Астафьев А.В., Баиров Г.В., Баиров А.Г. и др. Место остеопатической манипуляционной терапии в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Мануальная терапия. – 2009. - № 2 (34). – С. 36-46.

Кафедра детской хирургии СПбМАПО
Институт остеопатии медицинского факультета СПбГУ
Курс детской хиургии СПбГМА
Кафедра педиатрии № 1 СПбМАПО
ЛОГУЗ "Детская клиническая больница", Санкт-Петербург

РЕЗЮМЕ

Работа демонстрирует возможности консервативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с использованием остеопатической манипуляционной терапии (ОМТ), без фармакологической поддержки. Эффективность применения ОМТ подтверждается данными инструментального обследования. ОМТ была эффективна по данным ФГДС в 76%, по данным рентгеновского обследования в 87,5%, по данным pH-метрии - 83,3%. Выявлена статистическая достоверность.

Ключевые слова: ГЭРБ, ГЭР, ОМТ, остеопатическая манипуляционная терапия, лечение ГЭР, консервативное лечение ГЭР.

SUMMARY

The article demonstrates the capabilities of conservative therapy of gastroesophageal reflux disease (GERD) using osteopathic manipulation therapy (OMT), without pharmacological support. The OMT application efficiency has been proved by the instrumental examination data. The OMT was efficient in 76% of cases by the data of fiberoptic gastroduodenoscopy, in 87.5%-by the data of X-ray examination, and in 83.3% - by the data of pH-metry. The statistical credibility has been found out.

Key words: GERD (gastroesophageal reflux disease), GER (gastroesophageal reflux), OMT (osteopathic manipulation therapy), therapy of gastroesophageal reflux, conservative therapy of gastroesophageal reflux.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Накопившиеся в последнее время данные изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) заставляют рассматривать ее не как локальную проблему дистального отдела пищевода, а как системное расстройство, имеющее и пищеводные и внепищеводные проявления. Изучение патогенеза данного заболевания позволило понять ведущее значение дисфункции двигательной активности пищевода, так как изменение секреторной активности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, изменение кислотности, не являются обязательным критерием возникновения ГЭРБ [1]. И хотя ГЭРБ выделена как нозологическая единица в МКБ-10, но как изолированное расстройство встречается не часто. Чаще всего расстройство функционирования пищеводно-желудочного перехода встречается в ассоциации с расстройством функционирования и других отделов ЖКТ и других систем организма. По данным литературы, ГЭР встречается в ассоциации с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденитом [2]; с заболеваниями толстой и тонкой кишки [3]; с патологией гепатобилиарной системы [4]; в сочетании с психоэмоциональными и фобическими расстройствами [5], с расстройствами вегетативной регуляции [6], с аллергодерматозами [7]; с заболеваниями верхних дыхательных путей [8, 9]. Причем причинно-следственная связь этих заболеваний остается не до конца изученной. Такая широта ассоциации нозологических форм заставляет предполагать, что срыв вегетативной регуляции естественных процессов, (моторной и секреторной функции пищеварительной трубки), является ведущим этиологическим фактором в возникновении ГЭРБ. Таким образом, системность расстройства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заставляет искать пути системного влияния, восстанавливающего расстроенное функционирование.

В диагностике ГЭРБ предлагается использовать достаточно обширный арсенал методов: анализ клинической симптоматики, ФГДС, суточное или часовое рН-мониторирование, хромогастроскопия, пищеводная манометрия, сцинтиграфия, импедансометрия, рентгеноскопическое исследование с контрастированием пищевода и желудка бариевой взвесью. Но наиболее широко распространенными в практике являются три варианта инструментального обследования: ФГДС, рН-метрия, рентгеноскопия.

В литературе продолжаются дискуссии об информативной значимости и достаточности того или иного из перечисленных выше методов диагностики, адекватности их комбинирования. Мы считаем, что применение трех этих методик является необходимым комплексом обследования пациентов с ГЭРБ. Объем исследований в большой степени определяется возможностями того медицинского учреждения, в котором проводится обследование пациента.

Терапию ГЭРБ, учитывая многокомпонентность данного физиологического феномена, следует рассматривать как поэтапный процесс (так называемая «степ-терапия») от коррекции образа жизни, диетотерапии, постуральной, фармакологической терапии, к хирургической коррекции [10].

