны и слизи. Нарушения нормальной саливации имеют патогенетическое значение в развитии РЭ, в частности за счёт дефицита саливарных эпидермальных факторов роста. При ГЭРБ замедление пищеводного клиренса связано с ослаблением перистальтики органа и дисфункцией антирефлюксного барьера.
Клиренс СОП происходит быстрее в отношении компонентов дуоденального содержимого, чем соляной кислоты. Это связано с тем, что в механизме очищения пищевода имеет значение секреция бикарбонатов его железами. Однако если адекватной нейтрализации кислоты за счёт слюны и бикарбонатов не происходит, то ионы водорода могут легко диффундировать вглубь через слизистый слой на поверхности пищевода, в то же время липофильные свойства этого барьера предотвращают сорбцию желчных кислот пищеводным эпителием.
Резистентность слизистой оболочки пищевода напрямую связана с состоянием эпителиального пласта слизистой пищевода. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Некроз возникает при продолжительном закислении среды и исчерпании механизмов нейтрализации, нарушении кровотока в СОП и снижении скорости обновления базальных клеток слизистой. Именно эти механизмы противостоят образованию ее поверхностных дефектов.
Одним из факторов патогенеза ГЭРБ является нарушение проницаемости пищеводного эпителия. Проницаемость эпителиального пласта по отношению к ионам водорода имеет у больных ГЭРБ на фоне эзофагита существенные отличия от здоровых, а назначение ингибиторов протонной помпы способствует восстановлению барьерной функции.
Помимо соляной кислоты, органических кислот пищи и компонентов дуоденального содержимого в рефлюксате на слизистую оболочку пищевода оказывают влияние и высокие концентрации оксида азота, который обрауется под влиянием микробов полости рта в процессе пищеварения из нитратов, содержащихся в зелёных овощах. Оксид азота участвует в биохимических каскадах, в конечном итоге приводящих к дезаминированию пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК с образованием канцерогенных N-нитрозосоединений. Контакт оксида азота с соляной кислотой происходит на уровне желудочно-пищеводного перехода в зоне “встречи” слюны и кислоты. Этот участок пищевода оказывается наиболее уязвимым в отношении действия не только компонентов рефлюксата, но и канцерогенов, что способствует метаплазии пищеводного эпителия с высоким риском развития аденокарциномы (Spechler S.J., 2004; McColl K.E.L., 2005).
С точки зрения механизмов дизрегуляции структурных и функциональных характеристик верхних отделов пищеварительного тракта с наличием гастроэзофагеального и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР) и развитием РЭ немаловажную роль играют расстройства деятельности интегральных регуляторных систем организма, в частности вегетативной нервной системы. Проведённые нами исследования (Джулай Г.С., Секарёва Е.В., 2006; 2007) вегетативного статуса больных ГЭРБ выявили изменения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, а также сегментарные вегетативные нарушения симпатической направленности в виде ирритации солнечного сплетения и кожной гиперестезии в зонах Захарьина-Геда на уровне сегментарной иннервации желудка.
Широко обсуждаются этиологическое значение Helicobacter pylori в развитии ГЭРБ, роль эрадикационной терапии и антисекреторных препаратов в отношении их влияния на структурные и функциональные характеристики желудка и пищевода. "Загадочным треугольником" назвали H.H. Xia и N.J. Talley (1998) существующие взаимоотношения хеликобактерной инфекции, эзофагита и атрофического гастрита, отметив при этом несомненную отрицательную связь между инфекцией H. pylori и РЭ.
Существующая на этот счёт информация весьма разноречива. В частности, есть сведения, что при H. pylori) ассоциированном гастрите риск развития РЭ уменьшается за счёт прогрессирования атрофических изменений тела желудка со снижением уровня желудочного кислотообразования и, соответственно, интенсивности ГЭР. В то же время показано, что влияние эрадикационной терапии на проявления ГЭРБ неоднозначно: она может как способствовать снижению частоты РЭ, так и заметно её увеличивать. В литературе приведены и данные о том, что длительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) больным ГЭРБ способствует росту частоты фундального атрофического гастрита (Kuipers E.J. et al., 1998).
Наиболее авторитетные специалисты склонны высказывать сходные мнения по данной проблеме (Richter J.E., 2004; Malfertheiner P., 2004). Они сводятся к тому, что в большинстве случаев инфекция H. pylori обнаруживается не более чем у трети пациентов с типичным рефлюксным синдромом или РЭ. Механизм протективного действия, вероятно, связан со сниженным уровнем желудочного кислотообразования в исходе развившегося гастрита тела желудка. При этом эрадикационная терапия не индуцирует развития ГЭРБ или её обострения, а эффекты от применения ИПП у больных ГЭРБ вне зависимости от наличия либо отсутствия H.pylori не различаются ни по эволюции клинических проявлений, ни поскорости заживления эрозий, ни по эффективности поддерживающих курсов лечения.
Поддержанию морфологических явлений эзофагита способствует микробный патобиоценоз СОП, выявляемый при ГЭРБ, который характеризуется избыточным ростом мукозной микрофлоры с выраженными факторами патогенности (Червинец В.М., 2002; Чернин В.В. и соавт., 2004).
Совершенно очевидно, что в не меньшей степени, чем активация агрессивных факторов, патогенез заболевания связан с моторнотоническими нарушениями пищевода и области пищеводно-желудочного перехода. В этой связи Л.Б. Лазебник (2008) считает аксиому "нет кислоты – нет изжоги" в определённой мере устаревшей.
Развитие ГЭР и ассоциированных с ним поражений пищевода происходит вследствие моторно-тонических расстройств самого пищевода, зоны кардии и НПС. Причём именно с моторно-тоническими расстройствами R.E. Knight и соавт. (2000) связывают у больных ГЭРБ развитие экстраэзофагеальных симптомов заболевания.
Основные механизмы развития ГЭРБ связаны со снижением тонуса НПС. При этом патогенетическое значение в формировании ГЭРБ имеет сочетание транзиторных расслаблений НПС с одновременным торможением тонических сокращений тела пищевода, в момент которого происходит эпизод ГЭР. Важную роль играет дискоординация деятельности НПС по отношению к уровню интрагастрального давления.
В патогенезе ГЭРБ имеют значение не только нарушения моторики пищевода и тонуса НПС, но и двигательные расстройства желудка, в частности постпрандиальное замедление моторики проксимального отдела желудка и растяжение проксимального отдела желудка с замедлением опорожнения желудка от плотных и жидких компонентов химуса. |
Морфологическая характеристика ГЭРБ предполагает наличие дистального эзофагита, диагностируемого как макроскопически в процессе эзофагоскопии, так и микроскопически в ходе гистологического исследования биоптатов из пищевода.
Морфологически РЭ характеризуется различной степенью выраженности воспалительно-дистрофических и эрозивно-язвенных поражений пищевода с развитием в нем склеротических, атрофических и метапластистических изменений (рис. 1, рис. 2).
|
 А
|  Б |
 В |  Г |
|
|
Рис. 1. Микрофотография биоптатов слизистой оболочки пищевода. Гематоксилин-эозин.
А. Больной М., 44 лет. ГЭРБ с РЭ I ст. Гипертрофированный многослойный плоский неороговевающий эпителий с признаками акантоза и дистрофией клеток поверхностных слоёв эпителия.
Б. Больная Д., 52 лет. ГЭРБ с РЭ II ст. Гиперплазия покровного эпителия пищевода с резко выраженным акантозом.
В. Больной Н., 40 лет. ГЭРБ с РЭ I ст. Гиперплазия многослойного плоского эпителия с признаками паракератоза и умеренно выраженного акантоза.
Г. Больной В., 31 лет. ГЭРБ с РЭ I ст. Гидропическая (вакуольная) дистрофия кератоцитов СОП.
|
 А
|
 Б
|
Рис. 2. Микрофотография биоптатов слизистой оболочки пищевода. Гематоксилин-эозин.
А. Больная Г., 48 лет. ГЭРБ С РЭ II ст. Пищевод Барретта. Желудочная метаплазия пищеводного эпителия.
Б. Больной Н., 35 лет. ГЭРБ с РЭ II ст. Гиперплазированный многослойный плоский эпителий с признаками умеренной вакуольной дистрофии клеток поверхностных слоёв и наличием микроэрозии.
|
В соответствии с классификационными системами, принятыми в эндоскопической практике, дистальный эзофагит может регистрироваться в виде катаральной и эрозивно-язвенной форм, различающихся степенью выраженности и площадью дефектов слизистой оболочки пищевода. Это касается всех наиболее широко используемых классификаций – по M. Savary и G. Miller (1977), Лос-Анджелесской (1994), MUSE (Armstrong D., 1999).
