|
Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Шулешова А.Г. Оценка эффективности и безопасности двух режимов поддерживающей терапии рабепразолом у пациентов с ГЭРБ 0 и 1 степени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – № 2. –С. 29–36.
|
Оценка эффективности и безопасности двух режимов поддерживающей терапии рабепразолом у пациентов с ГЭРБ 0 и 1 степени
О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, Н.Ю. Аникина, А.Г. Шулешова
Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловлена ее высокой распространенностью, которая, по данным ряда авторов, достигает среди взрослого населения 20-50% [1, 2].
Особую значимость проблема приобретает в свете последних данных об увеличении частоты такого осложнения рефлюкс-эзофагита, как пищевод Баррета, встречающегося у 20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Частота этого осложнения за последние годы возросла в 6 раз и в западных странах составляет 376 случаев на 100 000 населения [Classen М, 1997].
Известно, что неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) так же как и ГЭРБ существенно нарушает качество жизни пациентов, причем выраженность симптомов не зависит от степени повреждения слизистой. Метаанализ, проведенный на основе 16 независимых законченных клинических исследований, выявил одинаковую распространенность умеренной или сильной изжоги при различных степенях тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) и НЭРБ [3]. При исследовании пациентов, страдающих ГЭРБ, обнаружили, что их психологическое состояние значительно хуже, чем у больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обострением хронического тонзиллита и пациентов с легкой степенью сердечной недостаточности [4, 5].
Целями лечения ГЭРБ являются:
- максимально быстрое облегчение состояния больных;
- заживление эзофагита;
- предотвращение рецидивов и осложнений ГЭРБ.
По данным одной из публикаций Cochrane (1997), являющегося наиболее авторитетным институтом, анализирующим результаты практически всех контролируемых медицинских исследований в мире, ингибиторы протонного насоса при длительном их назначении (до года) превосходят по суммарной эффективности при лечении ГЭРБ блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в 2 раза, а прокинетики - в 3 раза. В руководстве по итогам конференции по ГЭРБ в Генвале на основании существующих исследований так же отмечается, что долгосрочная терапия антагонистами Н2-рецепторов или прокинетиками гораздо менее эффективна, чем при использовании ингибиторов протонной помпы. В более поздних исследованиях D. Kotzka и соавт. (2000) пришли к аналогичному выводу при анализе результатов лечения пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ.
За последние несколько лет высокую эффективность при курсовой и поддерживающей терапии показал рабепразол (париет) - ингибитор протонной помпы (ИПП), обладающий наиболее высокой скоростью антисекреторного действия и способностью повышать рН в желудке и пищеводе в течение суток при небольших, по сравнению с другими ИПП, дозах [6, 7] париет является в настоящее время "золотым стандартом" лечения ГЭРБ и НЭРБ. Его стойкое антисекреторное действие отмечается уже с первых суток приема и держится, по сравнению с другими ИПП, значительно дольше, обеспечивая предсказуемый эффект и меньшее количество осложнений, так как метаболизируется, в основном, минуя систему цитохрома Р-450. Besancon и соавт. сравнили способность рабепразола и других ИПП ингибировать Н+/К+-АТФазу in vitro и демонстрировали, что уровень ингибирования рабепразолом был существенно выше, чем другими ИПП. Рабепразол полностью ингибировал протонную помпу в течение 5 мин, тогда как для омепразола и лансопразола это время составило 30 мин, а пантопразол через 45 мин блокировал помпу на 50% [8]. Эти данные коррелируют с результатами, полученными другими авторами, показывающими, что рабепразол более эффективен, чем другие ИПП [9-11]. В исследовании, проведенном S. Sheldon, были получены данные, что рабепразол 10 мг и 20 мг превосходит другие ИПП по скорости и силе блокирования Н+/К+-АТФазы [12-14], другим ключевым моментом этой работы было то, что рабепразол не только купировал дневную и ночную изжогу у пациентов с НЭРБ, но также значительно уменьшал выраженность таких симптомов как срыгивание, отрыжка и тошнота. Хотя исследование длилось только 4 недели, результаты исследования пациентов с ГЭРБ показали, что рабепразол обеспечивает длительное купирование симптомов [15, 16].
Для закрепления результатов медикаментозного лечения больным необходима поддерживающая терапия на протяжении 6-12 месяцев. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока.
