|
Профилактика развития рецидивов и ослождений
А.Г. Хитарьян, С.А. Ковалев
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» филиал С.-К.ж.д. ОАО «РЖД», главный врач к.м.н. Нахрацкая О.И.
На основе клинико-инструментального исследования 348 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы было доказано, что при лапароскопической коррекции грыж наибольшее влияние на развитие рецидивов в отдаленные послеоперационные сроки оказывают размеры хиатального отверстия и высокая сила натяжения ножек диафрагмы.
Цель исследования – улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения ГПОД путем индивидуализации выбора метода хирургического лечения.
Материалы и методы. За период 1994-2007 гг. в клинике накоплен опыт лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж у 348 больных (196 женщины, 152 мужчины) в возрасте от 26 до 79 лет. В план догоспитальной диагностика входили обязательное клиническое обследование, дополненное ЭФГДС, полипозиционным рентгенологическим исследованием пищевода и желудка, рН-метрией пищевода и желудка, эзофагогастроманометрией, УЗИ органов брюшной полости.
У 42 (10%) больных были выявлены эзофагальные аксиальные грыжи, у 220 (66%) - кардиальные, у 86 (24%) - кардиофундальные. У 191 (60.1%) пациентов хиатальные грыжи сочетались с калькулезным холециститом, у 29 (9,1%) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 72 (22.5%) с сочетанием калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у 83 (26.1%) больного был пептический эзофагит. 260 (75,5%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти, 50 (12,6%) - Тупе, 38 (11,9%) – Дору. У 279 (87,7%) операцию дополняли задней крурорафией
Отдаленные результаты прослежены 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических вмешательств по поводу различных форм хиатальных грыж: у 30 (28%) – эзофагальные аксиальные грыжи, у 57 (53,2%) - кардиальные, у 22 (20,6%) - кардиофундальные. Из них в 39% была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти, которая при размерах грыжевых ворот 4,5 см и более дополнялась пластикой проленовой сеткой. В качестве эксплантата использовали проленовые сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 14 мм троакар его вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия.
При анализе отдаленных результатов у пациентов, оперированных по поводу эзофагеальных и кардиофундальных ГПОД рецидивы грыж были отмечены у 17 (5,9%), рецидивы рефлюкса -- у 43 (15%). У пациентов с кардиофундальными грыжами без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой рецидивы были отмечены у 17 (30%) случаев. Рецидивов кардиофундальных грыж при использовании диафрагмокруропластики проленовой сеткой при анализе у 16 больных в течение 7 лет не наблюдалось. Важным моментом оперативной техники считаем изоляцию пищевода от сетки фундопликационной манжетой, что позволило избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни.
Выводы: По нашему мнению, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопликацию с диафрагмопластикой с использованием эксплантата с целью предотвращения возможных рецидивов (неудовлетворительные отдаленные результаты в 6,9%).
|