В настоящее время в фармакологической тактике лечения ГЭРБ превалирует стремление контролировать влияние кислотно-пептического фактора. Используются преимущественно препараты, уменьшающие или блокирующие кислотообразование, или снижающие ее влияние на слизистую пищевода (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, обволакивающие препараты). Из препаратов, оказывающих действие на двигательную активность пищеводно-желудочно-дуоденальной зоны, представлены только метоклопрамид (церукал) и домперидон (мотилиум). Причем целесообразность применения метоклопрамида уже давно оспаривается специалистами.

Хирургическая коррекция применяется в случае тяжелых нарушений анатомического соответствия структур области пищеводно-желудочного перехода, при скользящих и фиксированных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы от 2 степени. При выраженном и резистентном к терапии рефлюкс-эзофагите, с целью предотвращения развития стенозирования пищевода, а также при резистентном к терапии ГЭР 3-4 степени у больных с сопутствующей внепищеводной симптоматикой (легочные заболевания, нарушения прибавок веса у младенцев, в особенности с неврологическими расстройствами).

Нам не удалось найти в доступной нам литературе данных об использовании остеопатической манипуляционной терапии в лечении ГЭРБ.

Остеопатическая манипуляционная терапия (ОМТ), как вариант холистического медицинского подхода, позволяет оказывать благотворное влияние на регуляцию вегетативных процессов организма, нормализацию неврологической сферы у детей [11]. Доказано положительное влияние ОМТ при гипертензионно-гидроцефальном синдроме у детей [12], на течение эпилептического процесса, бронхиальной астмы [13], при церебральном параличе [14]. Есть данные о положительном эффекте от ОМТ при дискинезиях желчевыводящих путей [15]. Краниосакральная терапия в рамках остеопатического манипуляционного лечения, как метод непосредственного воздействия на центральные механизмы нервной регуляции, может оказаться полезной в данном контексте.

Идея использования ОМТ в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни появилась после получения хороших результатов остеопатического лечения детей с частыми респираторными заболеваниями, с бронхобструктивным процессом. Зная о взаимосвязи рецидивирующей бронхолегочной патологии с ГЭР, пациенты были соответствующим образом обследованы до начала лечения. Выявлен ГЭР различной степени, с последующей хорошей динамикой его уменьшения при контрольном рентгенологическом обследовании после курса ОМТ. Таких пациентов в пилотном исследовании было 7 человек. Полученные данные заставили расширить объем нашего внимания к возможности коррекции гастроэзофагеального рефлюкса посредством ОМТ, без применения фармакологической терапии.

Цель исследования: определить место остеопатической манипуляционной терапии в комплексе лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе соматического отделения поликлиники №8 при кафедре педиатрии № 1 ГОУ СПбМАПО и хирургического отделения ЛОГУЗ ДКБ отобраны две группы пациентов - основная 34 человека, и группа сравнения 32 человека. Пациенты основной группы получали ОМТ на протяжении полугода, без фармакологической поддержки. Пациенты группы сравнения получали рекомендованное гастроэнтерологом фармакологическое лечение. Первичное и контрольное обследование пациентам обеих групп проводилось через 6 месяцев. Объем обследования включал ФГДС, рН-метрию, и рентгеноскопию.

Критерием включения в группы было выявление ГЭР 3-4 степени по рентгеноскопии с бариевой взвесью с провокационной водно-сифонной пробой. При этом опирались на следующую классификацию данных. В зависимости от высоты заброса контрастного вещества различают четыре степени пищеводно-желудочной недостаточности: при 1 степени рефлюкс достигает брюшного сегмента пищевода, при 2 степени доходит до ретрокардиального сегмента, 3 степень характеризуется забросом содержимого в аортобронхиальный сегмент, при 4 степени - рефлюкс достигает ротоглотки [16].

В ходе проведения рентгеноскопического исследования отмечалось также наличие признаков ГПОД [17-20]. Регистрировали факт наличия обратного заброса контрастного вещества из луковицы двенадцатиперстной кишки в антральный отдел желудка-дуоденогастральный рефлюкс (ДГР).

По данным ФГДС регистрировали наличие признаков СГПОД и характер изменения слизистой пищевода и желудочно-дуоденальной зоны.

В завершении обследования проводилась часовая рН-метрия на аппарате «Гастроскан-5». Отмечали уровень кислотности желудка, наличие признаков ГЭР и ДГР, ДГЭР.

Сбор информации о клинической симптоматике производился путем анкетирования пациентов перед началом обследования, через 6 месяцев от начала лечения.