В соответствии с эндоскопической классификацией (по Savary-Miller) различают 4 степени эзофагита.
При РЭ I степени (линейный РЭ) выявляется слабо выраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (СО) на уровне желудочно-пищеводного соединения, лёгкая его сглаженность, либо могут быть обнаружены отдельные не сливающиеся овальные или линейные эрозии только на одной продольной складке вверх от Z-линии.
Для РЭ II степени (сливной РЭ) типично наличие сливающихся эрозий более чем на одной складке, но не захватывающих циркулярно всю поверхность слизистой оболочки.
При РЭ III степени (кольцевидный РЭ) в нижней трети пищевода обнаруживаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо некротическими массами, которые циркулярно охватывают всю поверхность СОП выше желудочно-пищеводного соединения.
IV степень РЭ (стенозирующий РЭ) характеризуется наличием хронических язв, стеноза просвета и (или) короткого пищевода, а также выявлением при гистологическом исследовании цилиндрической метаплазии эпителия слизистой (пищевод Барретта).
Лос-Анжелесская классификация ГЭРБ (1994) также выделяет 4 степени поражения пищевода.
Степень А предполагает эрозивное поражение СОП в пределах одной складки длиной не более 5 мм.
Степень В характеризуется наличием одной или нескольких линейных эрозий длиной более 5 мм в пределах складок СОП.
Степень С отличается поражением 2-х и более складок СОП не более чем на 75% его окружности.
Степень D диагностируется при вовлечении в процесс более 75% окружности пищевода.
Основными морфологическими признаками РЭ, основанными на изучении биопсийного материала из пищевода, являются: утолщение базального клеточного слоя; межклеточный отёк шиповатого и зернистого слоёв; вакуолизация цитоплазмы клеточных элементов; плазмоцитарная и лимфоидная инфильтрация, гипер- и паракератоз, акантоз, за счёт которых визуально при эндоскопии
проявляется белесоватым оттенком СОП, напоминающей "слоновью кожу".
Ранними диагностическими критериями морфологической картины РЭ является наличие эозинофилов в плоскоклеточном эпителии пищевода и гиперплазия базальных клеток как защитно-приспособительная реакция на контакт СОП с соляной кислотой.
Ультраструктурные изменения эпителия слизистой оболочки пищевода у пациентов с ГЭРБ характеризуются дистрофией эпителиоцитов верхних и средних слоёв слизистой, расширением межклеточных пространств, отёком цитоплазмы эпителиоцитов, появлением в ней миелиновых фигур, деструкцией крист и набуханием митохондрий.
В то же время, по мнению D. Yellon (2000), проведение гистологического изучения биоптатов из пищевода оправдано лишь в случаях эндоскопически негативной формы ГЭРБ у пациентов с её экстраэзофагеальными проявлениями. Это суждение базируется на том, что ни чувствительность, ни специфичность гистологического метода диагностики не демонстрируют статистически подтвержденных различий у больных с эндоскопически позитивной и негативной формами заболевания, а, соответственно, для диагностической идентификации ГЭРБ гистологический метод исследования значения не имеет (Nandurkar S. et al., 2000).
Особого подхода требует обнаружение тонкокишечной цилиндрической метаплазии типичного для дистального отдела пищевода многослойного 14 плоского неороговевающего эпителия, так называемого "пищевода Барретта", который формируется при длительно существующем рефлюксе желудочного содержимого (Barrett N.R., 1950) и является облигатным предраком с высоким индексом малигнизации. В настоящее время устоялось мнение об этиологической роли в его развитии не столько компонентов желудочного, сколько желчного рефлюкса. При низких уровнях рН в пищеводе повреждение его слизистой оболочки провоцируют конъюгированные желчные кислоты, а при нейтральных значениях – более токсичные неконъюгированные желчные кислоты, причём такая ситуация усугубляется действием мощных антисекреторных средств. В этой связи M.F. Dixon и соавт. (2001) полагают, что у больного с ГЭРБ изучение биоптата из антрального отдела желудка информативно в отношении выявления ДГР и химического рефлюкс-гастрита, могущих выступать в качестве факторов риска пищевода Барретта и малигнизации пищевода.
С морфологической точки зрения пищевод Барретта подразделяют по распространенности в СО на циркулярный и нециркулярный, а по протяженности на короткий (менее 3 см), средний (3–5 см) и длинный (больше 5 см).
При эндоскопической диагностике пищевод Барретта выявляется в дистальной части пищевода и зоне пищеводно-желудочного перехода в виде бархатистой (вельветоподобной) СО ярко-красного цвета, напоминающей "языки пламени", однако у части больных макроскопические изменения пищевода при этом отсутствуют. В таких случаях диагностика пищевода Барретта осуществляется только гистологическими методами.
Классификация
Международная классификация болезней X пересмотра предусматривает выделение ГЭРБ с эзофагитом, синонимом которой является РЭ, а также ГЭРБ без эзофагита.
Согласно рекомендациям Генвальской конференции (1999), выделяют "эндоскопически позитивную" форму болезни, морфологическим субстратом которой является эрозивный эзофагит разной степени выраженности ("эрозивная ГЭРБ"). Однако у части пациентов клинические проявления заболевания могут не сопровождаться формированием визуально различимого при эзофагоскопии РЭ ("эндоскопически негативная" форма заболевания) или проявляться катаральным воспалением дистального отдела пищевода в виде "неэрозивной ГЭРБ".
Клинические проявления ГЭРБ
Основные клинические проявления ГЭРБ – изжога, кислая отрыжка и регургитация, ретростернальные боли – связаны именно с частотой и длительностью ГЭР и ДГЭР, а также определяются степенью выраженности морфологических признаков поражения пищевода. Клиническая картина ГЭРБ складывается из типичных пищеводных и внепищеводных признаков. Самым типичным клиническим симптомом является изжога. Её клиническим эквивалентом может явиться кислая отрыжка и регургитация. Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лёжа, при выполнении работ с наклоном туловища (стирка, работа в
огороде, мытьё полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги и эквивалентных ощущений после приёма щелочной пищи или антацидов.
Сам механизм возникновения ощущения изжоги многообразен. В его реализации участвует прямое возбуждение хеморецепторов СОП рефлюксатом, что при повторяющемся воздействии способствует развитию гиперчувствительности пищевода вследствие возбуждения афферентных нервов либо
вследствие модуляции афферентного сигнала на уровне спинного мозга или центральной нервной системы (ЦНС). Развивающейся висцеральной гипералгезией и застойным возбуждением структур ЦНС, возможно, объясняется упорство жалоб больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ в отсутствие морфологических признаков эзофагита.
Изжога как основной симптом заболевания настолько типична, что для экспресс-диагностики вероятной рефлюксной болезни рекомендуется применение ГЭРБ-опросника (L. Lundell, 1998).
Если пациент отвечает "да" на все поставленные вопросы, то вероятность наличия эрозивного эзофагита при эндоскопии или выявления патологического рефлюкса при суточной рН-метрии (или их сочетания) достигает 85% (табл. 1).
Таблица 1. ГЭРБ-опросник
- Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?
- Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?
- Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?
- Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырёх и более дней за последнюю неделю?
|
|
Оценить степень выраженности изжоги возможно лишь с помощью субъективных критериев, однако методы качественной и количественной оценки данного клинического симптома не разработаны.
На кафедре факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии (Джулай Г.С., Секарёва Е.В., 2001) создан способ оценки выраженности изжоги у гастроэнтерологических больных с помощью опросника, основанного на балльной оценке наличия и выраженности субъективных ощущений больного, связанных с изжогой. Он позволяет выявить частоту и продолжительность эпизодов изжоги, эффективность применяемых способов борьбы с ней и скорость достижения эффекта, наличие сопутствующих изжоге болезненных явлений, а также субъективное отношение больного к своим ощущениям. Выраженность изжоги оценивается суммой баллов в зависимости от ранга избранных пациентом ответов. При этом выраженность изжоги, как правило, коррелирует с тяжестью воспалительных эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода (табл. 2).
