|
Замыкательная функция кардии в зависимости от расположения фундопликационной манжетки относительно диафрагмы
В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.А. Гурьянов, А.Г. Климов
Клиника общей хирургии ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет
Анализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных, оперированных по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с различными заболеваниями органов брюшной полости. Выяснено, что расположение фундопликационной манжеты выше диафрагмы не оказывает существенного влияния на отдаленный результат хирургического вмешательства.
Анализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 281 больного, оперированных по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), сочетанной с различными заболеваниями органов брюшной полости. Большинство из них имели грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - 178 чел (63,4%). 64 (22,8%) больных страдали желчно-каменной болезнью, 39 чел. (13,9%) – часто рецидивирующей или осложненной хронической язвой 12-перстной кишки. 68 пациентов (24,2%) имели ГПОД больших размеров со субтотально-тотальной транспозицией желудка в заднее средостение. Всем больным выполнена коррекция замыкательной функции кардии с учетом длины и давления в нижнем пищеводном сфинктере путем видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации по методике, разработанной в клинике. В качестве симультанных операций пациентам с желчно-каменной болезнью произведена видеолапароскопическая холецистэктомия, при хронической язве 12-перстной кишки - видеолапароскопическая селективная проксимальная ваготомия. Учитывая значительное увеличение размеров пищеводного отверстия диафрагмы и отсутствие укорочения пищевода 62 больным выполнили заднюю диафрагмокрурорафию, дополненную 26 больным хиатопластикой различными аллопластическими материалами: полипропиленовой, тетрафторэтиленовой и композитной сеткой. Конверсия доступа выполнена у 1 пациента с возникшим неконтролируемым кровотечением. Умерла 1 больная от массивной ТЭЛа. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде у 1 больной произошла перфорация пищевода в области язвы, страдающей язвенным эзофагитом. Была предпринята экстренная релапароскопия, дренирование зоны перфорации. Больная выздоровела.
В группе больных, которым крурорафия не выполнялась (219 чел) показали, что почти у всех рентгенологически фундопликационная манжетка на небольшом участке находится выше диафрагмы. Однако, клиническая и рентгенологическая картина характеризовалась достаточной функцией кардии. Суточная рН-метрия и манометрия пищеводно-желудочного перехода регистрировали нормальные показатели. Наряду с этим, у 6 больных с большими размерами фиксированной ГПОД и коротким пищеводом II степени, у которых 1/2 желудка и фундопликационная манжетка находилась в средостении, несмотря на отсутствие ГЭРБ имелись жалобы на периодические давящие боли за грудиной и эпигастрии. Использование индивидуальной интраоперационной коррекции физиологической кардии под манометрическим контролем позволило нам сократить частоту дисфагии до 2,2%. В отдаленном периоде у 4 больных (1,4%) возник рецидив ГЭРБ, потребовавших выполнение реконструктивных вмешательств. На повторной операции у всех больных обнаружили расхождение манжетки с наличием неполной фундопликации, причины которых связываем с расхождением швов.
В группе больных, которым низвели манжетку ниже диафрагмы и корригировали размеры пищеводного отверстия диафрагмы (62 чел), рецидив ГПОД зафиксировали у 2 больных после диафрагмопластики тетрафторэтиленовой сеткой. Клинически у всех больных ГЭРБ отсутствовала, что подтверждалось дополнительными методами исследования. Дисфагия выявлена у 1 больного, потребовавшего консервативного лечения.
Таким образом, качественно сформированная фундопликационная манжетка обеспечивает замыкательную функцию кардии независимо от того где она располагается – в брюшной или грудной полости. Вместе с тем, при больших размерах ГПОД (не менее 1/3 проксимальной части тела желудка и более, находящейся в средостении) может вызывать дискомфорт, жалобы пациентов на давящие боли. Вероятно, они связаны с ненормальным анатомическим расположением желудка. Что в свою очередь отражается на эвакуации из желудка, возможными заворотами его стенок.
Добавлен 12.12.2009
Тема: Антирефлюксная хирургия
|