Отмена лечения рефлюкс-эзофагита достаточно быстро приводит к его рецидиву. По данным разных авторов после прекращения лечения рецидив возникает у 4 из 5 пациентов. При использовании постоянной поддерживающей терапии ИПП количество рецидивов уменьшается до 10% [Трухманов А.С., 1997].
Схемы поддерживающей терапии на данный момент не отработаны, являются поисковыми, в связи с чем было проведено наше исследование.
Целью исследования являлась оценка эффективности 2 режимов поддерживающей терапии париетом (рабепразолом) в дозе 10 мг в течение 12 месяцев.
1 режим - постоянный прием париета в дозе 10 мг в сутки (1-я группа - 15 больных).
2 режим - "по требованию" - 10 мг в сутки при изжоге и 10 мг на следующий день (2 группа - 15 больных) после курсового лечения париетом в дозе 20 мг в сутки по достижении клинико-эндоскопической ремиссии.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и интенсивность симптомов на фоне поддерживающей терапии в каждой из групп.
2. Сравнить полученные данные с исходными (до проведения курсового лечения) и данными в каждой группе.
3. Оценить изменение качества жизни больных по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).
4. Оценить безопасность лечения париетом, основываясь на регистрации всех нежелательных явлений, возникших в ходе исследования.
Материал и методы исследования
Всего к исследованию было принято 30 больных: 19 (63,3%) мужчин и 11 (36,7%) женщин в возрасте от 27 до 67 лет (средний возраст составил 42,7±7,3 года). Все больные принадлежали к европеоидной расе. Продолжительность заболевания составляла от 1 года до 20 лет (в среднем 5,3±0,6 года). Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии - у 6 (20%) больных; полипы желчного пузыря - у 2 (6,7%); хронический гастрит - у 14 (46,2%), желчнокаменная болезнь - у 3 (10%); хронический бескаменный холецистит - у 5 (6,7%), остеохондроз различных отделов позвоночника - у 2 (6,7%), гипертоническая болезнь - у 7 (23,3%), ишемическая болезнь сердца - у 3 (10%) больных. Сопутствующая патология на момент исследования ни в одном случае не требовала медикаментозной коррекции. Предшествующую терапию получали 24 больных: 15 человек - ИПП, 3 человека - комбинированную терапию (антацид и прокинетик), 6 больных принимали антациды. При ЭГДС 0 ст. ГЭРБ была установлена у 13 (43,3%) больных, 1 ст. ГЭРБ - у 17 (56,7%) пациентов.
Всем больным было проведено курсовое лечение париетом в дозе 20 мг в сут, после чего были оценены выраженность клинических симптомов, качество жизни и выполнена контрольная ЭГДС. В дальнейшем оценка этих параметров проводилась каждые 3 месяца.
Интенсивность симптомов оценивалась по шкале Лайкерта: 1 - отсутствует, 2 - слабая (можно не замечать, если не думать), 3 - умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон), 4 - сильная (нарушает дневную активность или сон), 5 - очень сильная (значительно нарушает дневную активность или сон, требуется отдых).
Для оценки качества жизни использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ).
Распределение больных по группам было случайным.
Результаты исследования и их обсуждение
Основные жалобы представлены в табл. 1.
|
Табл. 1. Частота симптомов у больных с 0 и 1 ст. ГЭРБ до лечения
|
| ГЭРБ | Изжога | Боль за
грудиной | Отрыжка |
Всего
больных | 25 (83%) | 14 (47%) | 18 (60%) |
| 0 степень | 12 (40%) | 6 (20%) | 7 (23%) |
| 1 степень | 13 (43%) | 8 (27%) | 11 (37%) |
|
Кроме того, 3 (10%) больных испытывали дисфагию: 2 (6,7%) - с 1 ст. ГЭРБ и 1 (3,3%) - с 0 ст. ГЭРБ. У одного пациента с 0 ст. ГЭРБ были жалобы на срыгивание.
Интенсивность симптомов представлена в табл. 2.
|
Табл. 2. Интенсивность изжоги, отрыжки, боли до лечения (в баллах) у больных 0 и 1 ст. ГЭРБ
|
| ГЭРБ | Изжога | Боль | Отрыжка |
| 0 степень | 2,75±0,8 | 1,9±0,5 | 1,5±0,4* |
| 1 степень | 3,0±0,5 | 2,7±0,6 | 3,9±0,5* |
|
Примечание: * - различия достоверны.