Таблица 2. Шкала интенсивности изжоги
Характеристика изжоги
| Баллы |
| 1. Частота эпизодов изжоги: | редкие не ежедневные | 1 |
| редкие ежедневные | 2 |
| после каждого приёма пищи | 3 |
| многократные в течение дня | 4 |
| многократные, включая эпизоды | 5 |
| 2. Изжога беспокоит: | эпизодами, при действии провокации | 1 |
| в виде обострения болезни, нескольких дней | 2 |
| в виде обострения, несколько недель | 3 |
| в виде обострения, несколько месяцев | 4 |
| постоянно в течение года | 5 |
| 3. Продолжительность одного эпизода изжоги: | кратковременно | 1 |
| менее одного часа | 2 |
| от одного до двух часов | 3 |
| свыше двух часов | 4 |
| длящийся большую часть дня | 5 |
| 4. Изжога прекращается после: | самопроизвольно | 1 |
| исключения провоцирующего фактора | 2 |
| приёма ощелачивающей пищи | 3 |
| приёма одного из лекарственных средств | 4 |
| приёма нескольких средств от изжоги | 5 |
| ничего не помогает | 6 |
| 5. Время исчезновения изжоги после приёма эффективных средств: | через 10-15 минут | 1 |
| в течение часа | 2 |
| постепенно | 3 |
| практически не исчезает | 4 |
| 6. Изжога сопровождается болезненными симптомами: | не сопровождается | 1 |
| кислой отрыжкой | 2 |
| болями за грудиной при глотании | 3 |
| затруднением проглатывания твердой пищи | 4 |
| сочетанием нескольких болезненных симптомов | 5 |
| 7. Отношение к изжоге (эвалюация): | нейтральное | 1 |
| изжога мне мешает | 2 |
| изжога мне досаждает | 3 |
| изжога меня мучает | 4 |
Вторым по частоте симптомом заболевания является регургитация или кислая отрыжка, которая возникает как эквивалент изжоги.
Загрудинная (ретростернальная) боль, как правило, иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Однако, в отличие от последней, эти боли возникают либо усиливаются в положении лёжа, после приёма пищи,
особенно обильной. Они не связаны с физической нагрузкой. Приём нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС может даже усиливать боль.
Положительный эффект отмечается от приёма антацидов. В развитии загрудинной боли у пациентов с ГЭРБ имеет значение не только явления РЭ, но и признаки гастрит кардиального отдела желудка.
Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии, связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжёлым и осложнённым течением болезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений в СОП, особенно при наличии эрозий, язв или воспалительных стриктур.
В ряде случаев ГЭРБ сопровождается внепищеводными симптомами. В первую очередь, это лёгочные проявления в виде кашля, одышки, рефлекторного бронхоспазма, ночных эпизодов апноэ. Эти симптомы нередко возникают либо усиливаются в положении лёжа. Описаны случаи повторных
аспирационных пневмоний, обусловленных содружественной трахео-бронхиальной дисфункцией и аспирацией кислого содержимого желудка в ночное время. У части пациентов с ГЭРБ развивается бронхиальная астма.
Внепищеводные поражения включают "кислотные" поражения гортани, глотки, голосовых связок, зубов, а также упорный неприятный запах изо рта (халитоз), в основе которого лежит зияние кардии и слабость НПС.
Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомыГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием щелочных пищевых продуктов, антацидов и адекватного медикаментозного лечения, связь
с приёмом пищи и положением тела.
Абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет и множество жалоб, связанных с одновременным поражением желудка и (или) двенадцатиперстной кишки – на абдоминальные боли, быстрое насыщение, вздутие живота, тошноту, периодическую рвоту. Язвенноподобные эпигастральные боли у пациентов с ГЭРБ, как правило, коррелировали с активным дуоденитом или антральным гастритом.
При наличии сопутствующей патологии желчевыводящей системы в клинической картине болезни присутствуют и явления билиарной диспепсии. В тех случаях, когда одновременно с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет место и дуоденогастральный, изжога, как правило, носит
особенно упорный характер, сопровождается горьким привкусом и тошнотой. Эти жалобы усиливаются после приёма жирной, жареной пищи и копчёностей. Имеет значение и то, что приём антисекреторных препаратов разного механизма действия не всегда эффективен в отношении изжоги.
По мнению A.H. Soll и R. Fass (1999), существует две формы ГЭРБ. Первая из них протекает без эзофагита, встречается примерно в 80% случаев болезни и обусловлена дневными постпрандиальными эпизодами ГЭР в связи с транзиторными расслаблениями НПС, давление в зоне которого обычно нормальное. Вторая форма заболевания имеет место в 20% случаев и сопряжена с развитием эрозивного РЭ вследствие ночного кислого ГЭР, возникающего при снижении давления в области НПС.
Исследования Е.В. Секарёвой (2009) доказали правомерность выделения двух клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ в зависимости от преобладающего типа рефлюкса в пищевод, морфологических и функциональных характеристик эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ), особенностей клинических проявлений и течения заболеваний желудка и билиарного тракта.
Диагностическими критериями варианта ГЭРБ, развивающегося при действии преимущественно ГЭР, являются:
- преобладание кислых рефлюксов в пищевод независимо от уровня базального желудочного кислотообразования при активной реакции железистого аппарата желудка на стимуляцию;
- сочетание умеренно выраженного гастро- и дуоденостаза, развивающихся вследствие дискоординации антродуоденальной пропульсии;
- наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардии, пищевое предпочтение острых, пряных блюд и алкоголя, проявление признаков болезни в стрессовых ситуациях;
- ведущее значение в клинической картине изжоги как пищеводного моносимптома и поражения ЛОР-органов при экстраэзофагеальной симптоматике, сочетание их с проявлениями желудочной диспепсии.
Критериями диагностики клинико-патогенетического варианта ГЭРБ при преобладании ДГЭР служат:
- щелочные рефлюксы в пищевод с примесью компонентов дуоденального содержимого независимо от уровня базального желудочного кислотообразования при слабой реакции железистого аппарата желудка и провокации ДГР при действии стимуляторов секреции;
- сочетание гастростаза и дуоденального дискинеза с дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии;
- предшествующие заболевания желчевыводящих путей, ожирение, пищевое предпочтение высококалорийных блюд;
- ведущее значение в клинике сочетания изжоги с билиарной и желудочной диспепсией, а при экстраэзофагеальной симптоматике – поражения бронхолёгочной системы.
Различия между клинико-патогенетическими вариантами ГЭРБ по данным инструментальных методов исследования продемонстрированы на рис. 3–6.
|
|
Рис. 3. рН-грамма больного А., 43 лет. ГЭР (кислые рефлюксы) натощак и после стимуляции
|
|
Рис. 4. рН-грамма больного К., 52 лет. ГЭР (кислые рефлюксы) натощак, после стимуляции патологические щелочные ДГЭР
|
Рис. 5. Электрогастроэнтерограмма больного М. Электрическая активность ДПК ниже нормальных значений, значительное повышение коэффициента ритмичности – наличие непропульсивных сокращений как желудка, так и ДПК (картина гастростаза)
|
Рис. 6. Электрогастроэнтерограмма больной Ш. На графике отношения мощностей ДПК колебания активности около нормальных значений, пик повышения активности ДПК совпадает по времени со снижением активности желудка и развитием ДГР (картина дуоденогастрального дискинеза)
|
Течение ГЭРБ сопровождается изменениями эмоционально-личностной сферы больных и качества их жизни. Проведёнными нами (Джулай Г.С., Секарёва Е.В., 2009) исследованиями психического статуса пациентов с катаральным и эрозивным РЭ, личностного реагирования на течение болезни показано, что психоэмоциональные реакции в большинстве случаев носят нозогенный характер. Выраженность их определяется степенью морфологических изменений пищевода и субъективных пищеводных и внепищеводных проявлений болезни. В психическом статусе больных с помощью теста СМОЛ обнаружены тревожно-депрессивные и тревожно-фобические тенденции. Оценка личностного реагирования на болезнь обнаружила достаточно неоднородный тип реакций: наиболее часто регистрировался тревожный, дисфорический, неврастенический, сенситивный и ипохондрический типы отношения к болезни. Это свидетельствует о наличии у больных ГЭРБ эмоционально-волевых нарушений с признаками психической дезадаптации как с интрапсихической (тревожный, ипохондрический и неврастенический типы), так и с интерпсихической (сенситивный тип) направленностью.
При этом у 63% пациентов с ГЭРБ имели место разнообразные расстройства ночного сна. Преобладали лёгкие пресомнические расстройства в виде нарушений засыпания, в первую очередь в связи с изжогой, возникающей в горизонтальном положении. Реже имели место интрасомнические нарушения, проявлявшиеся частыми пробуждениями с разорванным ночным сном.
