|
Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с расширяющимися мышечными лоскутами и антирефлюксной пищеводно-крурально-фундальной манжеткой: техника выполнения и предварительные результаты
О.Б. Оспанов, Р.Е. Хасенов, Г.А. Елеуов
г. Астана. Национальный научный медицинский центр МЗ РК
В работе представлена разработанная авторами лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с расширяющимися мышечными лоскутами и антирефлюксной пищеводно-крурально-фундальной манжеткой. Описана техника выполнения данной операции и предварительные результаты.
С целью снижения вероятности возникновения рецидива ахалазии пищевода и рефлюкс-эзофагита после эзофагокардиомиотомии нами предложен метод выполнения данной операции с использованием анатомо-физиологических особенностей взаимодействия пищевода и диафрагмальных ножек.
Метод выполнения разработанной операции:
После стандартного продольного разреза мышечной оболочки нижней трети пищевода и кардиальной части желудка, выполненной на 11 часах окружности пищевода, проводят широкую диссекцию мышечной оболочки от подлежащего слизистого слоя пищевода. При этом, диастаз мышечных краев создают до следующих размеров: в ширину не менее половины окружности сечения пищевода, а в длину 7- 8 см, из них 2 см ниже пищеводно-желудочного перехода.
Затем, для профилактики образования рубца между мышечными лоскутами, левый и правый края рассеченной мышечной оболочки пищевода и желудка сшивают с прилежащими внутренними поверхностями левой и правой ножек диафрагмы в состоянии постоянного диастаза краев рассеченной мышечной оболочки. Таким образом создают эффект расширяющихся лоскутов мышечной оболочки пищевода. Дефект мышечной оболочки на передней стенке пищевода, так же для профилактики образования рубца между краями пересеченных мышц, закрывают мобилизованным жировым комком на сосудистой ножке. Данное анатомическое образование, расположенное между дном желудка и стенкой пищевода, после диссекции из сращений, преимущественно с левой диафрагмальной ножкой, фиксируют к краям мышечного дефекта пищевода.
Для профилактики послеоперационного рефлюкса-эзофагита, миотомию дополняют созданием пищеводно-крурально-фундальной манжетки, которую выполняют на толстом пищеводно-желудочном зонде следующим образом. Заднюю часть дна сшивают с наружной поверхностью левой ножки диафрагмы, а переднюю часть дна фиксируют к наружной поверхности правой ножки диафрагмы с образованием фундопликационной манжетки, степень натяжения которой зависит от мышечного тонуса круральной мускулатуры. Повышение тонуса приводит к более плотному натяжению манжетки и более плотному закрытию просвета пищевода, который оказывается сомкнутым между следующими структурами: сзади - между сохраненной мышечной оболочкой пищевода по задней полуокружности пищевода, с боков – между внутренними поверхностями диафрагмальных ножек и спереди – между подковообразно фиксированном дном желудка. Эти структуры образуют антирефлюксную пищеводно-крурально-фундальную манжетку и в комплексе оказывают сфинктероподобное действие в перерывах между приемом пищи.
Материал и методы исследования:
Разработанный метод лапароскопической эзофагокардиомиотомии с расширяющимися лоскутами мышечной оболочки пищевода и формированием антирефлюксной пищеводно-крурально-фундальной манжетки применен в клинике у 9 пациентов с ахалазией пищевода 2-3 степени. Проводилось инструментальное обследование от 1 месяца до 2-х лет. В дооперационном и послеоперационном периоде использованы следующие методы диагностики: эндоскопия пищевода и желудка, полипозиционная рентгеноскопия, суточная рН-метрия, магнитно-резонансная томография.
Результаты применения и их обсуждение:
Случаев рецидива заболевания и признаков послеоперационного рефлюкс-эзофагита у оперированных нами не выявлено, что мы связываем со следующими факторами. Расширение миотомических краев на пищеводе за счет подшивания к более мощной мускулатуре ножек диафрагмы обеспечивает эффект непрерывного растяжения краев рассеченной мышечной оболочки, что является существенным условием профилактики рецидива ахалазии. Сшивание однородных мышечных тканей исключает образование грубого соединительно-тканного рубца, а замещение мышечного дефекта жировым комком исключает плотное сращение слизистой пищевода со стенкой желудка. Использование перифренального нейромышечного механизма обеспечивает получение более надежной профилактики рефлюкс-эзофагита за счет сфинктероподобного действия пищеводно-крурально-фундальной манжетки, когда при расширении пищевода во время приема пищи возникает рефлекторное расслабление мускулатуры диафрагмальных ножек и беспрепятственное прохождение пищевого болюса до желудка, а в перерывах между приемами пищи возникает более плотное смыкание за счет рефлекторного сокращения круральной мускулатуры.
Заключение: разработанный метод лапароскопической эзофагокардиомиотомии с расширяющимися лоскутами мышечной оболочки пищевода и с формированием антирефлюксной пищеводно-крурально-фундальной манжетки снижает вероятность возникновения рецидива ахалазии пищевода и послеоперационного рефлюкс-эзофагита.
Добавлен 27.12.2009
Тема: Абдоминальная эндохирургия
| 