Из таблицы видно, что достоверное различие по степени выраженности симптомов у больных с ГЭРБ 0 и 1 ст. было выявлено только для отрыжки. Эндоскопическая ремиссия после курсового лечения при ЭГДС была достигнута у всех больных. Изжога и боль были купированы в 100% случаев. Отрыжка (слабая и умеренная) не была купирована и не уменьшилась по интенсивности и числу дней в неделю на протяжении всего курса лечения у 2 больных с 1 ст. ГЭРБ.
Оценка поддерживающей терапии париетом у больных 1 и 2 групп в течение 12 месяцев
|
Табл. 3. Изменение количества дней в неделю с наличием симптомов во время поддерживающей терапии у больных 1 группы
|
|
|
|
Симптомы
| До
курсового
лечения
| После
курсового
лечения
| Поддерживающая терапия
|
через
3 мес
| через
6 мес
| через
9 мес
| через
12 мес
|
боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни |
| Изжога | 13 | 4,8
±1,1 | 0 | 0 | 4 | 0,36
±0,1 | 4 | 0,45
±0,2 | 3 | 0,35
±0,2 | 4 | 0,35
±0,1 |
| Боль | 6 | 3,2
±0,9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Отрыжка | 9 | 3,8
±0,9 | 2 | 1,5
±0,2 | 3 | 0,63
±0,2 | 3 | 0,63
±0,3 | 3 | 0,63
±0,3 | 3 | 0,9
±0,6 |
|
|
Таблица 4. Динамика интенсивности симптомамов во время поддерживающей терапии у больных 1 группы
|
|
Симптомы
| До
курсового
лечения
| После
курсового
лечения
| Поддерживающая терапия
|
через
3 мес
| через
6 мес
| через
9 мес
| через
12 мес
|
боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни |
| Изжога | 13 | 3,0
±1,0 | 0 | 0 | 4 | 1,3
±0,1 | 4 | 1,2
±0,1 | 3 | 1,4
±0,1 | 3 | 1,4
±0,2 |
| Боль | 6 | 2,2
±0,9 | 0 | 0 | 0 | 1
| 1 | 1,09
±0,09 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Отрыжка | 9 | 2,3
±0,6 | 2 | 0,5
±0,1 | 3 | 1,1
±0,1 | 3 | 1,2
±0,06 | 3 | 1,2
±0,06 | 3 | 1,2
±0,1 |
|
Примечание: * - различия по сравнению с исходными данными статистически достоверны (р < 0,05) ** - различия между 1 и 2 группой достоверны.
|
Первую группу больных составили 9 (60%) пациентов с 1 ст. и 6 (40%) с 0 ст ГЭРБ. Динамика симптомов представлена в табл. 3 и 4 и рис. 1 и 2.
|
|
Рис. 1. Изменение количества дней в неделю с наличием симптомов у больных 1 группы
|
По результатам полученных данных изжога рецидивировала только у 4 (26,7%) пациентов, причем возникновение симптомов они связывали с погрешностью в диете. Частота и выраженность изжоги также уменьшилась, что является статистически достоверным. Боль и отрыжка рецидивировали у 1 (6,7%) и 2 (13,3%) пациентов соответственно, что было значительно реже, чем до лечения. Таким образом, эффект курсового лечения в течение 1 мес поддерживающей терапии сохранился.
|
|
Рис. 2. Динамика интенсивности симптомов у больных 1 группы
|
Вторую группу составили 8 (53,3%) больных с 1 ст. ГЭРБ и 7 (46,7%) больных с 0 ст. ГЭРБ. Динамика клинических симптомов у больных 2 группы представлена в табл. 5 и 6, рис. 3 и 4.
|
|
Рис. 3. Изменение количества дней в неделю с наличием симптомов у больных 2 группы
|
Рецидив изжоги в течение года отметили все больные, но при этом отмечается уменьшение количества дней с изжогой, болями и отрыжкой.