У всех больных течение ГЭРБ сопровождалось снижением качества жизни. При этом в сферу негативных ощущений пациентов в основном были вовлечены такие параметры, как необходимость соблюдения диеты (100% больных), ограничение физических усилий (64,9%), трудовой деятельности
(54,4%), проведения досуга (52,6%), ведения домашнего хозяйства (50,9%), родственных и дружеских контактов (31,6%).
Осложнения ГЭРБ
К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2–7% всех больных ГЭРБ), причём в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита.
Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери.
Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.
Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30–40 раз повышает риск развития рака пищевода. Это осложнение выявляется у 8–20% больных с РЭ.
Методы диагностики ГЭРБ
Монреальский консенсус 2006 года предполагает, что диагноз ГЭРБ может базироваться на характерных клинических симптомах заболевания (изжога и кислая отрыжка), либо на результатах методов, демонстрирующих наличие рефлюкса желудочного содержимого в пищевод (рН-метрия, импедансометрия), либо визуализации морфологических изменений в пищеводе (эндоскопия, гистологическое исследование в режиме световой или электронной микроскопии).
Для выявления ГЭР используются разные методы: рентгенологический, эзофагоскопический, рН-зондовые пробы, радиоизотопная сцинтиграфия, внутрипищеводная манометрия.
Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода, позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,5% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно
выраженным, свыше 10 минут резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место рефлюкс содержимого желудка в пищевод. Однако эпизоды однократного закисления пищевода не должны превышать 5 минут. "Физиологический" рефлюкс обычно развивается во время еды и вскоре после приёма пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут.
При проведении рН-мониторирования осуществляется оценка следующих параметров (табл. 3), на основании которых рассчитывается интегральный показатель (DeMeester T.R.,1999):
- суммарное время, в течение которого рН имеет значения менее 4,0, этот показатель рассчитывается в вертикальном (рефлюкс "стоя") и горизонтальном (рефлюкс "лёжа") положениях туловища;
- суммарное число рефлюксов за сутки;
- число рефлюксов, превышающих по продолжительности 5 минут;
- максимальная продолжительность рефлюкса.
Таблица 3. Нормальные значения показателей внутрипищеводного суточного мониторирования рН
| № | Показатели | Норма |
| 1. | Суммарное время с рН<4 (%) | <4,5 |
| 2. | Суммарное время с рН<4 в вертикальном положении (%) | <8,4 |
| 3. | Суммарное время с рН<4 в горизонтальном положении (%) | <3,5 |
| 4. | Общее число рефлюксов за сутки | <47 |
| 5. | Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут | <3,5 |
| 6. | Длительность наиболее продолжительного эпизода рефлюкса (мин) | <19,48 |
| 7. | Индекс DeMeester | <14,72 |
|
При проведении суточного рН-мониторирования с помощью компьютерного прибора "Гастроскан-24" (производство НПП “Исток-Система”, г. Фрязино) расчёт показателей производится автоматически (Рапопорт С.И., 2005).
По данным А.А. Ильченко и Э.Я. Селезневой (2001), умеренно выраженные признаки РЭ проявляются при суммарном времени с рН<4,0, равном 27,6%, и индексе повреждения DeMeester, равном 16,42.
Кроме того, для характеристики состояния пищевода учитываются также расчётные параметры пищеводного клиренса и индекс рефлюкса.
Пищеводный клиренс характеризуется величиной средней длительности рефлюкса в горизонтальном положении пациента и рассчитывается как отношение суммарного времени с рН свыше 4,0 в горизонтальном положении к общему числу рефлюксов за этот период (Калинин А.В., 1996).
Индекс рефлюкса рассчитывается как число рефлюксов за час мониторирования в горизонтальном положении пациента за исключением периода времени, когда уровень рН был менее 4,0.
При наличии ДГЭР рН-мониторинг обнаруживает защелачивание дистального отдела пищевода выше уровня рН=8, величины рН в границах от 7 до 8 могут регистрироваться в связи с секрецией бикарбонатов слюны и пищеводных желез (Гнусаев С.Ф. и соавт., 2003).
В некоторых случаях рН-метрия пищевода сопровождается проведением функциональных проб, позволяющих документировать факт рефлюкса. Для провокации ГЭР используется стандартный тест хлористоводородной кислоты. Он предполагает введение через катетер в желудок 300 мл 0,1N раствора соляной кислоты, после чего регистрируется интраэзофагеальное значение рН при проведении четырёх проб (при глубоком дыхании, кашле, пробе Мюллера и Вальсальвы) и в четырёх положениях туловища (лёжа на спине, на правом и левом боку, с опущенной на 20 см головой). Проба считается положительной, если снижение рН в пищеводе регистрируется не менее чем в трёх положениях.
Тест кислой перфузии пищевода Бернштейна (1958) позволяет установить связь изжоги или ретростернальных болей с понижением интраэзофагеального значения рН. Тест предполагает последовательное орошение через тонкий зонд слизистой оболочки дистального отдела пищевода сначала 0,9% раствором хлорида натрия, а затем 0,1N раствором соляной кислоты. Введение физиологического раствора осуществляется со скоростью 10 мл/мин в течение 10 минут, затем со скоростью 20 мл/мин в течение 5 минут. Орошение соляной кислотой проводят сначала в течение 15 минут со скоростью 10 мл/мин, а затем – еще 15 минут со скоростью 20 мл/мин. Если через 15–30 минут после введения раствора соляной кислоты появляется ощущение жжения и боль за грудиной, проба считается положительной. Болевые ощущения купируют введением 0,1N раствора гидрокарбоната натрия. Результаты теста хорошо коррелируют со степенью выраженности РЭ.
Многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода основана на регистрации изменений электропроводности пищевода, возникающий при движении по нему ретроградных болюсов в процессе рефлюкса. Она предназначена главным образом для установления факта наличия рефлюк)
са в пищевод и позволяет по величине импеданса различать жидкие, газовые либо смешанные газо-воздушные болюсы. Эта диагностическая процедура выполняется в комплексе с рН-метрией пищевода и предназначена для диагностики не кислых рефлюксов (газовых или ДГЭР).
Методика билиметрии позволяет верифицировать желчные рефлюксы и обнаружить присутствие билирубина как маркера дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального рефлюксов при использовании системы Билитек-2000, представляющей собой оптоэлектронный инструмент, измеряющий с помощью спектрофотометрии поглощение света определенной длины волны,
соответствующей пику поглощения билирубина (в желудке она составляет 470 нм). Метод физиологичен, позволяет обнаружить билирубин как в аспирате желудочного содержимого in vitro, так и при непосредственном мониторировании рефлюксов в желудке и пищеводе (Koek G.H. et al., 2004).
Реже для диагностики ГЭР используется зондирование с применением метиленового синего, введенного интрагастрально. Тест считается положительным при извлечении окрашенного пищеводного содержимого через назогастральный зонд.
При рентгенологическом исследовании пищевода с помощью специальных приёмов (осмотр в положении Тренделенбурга, использование "шипучих" смесей для повышения интрагастрального давления удаётся зафиксировать попадание контраста из желудка, а также обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
На практике основным и обязательным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, с помощью которого можно выявить РЭ и оценить степень его тяжести в соответствии с Лос-Анжелесской классификацией РЭ или по Savary-Miller.
Диагностика эндоскопически негативной ГЭРБ требует особых подходов – проведения хромоэндоскопии, исследования с увеличением эндоскопической картины, а также гистологической верификации, результаты которых сопоставляются с параметрами суточного рН-мониторирования и изучения пищеводного клиренса.
Метод хромоэндоскопии предполагает окрашивание тканей в процессе проведения эндоскопического исследования с целью диагностики структурных особенностей поражения слизистых оболочек ЭГДЗ и, в первую очередь, пищевода Барретта. В процессе исследования производится распыление красителя в пищеводе. С этой целью используется 20–50 мл 1–4% раствора Люголя. Неизмененный неороговевающий эпителий через 2–3 с после нанесения красителя за счёт реакции йода с гликогеном эпителиальных клеток приобретает тёмный цвет – от зелёно-коричневого до тёмно-коричневого и даже чёрного. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении клеток неороговевающего эпителия гликогеном, что имеет место при эзофагитах, дисплазии, раннем раке. Зоны железистого эпителия, метаплазии эпителия по типу пищевода Барретта и кишечной метаплазии также не
окрашиваются раствором Люголя. Окрашивание раствором Люголя применимо для уточнения границ регенерации эпителия у пациентов с пищеводом Барретта.
