Канцерогенез в верхнем отделе пищеварительного тракта. Часть 2. Рак желудка. Эпидемиология

Часть 2. РАК ЖЕЛУДКА

Эпидемиология

Общие положения

Злокачественные опухоли — основная причина смертности во всем мире. Несмотря на бесконечные усилия и дорогостоящие исследования остается нерешенной основная проблема: почему обычная клетка превращается в раковую. Поэтому до сих пор не созданы методы лечения, специфически действующие на опухоль. Действительно, при лечении раковых опухолей большинства органов не удалось достичь существенного прогресса. Эта неудача стимулировала новые интенсивные поиски канцерогенных факторов во внешней среде с помощью эпидемиологических методов; в области онкологии легких и кожи это привело к некоторому успеху.

Эпидемиологические исследования показали, что географические факторы играют роль в развитии карцином органов, подвергающихся прямому действию канцерогенов из окружающей среды, как, например, рака желудка (РЖ) и толстой кишки [48]. С другой стороны, аналогичную взаимосвязь не удалось установить при опухолях таких органов, как предстательная железа, поджелудочная железа, мозг и молочные железы, которые меньше подвергаются прямому действию канцерогенов из окружающей среды,

Интенсивные поиски канцерогенов открыли в окружающем нам мире множество веществ, обладающих сильными кацерогенными свойствами в экспериментальных условиях. Тем не менее показать, что какие-либо из этих кацерогенов сами по себе ответственны за развитие рака желудка у человека, не удалось [77, 110]. Кроме того, имеются основания полагать, что такие патологические. состояния, как атрофический гастрит, пернициозная анемия, оперированный желудок и полипы желудка, повышают риск рака желудка. Таким образом, в возникновении этого злокачественного новообразования участвуют внешние, и внутренние факторы. Например, при ахлоргидрии, сопровождающей атрофический гастрит, создаются условия для образования в полости желудка нитросоединений [78]; кроме того, имеются данные, согласно которым измененная слизистая желудка более восприимчива к действию канцерогенов, чем нормальная слизистая оболочка [11]. При эпидемиологических исследованиях рака желудка должны учитываться как внешние канцерогены, так и морфологические, функциональные и иммунологические изменения слизистой оболочки желудка, а также генетические факторы. Проблема осложняется еще тем, что не все из перечисленных факторов всегда необходимы для развития рака желудка. Возможно также сочетание нескольких факторов. Следует отметить, что различные по гистологической характеристике типы рака желудка, кишечный и диффузный [50, 56], по-видимому, имеют различные этиопатогенетические основы и различные биологические признаки [8, 9, 10, 56, 67, 68, 69, 70] (табл. 26).

Таблица 26. Признаки гистологически различных типов рака желудка (классификация Lauren)

Смертность

Во многих западных странах за последние десятилетия смертность от рака желудка снизилась. Причина этого не ясна; ее нельзя объяснить активными превентивными, диагностическими или лечебными усилиями. Одновременное увеличение смертности от рака толстой кишки, возможно, указывает на измененные условия внешней среды, в частности изменение характера питания. Единственным существенным исключением из этой тенденции является увеличение частоты карцином культи желудка, возникающих как позднее осложнение после операций по поводу доброкачественной язвы желудка [12].

Географические зоны риска

Показатель смертности от рака желудка у иммигрантов из регионов с высоким риском в районы с низким риском заболеваемости раком может открыть значение факторов окружающей среды. Так, смертность среди японцев, эмигрировавших в США, была ниже, чем у японцев, живущих на родине. Смертность снизилась еще больше во втором поколении иммигрантов, но все еще оставалась выше, чем у коренных жителей США [96]. Это указывает на существование в Японии таких факторов, которые начинают действовать уже в детстве и способны увеличить риск рака желудка у иммигрантов, которые переселились в страну с низким риском заболеть раком задолго до появления признаков опухолевого процесса.

Эпидемический и эндемический типы рака

В регионах и популяциях с высоким риском преобладает РЖ интестинального типа [8, 10, 14, 69]. Снижение частоты рака желудка происходит главным образом за счет именно этого типа, в то время как частота возникновения рака диффузного типа фактически не меняется [14, 68, 69]. Снижение показателя смертности среди иммигрантов из регионов с высокой и низкой заболеваемостью также происходит за счет рака интестинального типа [8, 10]. Следует отметить, что карцинома этого типа поражает главным образом лиц пожилого возраста, в то время как диффузный рак обнаруживается у больных моложе 50 лет. Поэтому интестинальный тип обозначается как эпидемический, а диффузный тип как эндемический [20].

Факторы внешней среды

Поскольку желудок подвергается прямому воздействию внешних факторов, можно было бы ожидать, что идентифицировать эти факторы нетрудно. Несмотря на проводящиеся во всем мире обширные эпидемиологические исследования удалось установить лишь незначительную корреляцию между образом жизни и степенью риска при раке желудка. Существование корреляции, однако, не означает причинную взаимосвязь. Так, утверждалось, что богатый рыбой пищевой рацион способствует высокой заболеваемости раком желудка среди японцев. В то же время рыба является основным источником протеина во многих регионах с низкой заболеваемостью. Аналогичная роль приписывалась употребляемому в Японии полированному тальком рису. Однако тщательное диетологическое исследование различных популяций, населяющих Гавайские острова, показало, что филиппинцы употребляют такой рис в еще больших, чем японцы, количествах, но частота рака в этом регионе невысока [97]. С другой стороны, эпидемиологические исследования, касающиеся взаимосвязи рака желудка с нитритами и нитратами в окружающей среде, выявили факты, которые дают возможность объяснить существование зон повышенного и пониженного риска.

Нитросоединения

В 1970 г. в Чили было установлено, что наибольшая частота рака желудка отмечена в районах с высоким содержанием нитратов в воде и почве [112]. Аналогичные данные получены в Японии, где высокая заболеваемость раком желудка связывалась с мутагенным действием нитратов, добавляемых в пищевые продукты [62]. Нитраты в полости желудка легко превращаются в нитриты, которые, взаимодействуя с аминами, образуют нитросоединения [105]. Даже малые количества этих веществ оказывают сильное канцерогенное действие на экспериментальных животных. Образование нитросоединений заметно облегчается при повышении рН желудочного содержимого [78]. Соотношение нитриты/нитраты при рН свыше 5,0 примерно в 20 раз больше, чем при рН ниже 5,0 [100]. Повышение содержания нитритов в желудочном соке при ощелачивании среды происходит, по-видимому, вследствие развития в желудке нитритпродуцирующих бактерий [79, 85]; если при исследовании in vitro добавить такие бактерии к желудочному соку здоровых лиц, то количество нитросоединений в соке значительно возрастет [79]. Образование нитритов и, следовательно, нитрозоаминов тормозится витамином С [65] и охлаждением пищи [107].

Лекарства как источник нитросоединений стали предметом дискуссии в связи с применением циметидина для лечения пептической язвы. Опубликованы сообщения о трех случаях рака желудка, диагностированного во время лечения этим препаратом [15]. Циметидин — это производное гуанида и in vitro в присутствии нитритов легко трансформируется в мононитроциметидин, структура которого аналогична N-метил-N-нитро-N-нитрозогуанидину. Последний в однократной большой дозе [37] или при длительном применении малых доз с питьевой водой [89] вызывал у крыс развитие аденокарциномы. Несмотря на экспериментальные данные, все же нельзя исключить, что в описанных 3 случаях была просмотрена первично язвенная форма рака желудка.

Упомянутая выше дискуссия касалась главным образом канцерогенов из окружающей среды, но такого же или даже большего внимания заслуживают и другие факторы, как например, профессия, характер питания, дефицит витаминов и минеральных веществ [25, 110].