|
Табл. 5. Изменение количества дней в неделю с наличием симптомов во время поддерживающей терапии у больных 2 группы
|
|
Симптомы
| До
курсового
лечения
| После
курсового
лечения
| Поддерживающая терапия
|
через
3 мес
| через
6 мес
| через
9 мес
| через
12 мес
|
боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни | боль-
ные | дни |
| Изжога | 12 | 4,6
±1,1 | 0 | 0 | 12 | 1,7
±0,2* | 12 | 1,7
±0,4* | 12 | 1,5
±0,5* | 12 | 1,6
±0,4 |
| Боль | 8 | 5,1
±0,8 | 0 | 0 | 4
| 1 | 3 | 1* | 4 | 1 | 2 | 1 |
| Отрыжка | 9 | 4,2
±1,4 | 0 | 0 | 4 | 1,5
±0,3* | 4 | 1,5
±0,3* | 5 | 1,3
±0,5* | 3 | 1,8
±0,6 |
|
Примечание:* - различия по сравнению с исходными данными статистически достоверны (р < 0,05);
|
Табл. 6. Изменение числа дней в неделю с наличием симптомов во время поддерживающей терапии у больных 2 группы
|
|
Симптомы
| До
курсового
лечения
| После
курсового
лечения
| Поддерживающая терапия
|
через
3 мес
| через
6 мес
| через
9 мес
| через
12 мес
|
число боль-
ных | интен- сив-
ность | число боль-
ных | интен- сив-
ность | число боль-
ных | интен- сив-
ность | число боль-
ных | интен- сив-
ность | число боль-
ных | интен- сив-
ность | число боль-
ных | интен- сив-
ность |
| Изжога | 12 | 2,8
±0,7 | 0 | 0 | 12 | 2,2
±0,2 | 12 | 2±
0,2 | 12 | 2,3
±0,2 | 12 | 2,2
±0,2 |
| Боль | 8 | 3,3
±0,5 | 0 | 0 | 4
| 1,6
±02* | 3 | 1,5
±0,2 | 4 | 1,4
±0,2* | 2 | 1,2
±0,2* |
| Отрыжка | 9 | 3,8
±0,9 | 0 | 0 | 4 | 1,2
±0,2* | 4 | 1,4
±0,4 | 5
| 1,7
±0,2* | 3
| 1,4
±0,2* |
|
Примечание: * - различия по сравнению с исходными данными статистически достоверны (р < 0,05);
|
|
Рис. 4. Динамика интенсивности симптомов у больных 2 группы (статистически достоверно), их интенсивности по сравнению с исходными данными.
|
Сравнивая результаты, полученные после года поддерживающей терапии, можно отметить, что при приеме париета в дозе 10 мг ежедневно рецидивирование симптомов возникает достоверно реже, чем при приеме париета в режиме "по требованию", а интенсивность изжоги достоверно меньше. Однако сравнивая выраженность и частоту симптомов до начала терапии и через 12 месяцев после проведенного лечения в режиме "по требованию", можно говорить и о его эффективности: изжога беспокоила в среднем 1,7 дня в неделю, а интенсивность ее составила 2,3 балла.
Оценка эффективности поддерживающей терапии по данным ЭГДС
Из табл. 7 видно, что оба режима позволяют сохранить эндоскопическую ремиссию в течение 12 месяцев поддерживающей терапии, достигнутую при курсовом лечении париетом в течение 1 месяца.
|
Табл. 7. Динамика по данным ЭГДС
|
ГЭРБ
| До курсового
лечения
| После
курсового
лечения
| Поддерживающая
терапия
|
| 6 мес | 12 мес |
| 0 степень | 13 | 30 | 30 | 30 |
| 1 степень | 17 | 0 | 0 | 0 |
|
|
Из табл. 8 видно, что проводимая поддерживающая терапия позволяет сохранить достоверное улучшение качества жизни пациентов, достигнутое после курсового лечения.
Нежелательных явлений в ходе исследования отмечено не было.
|
|
Заключение
Проведенное исследование показало высокую клиническую эффективность поддерживающей терапии париетом в дозе 10 мг ежедневно в течение года. Данный режим позволяет обеспечить практически полный контроль над симптомами.