Методика хромоэндоскопии с 1% водным раствором толуидинового синего предполагает предварительное распыление 1% раствора уксусной кислоты, действующей как муколитик, а также последующую после нанесения красителя обработку слизистой оболочки для отмывания избытка красителя. При развитии пищевода Барретта толуидиновый синий окрашивает участки метаплазии, но он не дифференцирует зоны желудочной и кишечной метаплазии.
Хромоэндоскопия с 1% раствором метиленового синего позволяет с высокой точностью выявить пищевод Барретта даже у пациентов с небольшой поверхностью зон призматического эпителия с наличием клеток, продуцирующих слизь, и бокаловидных клеток. Она выполняется после распыления
муколитических растворов (протеиназа, ацетилцистеин) для отмывания слизи. В пищеводе Барретта накопление метиленового синего метаплазированными клетками может быть очаговым либо диффузным. Результат считается положительным при наличии СО, окрашенной в синий цвет и после отмывания её водой.
Нами (Джулай Г.С., Секарёва Е.В., 2006) предложен способ качественно-количественной оценки состояния пищевода, который позволяет дать количественную оценку воспалительным, эрозивным, неопластическим, сосудистым и моторно)тоническим его изменениям путём расчёта соответствующих
индексов с помощью диагностической таблицы, где представлены варианты эндоскопических признаков заболеваний в баллах в зависимости от их выраженности (табл. 4).
Таблица 4. Качественно-количественная оценка состояния пищевода по данным эндоскопического исследования (Джулай Г.С., Секарёва Е.В., 2006)
|
Эндоскопические признаки
|
Баллы
|
|
Проходимость пищевода
|
,
|
|
Свободно проходим
|
0
|
|
Затруднена за счёт нарушения расправления вследствие отёка
|
1
|
|
Затруднена в результате кратковременного спазма пищевода
|
2
|
|
Невозможна в связи с сужением (стриктурой) d < 10 мм
|
3
|
|
Содержимое (рефлюкс во время исследования)
|
|
Характер:
желудочное содержимое
|
1
|
|
с примесью желчи
|
2
|
|
с примесью крови
|
3
|
|
Количество:
незначительное
|
1
|
|
умеренное
|
2
|
|
обильное
|
3
|
|
Уровень выявления:
нижняя треть пищевода
|
1
|
|
средняя треть
|
2
|
|
тотально по всей длине
|
3
|
|
Состояние слизистой оболочки
|
|
Очагово-зернистая
|
1
|
|
Диффузно-зернистая
|
2
|
|
Рыхлая
|
2
|
|
Контактно ранимая
|
3
|
|
Отек
|
|
Лёгкий
|
1
|
|
Умеренный
|
2
|
|
Выраженный
|
3
|
|
Гиперемия
|
|
Характер поражения:
очаговый
|
1
|
|
диффузный (циркулярный)
|
2
|
|
Степень выраженности:
лёгкая
|
1
|
|
умеренная
|
2
|
|
значительная
|
3
|
|
Уровень поражения:
нижняя треть
|
1
|
|
средняя треть
|
2
|
|
тотально по всей длине
|
3
|
|
Геморрагии
|
|
Количество:
единичные
|
1
|
|
множественные
|
2
|
|
Эрозии
|
|
Количество:
одиночная (1)
|
1
|
|
единичные (2-3)
|
2
|
|
множественные сливные (>3)
|
3
|
|
Размеры:
мелкие до 3 мм
|
1
|
|
средние 3-5 мм
|
2
|
|
крупные более 5 мм
|
3
|
|
Распространённость:
линейная (ограничена пределами одной складки СО) длиной менее 5 мм
|
1
|
|
линейная (ограничена пределами одной складки СО) длиной свыше 5 мм
|
2
|
|
сливные, занимающие две и более складок, но менее 75% окружности пищевода
|
3
|
|
сливные, занимающие циркулярно 75% и более окружности пищевода
|
4
|
|
Язвы
|
|
Количество:
одна
|
1
|
|
две
|
2
|
|
более двух
|
3
|
|
Размер:
до 5 мм
|
1
|
|
5-10 мм
|
2
|
|
более 10 мм
|
3
|
|
Вид:
поверхностная
|
1
|
|
глубокая
|
2
|
|
линейная
|
2
|
|
неправильной формы
|
2
|
|
с подрытым краем
|
3
|
|
Дно язвы:
грануляция
|
1
|
|
фибрин
|
2
|
|
сгусток крови
|
3
|
|
тромбированный сосуд
|
3
|
|
кровотечение в момент исследования
|
4
|
|
Микотические наложения
|
|
Выраженность:
умеренные
|
1
|
|
интенсивные
|
2
|
|
Фибринозные наложения
|
|
Выраженность:
умеренные
|
1
|
|
значительные
|
2
|
|
сливающиеся
|
3
|
|
Величина очагов:
средние
|
1
|
|
крупные
|
2
|
|
сливающиеся
|
3
|
|
Дивертикулы
|
|
Количество:
одиночный
|
1
|
|
множественные
|
2
|
|
Размеры:
мелкие
|
1
|
|
средние
|
2
|
|
крупные
|
3
|
|
Поверхность и состояние окружающей ткани:
без явлений дивертикулита
|
0
|
|
с явлениями дивертикулита
|
1
|
|
Стволы варикозно расширенных вен
|
Вид:
спавшиеся |
1
|
|
наполненные
|
2
|
|
напряжённые
|
3
|
|
Количество визуализируемых узлов и стволов:
единичные
|
1
|
|
множественные
|
2
|
|
Диаметр венозных стволов и узлов:
D<2 мм с неизмененной или гиперемированной СО
|
1
|
|
D<4 мм c паравазальным воспалением в СО
|
2
|
|
D 4-10 мм с тотальным воспалением СО3
|
|
|
D>10 мм с эрозированной поверхностью
|
4
|
|
Локализация:
в нижней трети пищевода
|
1
|
|
в нижней и средней трети пищевода
|
2
|
|
на всем протяжении пищевода
|
3
|
|
в сочетании с кардиальным отделом желудка
|
4
|
|
Степень нарушения проходимости пищевода:
сужают просвет на 1/3
|
1
|
|
сужают просвет на 1/2 и более
|
2
|
|
Наличие кровотечения из варикозных узлов:
признаки остановившегося кровотечения
|
1
|
|
стабильный гемостаз 1
|
|
|
нестабильный гемостаз 2
|
|
|
продолжающееся кровотечение 3
|
|
|
Опухолевые образования
|
|
Видимые изменения СО, требующие морфологической оценки
|
1
|
|
Объёмные новообразования (полип, экзофитный рост)
|
2
|
|
Подозрение на эндофитный рост (ригидность, плотность стенки, множественные сливные дефекты слизистой)
|
3
|
|
Количество:
одиночное
|
1
|
|
единичные
|
2
|
|
Основание:
на широком основании
|
1
|
|
на ножке
|
1
|
|
Поверхность:
с неизмененной слизистой
|
0
|
|
с эрозиями
|
1
|
|
с контактной кровоточивостью
|
2
|
|
с распадом
|
3
|
|
Состояние кардии
|
|
Смыкается
|
0
|
|
Смыкается не полностью
|
1
|
|
Не смыкается (зияет)
|
2
|
|
Пролабирование слизистой оболочки желудка (СОЖ) в пищевод
|
1
|
|
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
|
|
Вероятная
|
1
|
|
Доказанная (другими методами исследования)
|
2
|
|
Оценка состояния пищевода при РЭ разной степени выраженности осуществляется с учётом содержимого просвета пищевода, состояния его СО, включая отёк, гиперемию, геморрагические и эрозивно-язвенные изменения. В частности, при неэрозивном РЭ величина суммарного индекса составляет 5–12 баллов, эрозивном 9–20, пептической язве пищевода 17–28. Адекватное лечение заболеваний пищевода позволяет добиться положительной динамики эндоскопической картины и снижения величин индексов.
Манометрическое исследование пищевода позволяет получить точные количественные и качественные данные о внутрипросветном давлении, координации и моторике мышц пищевода, в первую очередь его нижнего и верхнего сфинктеров. Это исследование у пациентов с ГЭРБ полезно при определении положения рН-зонда, выяснении недостаточной эффективности стандартной терапии у пациентов с ГЭР, а также дифференциальной диагностике моторно-тонических нарушений пищевода при функциональных расстройствах пищевода, ахалазии кардии, склеродермии, а также при обследовании пациентов с некардиальным болевым синдромом. Манометрическое исследование пищевода показано перед проведением антирефлюксных операций, особенно перед фундопликацией. Нормальный уровень базального давления в зоне НПС составляет 10–45 мм рт.ст., остаточное
давление не должно превышать 8 мм рт.ст. Значения амплитуды сокращений гладкой мускулатуры тела пищевода у здоровых колеблются в пределах 30–180 мм рт.ст. Скорость распространения сокращений пищевода вниз не должна превышать 8 см/с (Бордин Д.С., Валитова Э.Р., 2009).