Критерием невключения в группы считали выявление по данным рентгеноскопии ГПОД 3 степени, как грубой анатомической мальформации, требующей хирургической коррекции.

Пациенты обеих групп получали необходимые рекомендации по коррекции диеты и режима физических нагрузок.

Через 6 месяцев все пациенты (и в группе получавших ОМТ, и в группе получавших фармакологическую терапию) проходили анкетирование и указанный комплекс инструментального обследования.

Пациенты лечебной группы получали сеансы ОМТ в течение 6 месяцев. Курс терапии включал от 8 до 10 сеансов. Причем в течение первых трех месяцев проводилось от 5 до 7 сеансов.

Для сравнения вариантов консервативной терапии отбирались только пациенты, не имевшие предварительного хирургического лечения на пищеводе. В основной группе было 2 пациента, оперированных ранее антирефлюксной защитой, в группе контроля таковых было 7 пациентов. Динамика консервативного лечения пациентов, имевших антирефлюксную хирургическую коррекцию, анализировалась отдельно, но не подлежит статистической обработке вследствие малого объема материала и здесь не представлена. Однако следует отметить, что 2 пациента основной группы, оперированные ранее и включенные в лечебный процесс в связи с рецидивом заболевания до ГЭР 3-4 степени, продемонстрировали улучшение как в отношении исчезновения симптомов, так и в отношении улучшения лабораторных показателей. Рентгенологически ГЭР у обоих уменьшился до 0-1 степени.

Результаты

По возрасту и тяжести заболевания группы статистически идентичны. Средний возраст в основной группе 13,41 ± 0,63, в группе сравнения 12,36 ±0,92.

Клиническая картина

Для анализа клинической картины при анкетировании учитывали следующие симптомы, переводя их в баллы (табл. 1).

Таблица 1. Учёт симптоматики

Такие характерные для ГЭР жалобы, как дисфагия, боль при глотании (одинофагия), не встречались у наших пациентов, поэтому были выключены из учета и анализа.

Суммарный результат изменения балльной оценки симптоматики, в группах представлен в таблице. В группе сравнения после проведенного курса терапии показатель уменьшился с 69 до 37 баллов, что составляет уменьшение на 47%. Сумма балов до лечения в основной группе составила 137, а после шестимесячного курса терапии -11, что составляет уменьшение показателя на 92% (табл. 2).

Таблица 2. Изменение показателей клинической симптоматики в бальной оценке (Р<0,01)

Анализ наличия характерной для ГЭР клинической симптоматики у пациентов, продемонстрировал уменьшение числа пациентов, демонстрирующих наличие симптоматики на 21,87% в группе сравнения и 73,52% в основной группе после проведенного курса соответствующей группе терапии (табл. 3).

Таблица 3. Динамика бальной оценки клинической симптоматики по группам до и после лечения (P<0,01)

Таким образом, в основной группе количество пациентов, демонстрировавших наличие клинической симптоматики, после 6 месяцев ОМТ сократилось на 74%, а объем демонстрируемой ими симптоматики уменьшился на 92%.

ФГДС

Фиброгастродуоденоскопия, проведенная до лечения и через 6 месяцев фармакологической терапии или ОМТ, предоставила следующие данные (табл. 4).

Таблица 4.Динамика изменений состояния слизистой пищевода по ФГДС по группам до и после лечения

До начала лечения статистически достоверных различий в группах по состоянию слизистой пищевода не отмечено. После 6 месяцев терапии статистически достоверные различия появились (р<0,05). В основной группе пациентов с неизмененной слизистой пищевода оказалось больше после лечения. Положительной динамикой считали нормализацию состояния слизистой и переход эрозивного процесса в катаральный. Статистически достоверно наличие такой динамики в основной группе в результате ОМТ (р<0,05), и отсутствие таковой в группе сравнения.

В отношении изменений слизистой желудочно-дуоденальной зоны ФГДС выявило следующие данные, представленные в табл. 5.

Таблица 5. Динамика изменений состояния слизистой желудочно-дуоденальной зоны по ФГДС по группам до и после лечения

До начала терапии группы статистически достоверно различались (р<0,05). В группе сравнения преобладали пациенты с катаральным воспалением слизистой желудочно-дуоденальной зоны, в то же время пациентов с эрозивным процессом слизистой было больше в основной группе, кроме того в основной группе присутствовали пациенты с геморрагическими изменениями слизистой, которых не было в группе сравнения. Положительной динамикой изменений считали нормализацию состояния слизистой ЖДