Канцерогенез в верхнем отделе пищеварительного тракта. Часть 1. Рак пищевода

Смертность от рака пищевода (РП) значительно ниже, чем от карцином желудка и толстой кишки. Географическое распространение этой формы рака также имеет ряд отличий, что указывает на разные этиопатогенетические основы этих заболеваний.

Мужчины заболевают значительно чаще женщин. Самый высокий уровень поражения мужчин РП отмечен, по-видимому, во Франции: показатель смертности среди мужского населения этой страны в 1966—1967 гг. составил с учетом возраста 14,0 на 100 000 населения [9]. Затем следует цветное население США (9,85) и Чили (9,4)

Даже в пределах одной страны различия между регионами в распространенности РП могут быть велики. Так, например, в Иране имеются области, расположенные всего лишь на расстоянии нескольких сот миль, отличающиеся по показателю смертности более чем в 20 раз [4]. В Северном Китае, в провинции Линьцин, смертность от РП в 100 раз выше, чем в районах с низким риском [14]. Высокие показатели смертности отмечены в таких ограниченных регионах, как Сингапур, Кюрасао, некоторые острова Карибского моря, республики Туркмения и Казахстан в СССР, южное побережье Каспийского моря и некоторые другие [9].

Некоторые различия в показателях смертности могут быть у разных народностей, населяющих одну и ту же территорию. Так, смертность среди европейского населения оказалась ниже, чем у других этнических групп, проживающих в том же регионе [18]. Данные о генетике РП весьма скудны. Семейные случаи заболевания редки, однако имеются сообщения о 24 случаях ракового поражения пищевода в 2 английских семьях [3]. Представляет интерес генетическая связь РП с ладонно-подошвенным гиперкератозом, который, как известно, наследуется по доминантному типу. Риск ракового поражения при этой форме гиперкератоза составляет 95%, что указывает на их тесную взаимосвязь. Возможно, что за развитие обоих заболеваний ответствен один мутантный ген [3].

Факторы риска

Общеизвестно, и тому есть доказательства, что курение и злоупотребление алкоголем повышают риск ракового поражения пищевода [12, 16]. Известно также, что синдром Пламмера — Винсона, сопровождающийся дефицитом железа, сочетается с РП [17]. Высокая смертность от РП среди тюркского населения на севере Ирана, по-видимому, объясняется неполноценным питанием [15] или привычкой жевать деготь из трубок. для курения опиума [7]. Повышенный риск заболевания среди народности банту, населяющей район Транскей в Южной Африке, приписывают дефициту молибдена в продуктах питания [1]. Кроме того, имеют значение употребление в пищу бетеля, горячего чая, действие нитрозоаминов, дефицит рибофлавина. Интересно отметить некоторые эпидемиологические данные о связи РП и употреблении танинсодержащих экстрактов чая [10].

Кроме факторов внешней среды, среди причин возникновения РП следует рассматривать патологические процессы, возникающие в самом пищеводе. Так, признано, что синдром Барретта (гетеротопное расположение слизистой оболочки желудка в пищеводе) предрасполагает к развитию РП [5]. Проведенное не так давно интересное эпидемиологическое исследование Crespi с сотр. [4] большой группы населения Северного Ирана указывает на возможную связь РП с хроническим эзофагитом. В этой работе 2 опытных эндоскописта выполнили эзофагоскопию с биопсией у более чем 400 обследуемых. Они выявили эзофагит у 86% обследованных (мужчин и женщин), причем у 11% мужчин он был в тяжелой форме. Выраженная эпителиальная: дисплазия обнаружена у 16, а инвазивная карцинома у 11 из 430 обследованных. Таким образом, эта популяция с высоким: риском ракового поражения пищевода характеризовалась наличием эпителиальной дисплазии и большой частотой эзофагита. Авторы подчеркивают, что морфологические изменения, которые они наблюдали при эзофагите, напоминали ранние изменения у крыс, подвергавшихся действию нитросоединений. Авторы ссылаются также на проведенные в Китае исследования, где РП был обнаружен у значительной части больных, наблюдавшихся: по поводу дисплазии пищевода. С другой стороны, им не удалось установить зависимость между частотой и тяжестью эзофагита и рефлюксом, а также между изменениями эпителия и недостаточностью рибофлавина. Crespi с соавт. связывают эзофагит и эпителиальную дисплазию с развитием РП; аналогичные результаты были получены при расширенном эпидемиологическом исследовании в Северном Китае [14]. Выводы этих авторов, однако, нельзя считать убедительными, поскольку вызывают критические замечания принципы отбора обследуемых и отсутствие контрольных групп.

Механизм действия предполагаемых факторов риска

Попадающие в пищевод канцерогены контактируют со слизистой оболочкой только короткий период времени. Возможно, однако, что алкоголь, фиксируя некоторые вещества, увеличивает продолжительность контакта этих веществ со слизистой [8]. Кроме того, алкогольные напитки содержат иногда нитросоединения, хотя их количество, по-видимому, слишком мало, чтобы играть какую-либо роль. Полагают, что имеет значение сам факт употребления алкоголя и его количество, а не качество напитка [2, 15].

При курении нитросоединения могут растворяться в слюне и тем самым вступать в контакт со слизистой оболочкой пищевода [6]. Кроме того, и алкоголь и курение понижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, что предрасполагает к рефлюксу. Считается, что рефлюкс с сопутствующим эзофагитом или без него имеет патогенетическое значение, хотя данные по этому вопросу противоречивы. С другой стороны, одновременное воздействие алкоголя и табачного дыма может усиливать действие каждого из этих факторов [15].

Теоретически состояния, связанные с дефицитом некоторых веществ, могут способствовать развитию РП. Железо и рибофлавин действуют как коэнзимы некоторых дыхательных ферментов, и их недостаточность связывают с поражением эпителия верхнего отдела пищеварительного тракта. Полагают, что именно этот механизм позволяет объяснить повышенный риск ракового поражения пищевода при алкоголизме, синдроме Пламмера—Винсона ([17, 18], а также после операции на желудке по поводу доброкачественных заболеваний [13]. Проведенное Crespi с соавт. [4] эпидемиологическое исследование, однако, не подтвердило значение дефицита рибофлавина как фактора риска при РП.

Возможности улучшить прогноз при РП

Запрет курения и употребления алкоголя теоретически возможен, однако практически это неразрешимая задача, тем более, если усилия надо предпринимать ради такого редкого заболевания, как РП. Коррекция состояний, связанных с дефицитом необходимых для жизнедеятельности веществ, легко осуществляется индивидуально, но в масштабах большой популяции представляет огромную экономическую и социальную проблему.

Высокое содержание танина в чае привлекло внимание к этому напитку. Речь идет не о том, чтобы запретить чай, а о пропаганде английской традиции пить чай с молоком, так как белки молока способны связывать танин. Действительно, в недавно опубликованной статье [11] Morton констатирует: «Благодаря предупреждениям Британской Медицинской Ассоциации англичане традиционно добавляют молоко в чай, чтобы связать танин».

Список литературы

1. Burrell В. I., Roach W. A., Shadwell A. Esophageal cancer in the Bantu of the Transkei associated with mineral deficiency in garden plants. — Journal of the National Cancer Institute, 1966, 36, 201—204.
2. Chilvers C, Fraser P., Beral V. Alcohol and oesophageal cancer: An assessment of the evidence from routine collected data. — Journal of Epidemiology and Community Health, 1979, 33, 127—133.
3. McConnell R. B. Epidemiology of gastrointestinal tumors: a review. — Journal of the Royal Society of Medicine, 1978, 71, 278—281.
4. Crespl M., Munoz N., Grassi A., Aramesh В., Amiri G., Mojtabai A., Casale V. Oesophageal lesions in northern Iran: a premalignant condition? — Lancet, 1979, 2, 217—220.
5. Haggitt R. C, Tryzelaar J., Ellis F. H., Colcher H. Adenocarcinoma complicating columnar epithelium-lined (Barrett's) esophagus. — American Journal of Clinical Pathology, 1978, 70, 1—5.
6. Hecht S. S., Chen С. В., Hirota N.. Ornaf R. M„ Tso Т. C, Hoffmann D. Tobaco-specific nitrosamines: Formation from micotine in vitro and during tobacco curing and carcinogenicity in strain A mice. — Journal of the National Cancer Institute, 1978, 60, 819—824.
7. Hewer T. F. Opium and oesophageal cancer in Iran. — Lancet, 1979, 1, 45.
8. Horie A., Kochi S., Kuratsune M. Carcinogenesis in the esophagus. II. Experimental production of esophageal cancer by administration of ethanolic solution of carcinogens. — Gann, 1965, 56, 429—441.
9. Logan W. P. D. Cancers of the alimentary tract: international mortality trends. —WHO Chronicle, 1976, 30, 413—419.
10. Morton J. F. Plant products and occupational materials ingested by oesophageal cancer victims in South Caroline. — Quarterly Journal of Drug Research, 1973 13 2005__2022
11. Morton '/. F. Tea with milk. — Science, 1979, 204, 909.
12. Schwartz D., Lellouch J., Flamant R., Denoix P. F. Alcohol et cancer. Resul-tats d'une enquete retrospective. — Revue Franchise d'Etide Cliniques et Bio-logiques, 1962, 7, 590—604.
13. Shearman D. J. C, Finlayson N. D. C, Arnott S. J., Pearson J. G. Carcinoma of the oesophagus after gastric surgery. — Lancet, 1970, 1, 581—582.
14. The Coordinating Group for Research on Etiology of Esophageal Cancer in North China. The epidemiology and etiology of esophageal carcinoma in North China. — Clinese Medical Journal, 1975, 1, 167—183.
15. Tuyns A. J., Pequignot G., Jensen D. M. Role of diet, alcohol and tobacco in oesophageal cancer, as illustrated by two contrasting high-incidence areas in the north of Iran and west of France. — Frontiers in Gastro-intestinal Research, 1979, 4, 101—110.
16. Wynder E. L., Bross I. J. A study of etiological factors in cancer of the oesophagus. — Cancer, 1961, 14, 389—413.
17. Wynder E. L„ Hultberg S., Jacobsson F., Bross I. J. Environmental factors in cancer of the upper alimentary tract. A Swedish study with special reference to Plummer — Vinson (Paterson — Kelly) syndrome. — Cancer, 1957, 10, 470—487.
18. Wynder E. L., Reddy B. S., McCoy G. D., Weinsburger J. H., Williams G. M. Diet and gastrointestinal cancer, — Clinical Gasfroenferology, 1976, 5, 463—482.