Оценка пищеводного клиренса проводится также по результатам сцинтиграфии пищевода с изотопом технеция. В процессе исследования пациентов в течение 4 минут каждые 20 с делает глотки белковой взвеси, меченой Tc99. О замедлении пищеводного клиренса свидетельствует задержка изотопа в
просвете пищевода более чем на 10 мин.
В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест). Оно проводится пациентам с вероятной ГЭРБ. В то же время пробное лечение не должно назначаться при атипических симптомах болезни и подозрении на опухоль
пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС), либо ГЭРБ и бронхиальной астмы, которым затруднительно проведение суточного мониторирования пищевода или эндоскопического исследования.
При назначении терапевтического теста следует соблюдать по меньшей мере два условия: во-первых, угнетение кислотной продукции должно быть достаточно сильным, чтобы подавить имеющийся ГЭР, и, во-вторых, пробное лечение должно быть назначено на достаточно продолжительное время, чтобы убедиться в наличии его положительного эффекта. Клиническими испытаниями показана эффективность ИПП, например, омепразола в качестве терапевтического теста в суточной дозе 40–80 мг или рабепразола в суточной дозе 20 мг на срок не менее одной недели.
Предложенный нами алгоритм лечебно-диагностической тактики врача при ГЭРБ, протекающей с РЭ, представлен на рис. 7. |
 |
Рис. 7. Алгоритм лечебно-диагностической тактики врача при эндоскопически позитивной ГЭРБ
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ГЭРБ проводится как с заболеваниями пищевода (пептическая язва пищевода, рак пищевода либо кардиального отдела желудка, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, системная склеродермия, дивертикулы пищевода), так и с заболеваниями других органов (ИБС, язвенная болезнь желудка).
При дифференциации между собой различных заболеваний пищевода немаловажную роль имеет детализация жалоб больных, однако решающее значение принадлежит комплексу инструментальных исследований (рентгенологическое, эндоскопическое), позволяющих визуализировать стенку и СОП, а также оценить морфологические характеристики слизистой.
Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с ИБС. Диагноз последней может быть снят в пользу ГЭРБ только по результатам комплексных исследований с изучением толерантности к физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил, холтеровское мониторирование, чреспищеводная электростимуляция и т.д.) и наличии несомненного РЭ. В сомнительных случаях показано проведение коронарографии. До 20% отрицательных результатов проводимых коронарографий связано именно с ГЭРБ.
Возможно сочетанное течение ГЭРБ и ИБС, тем более что длительный приём коронаролитических препаратов нередко провоцирует у больных изжогу. В этих случаях неоценимую пользу может принести пробное лечение, направленное на уменьшение явлений ГЭР и его последствий (терапевтический тест).
Лечение
В последние годы сформулированы стандарты медицинской помощи больным ГЭРБ, регламентированные приказами Министерства здраво охранения и социального развития РФ № 247 от 22.11.04 и № 652 от 27.10.05, а также клинические рекомендации (Лазебник Л.Б., 2008; В.Т. Ивашкин и соавт., 2007).
Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием не реже 1 раза в год, а при наличии осложнений заболевания – 2 раза в год с проведением эндоскопического исследования.
Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ – купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве случаев цель достигается проведением консервативных лечебных мер.
Консервативное лечение включает в себя мероприятия, вырабатывающие у пациента стереотип поведения (стиль жизни), способствующий уменьшению клинических проявлений болезни.
В первую очередь, это режимные мероприятия, направленные на уменьшение времени закисления пищевода в течение суток и увеличение пищеводного клиренса:
- рекомендуется ночной сон на высокой подушке так, чтобы головной конец кровати был приподнят не менее чем на 15 см;
- целесообразно выработать привычку ночного сна на левом боку, поскольку в этой позе жидкое желудочное содержимое, как правило, располагается в пилороантральном отделе желудка, а вблизи кардии находится лишь газовый пузырь желудка, препятствующий кислотному рефлюксу. При положении туловища на спине и правом боку во время сна условия для регургитации желудочного содержимого в пищевод облегчаются;
- следует воздерживаться от приёма пищи менее чем за 3 часа перед сном, особенно, обильной и горячей, а также содержащей алкоголь;
- нежелательно отдыхать лёжа после приёма пищи;
- при наличии ожирения необходимо предпринять меры для снижения массы тела;
- не рекомендуется ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п.;
- рекомендуется отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа в наклон, подъём тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приёма антисекреторных средств или антацидов;
- отказ от курения.
Диетические рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимулировать желудочную секрецию, раздражать СОП, а также уменьшать тонус пищеводных сфинктеров, облегчая тем самым возникновение ГЭР. К числу таких продуктов относятся шоколад, приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также ряд фруктов и овощей (грейпфруты, апельсины, ананасы, томаты, огурцы).
Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно, увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного
происхождения.
У здоровых людей приём алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перистальтику. В этой связи приём алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ должен быть сведён к минимуму.
При сочетанной патологии сложным является вопрос о назначении лекарственных препаратов, провоцирующих возникновение рефлюкса и его негативных последствий. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, холинолитики, седативные и транквилизирующие
препараты, стимуляторы a-адренорецепторов, b-адреноблокаторы, допамин, морфин, антагонисты кальциевых каналов, прогестины, пролонгированные нитраты, а также нестероидные противовоспалительные средства. Он должен решаться индивидуально в отношении конкретного больного с учетом прогностической значимости основного и сопутствующего заболеваний и
ведущих механизмов снижения качества жизни пациента.
Лекарственное лечение ГЭРБ, ассоциированной преимущественно с кислым ГЭР, основано на применении четырёх основных групп препаратов (рис. 8).
|
|
Рис. 8. Принципы лечебно-реабилитационной тактики у больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом, развившейся в результате действия преимущественно ГЭР
1. Антациды и альгинаты, которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Для большинства больных они являются препаратами выбора при редко развивающихся эпизодах изжоги. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на СОП.
Лучшими средствами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель, маалокс, релцер и др.). Их обычно назначают через 40–60 мин после приёма пищи, когда чаще всего развивается изжога, и на ночь. Кроме того, следует ориентировать пациентов на приём антацидных препаратов при каждом развившемся эпизоде изжоги или ретростернальных болей, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение СОП.
Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (гевискон), которая образует пенную антацидную субстанцию в просвете желудка, располагающуюся в кардиальном отделе желудка. В случае рефлюкса она попадает в просвет пищевода, оказывая ощелачивающий эффект.
2. Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия желудочного содержимого на СОП при ГЭР за счёт уменьшению объёма кислой секреции желудка и желудочного содержимого в целом, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют.
Сроки курсового лечения и дозировки антисекреторных препаратов тем выше, чем более выражен эрозивный РЭ. Вне рецидива заболевания рекомендована поддерживающая терапия этими же препаратами в режиме "потребованию". Эти положения согласуются и с международной практикой ведения больных ГЭРБ (Vakil N. et al., 2006).
Заживление дефектов СОП и устранение проявлений эзофагита напрямую зависит от времени, в течение которого внутрипищеводный рН поддерживается на уровне свыше 4,0.
К числу средств, подавляющих кислотообразование, относятся ингибиторы внутриклеточного фермента Н+-К+-АТФ-азы (протонной помпы или насоса), регулирующего механизм обратной диффузии водородного иона в париетальную клетку.
Ингибиторы протонной помпы редко вызывают побочные эффекты, их отмена не сопровождается феноменом секреторного "рикошета", как это бывает при использовании блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Однако при их продолжительном применении развивается обратимая гипергастринемия, обусловленная компенсаторным увеличением продукции гастрина G-клетками слизистой оболочки желудка. Эта реакция не сопровождается морфологическими изменениями СОЖ, включая гиперплазию других её эндокринных клеток, и, соответственно, не имеет существенного клинического значения.
В лечении используют омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, а также левовращающий изомер омепразола - эзомепразол. Эффективность эквивалентных доз ИПП первых поколений одинакова, различия касаются в основном стоимости курсового лечения. При 8-недельных курсах лечения ими заживление дефектов СОП регистрируется у 90% пациентов.