Табл. 8. Оценка качества жизни во время проводимой поддерживающей терапии (ВАШ в баллах)
| Группы | До курсового лечения | После курсового лечения | Поддерживающая терапия |
| через 3 мес | через 6 мес | через 12 мес |
| 1-я | 5,5±0,2 | 9,1±0,2* | 9,6±0,3* | 9,7±0.1* | 9,7±0,1* |
| 2-я | 5,2±0,4 | 9,7±0,3* | 9,7±0,2* | 9,8±0,2* | 9,8±0,3* |
Примечание; * - различия по сравнению с исходными данными статистически достоверны (р < 0,05)
Прием препарата в режиме "по требованию" также продемонстрировал достаточно высокую эффективность отмечается достоверное уменьшение количества дней с изжогой, болями и отрыжкой; их интенсивности по сравнению с исходными данными. Режим приема париета "по требованию" экономически более выгоден. Эффективность двух режимов профилактики доказывается сохранением эндоскопической ремиссии (несмотря на некоторый возврат клинических проявлений). Оба режима поддерживающей терапии обеспечивают высокое качество жизни пациентов.
Литература
1. Spechler, S.J. Epidemiology and natural history of gastrooesofageal reflux disease / S.J. Spechler // Digestion. 1992. Vol. 51 (suppl. 1). P. 24-29.
2. Philip, 0. Gastro-oesofageal reflux disease - state of Art / O. Philip // Rev. Gastroenterolol Disord 2001. Vol. 1. № 3. P. 128-138.
3. Carlsson, R. / R. Carlsson, L. Frison, L. Lundell et al. // Gastroenterology. 1996. Vol. 110. Р. А77.
4. Dimeanas, E. Quality of life in patients with upper gastrointestinal symptoms. An improved evalution of treatment regimens? / E. Dimeanas, H. Glise et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1993. Vol. 28. P. 681-687.
5. Dimeanas, E. Methodologycal aspects of evaluation of quality of life in upper gastrointestinal diseases / E. Dimeanas // Scand. J. Gastroenterol. 1993. Vol. 28. P. 18-21.
6. Минушкин, О.Н. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования / О.Н. Минушкин, B.T. Ивашкин, А.С. Трухманов и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. № 6. С. 43-46.
7. Ивашкин, В.Т. Эффективность нового ингибитора протонной помпы париета при лечении гастоэзофагеальнои рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, И.Ю. Ивашкина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. № 5. С. 47-51.
8. Besancon, M. Sites of reaction of the gastric H/K-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents / M. Besancon, A. Simon, G. Sachs et al. // J. Biol. Chem. 1997. Vol. 98. Suppl. S31-S39.
9. Miner, P. Rabeprazole improves esophageal pH profiles more rapidly than omeprazole in gastroesophageal reflux disease (abstract) / P. Miner, M. Robinson, J. Gardner et al. // A. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97. Suppl. S25.
10. Pantoflicrova, G.D. Antisecretory activity of PPI (abstract) / G.D. Pantoflicrova, G. Dorta, P. Jornod et al. // Gut. 2000. Vol. 47. Suppl III. A64.
11. Williams, M.P. A placebo-controlled trial to assess the effects of 8 days of dosing with rabeprazole versus omeprazole on 24-h intragastric acidity and plasma gastrinn concentration in young healthy male subjects / M.P. Williams, J. Sercombe, M.I. Hamilton et al. // Aliment. Pharmacol., Ther. 1998. Vol. 12. P. 1079-1089.
12. Katz, P.O. Comparison of the new PPI esomeprazole, the S-isomer of omeprazole, vs placebo for the treatment of symptomatic GERD (abstract) / P.O. Katz, DO. Castell // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 2424.
13. Saitoh, T. Effect of rabeprazole, lasoprazole and omeprazole on gastric pH during the early post-administration phase (abstract) / T. Saitoh, H. Otuka, J. Hirakawa, et al. // Gastroenterology. 2000. Vol. 118. P. A476.
14. Gardner, J.D. Onset, duration, and magnitude of gastric antisecretory effects of rabeprazole and omeprazole (abstract) / J.D. Gardner, S. Sloan, J.A. Barth // Am. J Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 2424.
15. Thjodleifsson, B. For European Rabeprazole Study Group. Rabeprazole versus omeprazole in preventing relapse of erosive or ulcerative gastroesophageal reflux disease: a double-blind, multicenter European trial / B. Thjodleifsson, J.A. Beker, С Dekkers et al. // Dig. Dis. Sci. 2000. Vol. 45. P. 845-853.
16. Coas, A. For European Rabeprazole Study Group, for the prevention of pathologic and symptomatic relapse of erosive or ulcerative gastroesophageal reflux diseas / A. Coas, M. Mokovitz, Y. Dayal et al. // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 3081-5
|
Назад в раздел
|