При катаральном РЭ у пациентов с ГЭРБ их рекомендуют, как правило, для однократного приёма (омепразол по 20 мг, лансопразол – по 30 мг, рабепразол – по 20 мг, эзомепразол – по 20 мг, пантопразол – по 40 мг) за 30–60 мин перед завтраком либо ужином на 4–6 недель. В последующем
проводится поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме "по требованию", то есть при возобновлении симптомов болезни (в среднем 1 раз в 3 дня).
При эрозивном РЭ больным с ГЭРБ препараты назначают дважды в сутки: соответственно омепразол 40 мг/сутки, лансопразол – 60 мг, рабепразол – 40 мг, эзомепразол – 40 мг, пантопразол – 80 мг. В случае единичных эрозий в пищеводе (стадии А и В) лечение проводят не менее 4–8 недель, при
множественных эрозиях – не менее 8–12 недель. Поддерживающая терапия проводится в стандартной либо половинной дозе в течение 26 недель, а при осложненном течении – 52 недель.
Пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ они должны назначаться в более высоких дозировках и на долгий срок сравнительно с больными, у кого заболевание протекает лишь с изжогой.
Реже с антисекреторной целью применяются также блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Механизм их действия базируется на конкуренции с молекулой гистамина при контакте с рецептором париетальной клетки, в результате чего процесс формирования потока вторичных мессенджеров
прекращается и тормозится кислотообразование. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин) эффективно снижают как базальную, так и стимулированную кислотную продукцию, причём стимулированную не только гистамином, но и ацетилхолином, кофеином, инсулином, компонентами пищи.
Нежелательные побочные эффекты (головная боль, диспепсия, аритмия) у этих препаратов редки. Лишь у циметидина отмечено антиандрогенное действие с развитием обратимой гинекомастии и импотенции при длительном лечении в высоких дозах.
Предпочтение отдается назначению препарата второго поколения ранитидина (зантак, В.В. Чернина) по 150 мг 2 раза в день, препарата третьего поколения фамотидина (квамател, ульфамид, гастросидин) по 20–40 мг 2 раза в день, реже пока используется препарат третьего поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина низатидин по 150 мг 2 раза в день. При проведении ими 8-недельного лечебного курса у 65–75% больных происходит заживление дефектов СОП.
Сравнительными исследованиями с участием здоровых добровольцев и больных с кислотозависимыми заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта показано, что ИПП по всем параметрам подавления желудочной секреции превосходят блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Следует подчеркнуть, что широко назначаемые антисекреторные препараты из группы М-холинолитиков (атропин, платифилин, метацин, гастроцепин и др.) не показали отчетливой клинической эффективности при лечении ГЭРБ вследствие их способности снижать тонус НПС и тем самым усиливать явления желудочно-пищеводного рефлюкса.
3. Прокинетики – единственные лекарственные препараты, оказывающие антирефлюксное действие. Их назначение диктуется необходимостью устранения моторно-тонических нарушений запирательного механизма кардии, лежащих в основе ГЭР.
В первую очередь в качестве прокинетиков используются антагонисты допаминовых и серотониновых рецепторов. Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан). Он повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает ГЭР. К недостаткам препарата относится его негативное влияние на центральную нервную систему в виде головной боли, бессонницы, слабости, беспокойства, депрессии, а также появления экстрапирамидных расстройств (гиперкинезы, мышечный гипертонус, спазм мускулатуры лица) и эндокринных нарушений (гиперпролактинемия, галакторея, гинекомастия и нарушения менструального цикла).
В последнее время чаще используется препарат домперидон (мотилиум), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Его эффективность в качестве прокинетика не превышает таковую при назначении метоклопрамида, однако он практически лишен центральных побочных эффектов. Оба указанных препарата назначаются трижды в день в дозе 10 мг на приём за 20–30 мин до приёма пищи.
Новый прокинетик итоприда гидрохлорид (ганатон) является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы, благодаря этому комбинированному механизму действия препарат не только активирует высвобождение ацетилхолина, но и препятствует его ферментативному расщеплению, обеспечивая усиление пропульсивной моторики желудка и его опорожнение. Итоприда гидрохлорид назначается по 50 мг 3 раза в сутки до еды (Шептулин А.А., 2007).
По-видимому, перспективно применение агонистов рецепторов типа В гамма-аминобутириловой кислоты (GABAB). Последние обнаружены на разных уровнях реализации ваго-вагального рефлекса, формирующего транзиторные расслабления НПС. Именно с этой группой препаратов, представителем которой является баклофен, связаны надежды на эффективное воздействие на антирефлюксные механизмы патогенеза ГЭРБ, включая как ГЭР, так и ДГЭР (Старостин Б.Д., 2006). При РЭ III-IV степени требуется назначение цитопротекторов. В их числе синтетический аналог простагландина Е2 мизопротол (сайтотек, цитотек), который помимо подавления кислотной и протеолитической активности желудочного сока повышает выработку слизи, бикарбонатов и улучшает процессы микроциркуляции в СО желудка и пищевода. Препарат назначается по 0,2 мг 4 раза в день.
Существенно бoльшие сложности в клинической практике ведения пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, вызывает необходимость преодолевать негативные последствия воздействия на СОП рефлюксата с примесью дуоденального содержимого (рис. 9).
|
 |
Рис. 9. Принципы лечебно-реабилитационной тактики у больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом, развившейся в результате действия преимущественно ДГЭР
Консервативно это может быть достигнуто путем сорбции конъюгированных и неконъюгрованных желчных кислот, трипсина и лизолецитина антацидами и сукралфатом с одновременным повышением резистентности СО пищевода и желудка. Назначение сукральфата (вентера) в качестве цитопротектора оправдано вследствие способности сульфатированного дисахарида сукрозы формировать на поверхности СО электрохимический комплекс, выполняющий функции протективного барьера на её поверхности, препятствующего агрессивным эффектам соляной кислоты и пепсина и обладающего свойством сорбировать желчь. Препарат назначается не менее чем за
30-40 мин до приёма пищи по 1 г 4 раза в день.
При РЭ, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого, хороший эффект достигается при приёме урсодеоксихолиевой кислоты (урсофальк, урсосан) по 250–500 мг на ночь в комбинации с прокинетиками. Механизм её действия объясняется снижением концентрации в секретируемой желчи гидрофобных желчных кислот и цитопротективными эффектами в отношении СОЖ.
Улучшение желчеоотока с применением холеретиков – еще один путь к восстановлению функциональной активности билиарного тракта, уменьшающий явления ДГР и, соответственно, ДГЭР (Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., 2005; Буеверов А.О., 2005).
Лечение РЭ должно предусматривать ликвидацию избыточного роста мукозной микрофлоры с использованием схем эрадикационной терапии и последующим восстановлением нормомикробиоценоза пищевода.
Выбор лечебной стратегии и тактики для пациентов с разными клинико-патогенетическими вариантами ГЭРБ представлен на схемах (рис. 8–9) и определяется преобладающим типом рефлюкса в пищевод, состоянием СО ЭГДЗ, направленностью вегетативного дисбаланса и степенью выраженности эмоциональных реакций на болезнь (Секарёва Е.В., 2009).
Отсутствие эффекта от консервативного лечения или осложнённые формы эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения, частые аспирационные пневмонии), рефлюксная бронхиальная астма, рефрактерная к антирефлюксной терапии, является показанием к хирургическому лечению. Наиболее
часто вопрос о показаниях к оперативному лечению встаёт в случаях сочетанного течения тяжёлой ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, особенно у лиц молодого возраста.
Оперативное лечение предполагает устранение ГЭР методом фундопликации. Наиболее часто выполняется операция по Ниссену. Оперативное вмешательство состоит в мобилизации дистальной части пищевода, создании складки дна желудка вокруг пищевода и подшивании желудка к передней
брюшной стенке. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы одновременно производят устранение грыжевых ворот путем сшивания мышечных ножек диафрагмы.
Весьма перспективным направлением в хирургии пищевода является разработка методов лапароскопической фундопликации.
В то же время показано, что операция открытой и лапароскопической фундопликации улучшает исход РЭ лишь у пациентов с предшествующими язвенными поражениями и стриктурами пищевода, поскольку все операции имеют высокую травматичность, практически непредсказуемый результат и
требуют опыта подобных вмешательств (El-Serag H.B., Sonnenberg A., 1999).
Возможные послеоперационные осложнения фундопликации связаны с послеоперационной дисфагией либо стазом содержимого желудка вследствие нарушения механизма отрыжки, повреждением блуждающего нерва, развитием демпинг-синдрома и язв желудка, обусловленных нарушением кровоснабжения и иннервации.
При гистологически подтвержденной дисплазии эпителия высокой степени у пациентов с пищеводом Барретта в качестве альтернативы предложены эзофагэктомия, эндоскопическая аблация, эндоскопическая резекция, эндоскопическая аргон-плазменная коагуляция слизистой.
Диспансеризация
Больные с РЭ подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования и назначением лечения при каждом обострении, целью которого является достижение полной ремиссии – купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни. Больные часто нуждаются в пролонгированной поддерживающей терапии, а по достижении ремиссии – в терапии "по требованию".
При обнаружении признаков кишечной метаплазии эпителия (пищевод Барретта) больным показано ежегодное эндоскопическое исследование с биопсией СО дистального отдела пищевода и постоянная поддерживающая терапия ИПП в полной дозировке.
Выявление дисплазии эпителия низкой степени требует повторных эндоскопических и гистологических исследований биоптатов СО с интервалом в 6 месяцев, а при дисплазии эпителия высокой степени результат гистологического исследования должен быть оценен двумя независимыми морфологами. В этих случаях вопрос об эндоскопическом либо хирургическом лечении пищевода Барретта решается с позиций канцеропревенции.
Библиографический указатель
- Бордин Д.С. Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода: методические рекомендации 50 / Д.С. Бордин, Э.Р. Валитова / Под ред Л.Б. Лазебника. – М.: ИД"МЕДПРАКТИКА-М", 2009. – 24 с.
- Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодеоксихолевой кислоты / А.О. Буеверов // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, 6. – С. 460-463.
- Гнусаев С.Ф. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей: пособие для врачей / С.Ф. Гнусаев, И.И. Иванова, Ю.С. Апенченко. – Тверь:, 2003. – 52 с.
- Джулай Г.С. Особенности вегетативных функций и эмоционально-личностной сферы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г.С., Секарёва Е.В. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии (Сборник научных трудов. Вып. 3). – Москва-Рязань, 2006. – С. 22-27.
- Джулай Г.С. Клинико-эндоскопическая характеристика эзофагита и эмоционально-личностная сфера больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г.С., Секарёва Е.В. // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. – 2009. – 4.
- Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения / В.А. Максимов и др. – Москва, 2005. – 228 с.
- Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т. Ивашкин и др. – М., 2005. – 30 с.
- Исаков В.А. НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной медали / В.А. Исаков // Клинич. гастроэнтерол. и гепатол. Русское издание. – 2008., Т. 1, 3. – С. 166-168.
- Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению / А.В. Калинин // Русский мед. журн. - 1996. - Т. 4. - 3. - С. 144-148.
- Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. – М.: ГЕОТАР-Медия, 2007. – С.325-332.
- Лазебник Л.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения / Л.Б. Лазебник // Терапевт. архив. – 2008. - 2. – С. 5-11.
- Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, М.И. Щекина // Лечащий врач. - 2004. - 4. – С. 10-14.
- Микрофлора периульцерозной зоны у больных язвенной болезнью и её чувствительность к антибактериальным препаратам / В.М. Червинец и др. // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. – 2002. – 1. – С. 37-40.
- Пищевод Барретта: современное состояние проблемы / Г.В. Белова и др. // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. – 2007. – 3. – С. 36-44.
- Рапопорт С.И. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2005, 208 с.
- Секарёва Е.В. Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения в формировании особенностей рефлюкс-эзофагита, ассоциированным с хроническим гастритом / Секарёва Е.В. // Тезисы IX съезда НОГР // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. — 2009. – 2. — Прил. 1. — С. 97–98.
- Секарёва Е.В. Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеаьной рефлюксной болезни, ассоциированной с хроническим гастритом : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.13 / Секарёва Елена Валерьевна; Тверская гос. мед. акад. – М., 2009. – 27 с.
- Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и агонист GABA-B рецепторов “Баклофен” / Б.Д. Старостин // Материалы 5-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург – Гастро-2003" // Гастроэнтерол. СПб. – 2003. – 2-3. – С. 159.
- Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. – М.: Медицина, 2000. – 350 с.
- Шептулин А.А. Нарушения двигательной функции желудка и возможности применения нового прокинетика итоприда в их лечении //Consilium medicum, 2007. - № 7. – С. 8-12.
- Эндоскопическая и морфологическая диагностика гастроэзофагеального рефлюкса / М.М. Абакумов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2004. – Т. 163. – № 6. – С. 11-16.
- Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофаго-гастродуоденальной зоны / В.В. Чернин и др. - Тверь: Триада, 2004. – 199 с.
- Яковенко А.В. рН-метрия в клинической практике: учебно-методич. пособие / А.В. Яковенко. – М.:, 2001. – 37 с.
- Яковенко Э.П. Механизмы желчеобразования и желчегонные препараты / Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 7, 1. – С. 43-48.
- Barrett N.R. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and "oesophagitis" / N.R. Barrett // Br. J. Surg. – 1950. – V. 38. – P. 175-182.
- Corpus gastritis is protective against reflux oesophagitis / H.B. El-Serag et al. // Gut. – 1997. – V. 45. – P. 181-185.
- DeMeester S.R. Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the oesophagus: fifty years of controversy / S.R. DeMeester, T.R. DeMeester // Ann. Surg. – 2000. – V. 231. – P. 303-321.
- Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review / Dent J. et al. // Gut. – 2005. – V. 54. – P. 710-717.
- Esophageal histology does not provide additional useful information over clinical assessment in identifying reflux patients presenting for esophagogastroscopy / S. Nandurkar et al. // Dig. Dis. Sci. – 2000. – V. 45, № 2. – P. 217-224.
- Esophageal mucin: an adherent mucus gel barrier is absent in the normal esophagus but present in columnar-lined Barrett“s esophagus / J. Dixon et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – V. 96. – P. 2575-2583.
- Holtmann G. Reflux disease: the disorder of the third millenium / G. Holtmann // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2001. – V. 13. – Suppl. 1. – P. 5-11.
- Knight R.E. Esophageal dysmotility as an importrant co-factor in extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux / R.E. Knight, J.R. Wells, R.S. Parrich // Laryngoscope. – 2000. – V. 110, № 9. – P. 1462-1466.
- Lundell L. Clinician“s guide to the management of symptomatic gastro-oesophageal reflux disease / L. Lundell // London, Science Press. – 1998. – 54 p.
- Malfertheiner P. Helicobacter pylori eradication does not exacerbate gasro-oesophageal reflux disease / P. Malfertheiner // Gut. – 2004. – V. 53. – P. 312-313.
- McColl K.E.L. When saliva meets acid: chemical warfare at the oesophagogastric junction / K.E.L. McColl // Gut. – 2005. – V. 54. – P. 1-3.
- Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – V. 101. – P. 1900-1920.
- Oesophageal clearance of acid and bile: a combined radionuclide, pH, and Bilitec study / G.H. Koek et al. // Gut. – 2004. – V. 53. – P. 21-26.
- Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease / T.R. DeMeester et al. // Ann. Surg. 1976. – V. 184. – P. 459-470.
- Rantanen T.K. Gastroesophageal reflux disease as a cause of death: analysis of fatal cases under conservative treatment / T.K. Rantanen, J.A. Salo // Scand. J. Gastroenterol. – 1999. – V. 34, № 3. – P. 229-233.
- Reflux esophagitis: in the preventive eradication of Helicobacter pylori needed in patients on omeprazole / E.J. Kuipers et al. // Ned Tijdschr Geneeskd. – 1998. – V. 142. – № 16. – P. 883-885.
- Richter J.E. Effect of Helicobacter pylori eradication on the treatment of gastro-oesophageal reflux disease / J.E. Richter // Gut. – 2004. – V. 53. – P. 310-311.
- Spechler S.J. Are we underestimating acid reflux? / S.J. Spechler // Gut. – 2004. – V. 53. – P. 162-163.
- Soll A.H. Gastroesophageal reflux practical management of a common, challenging disorder / A.H. Soll, R. Fass // Clin. Cornerstone. – 1999. – V. 1, № 5. – P. 1-17.
- Yellon R.F. Esophageal biopsy for the diagnosis of gastroesophageal reflux-associated otolaryngologic problems in children / R.F. Yellon, J. Coticchia, S. Dixit // Am. J. Med. – 2000. – V. 108. – Suppl. 4a. – P. 131-138.
- Xia H.H. Helicobacter pylori infection, reflux esophagitis, and atrophic gastritis: an unexplored triangle / H.H. Xia, N.J. Talley // Am. J. Gastroenterol. – 1998. – V. 93, № 3. – P. 394-400.
|
|
Назад в раздел
|
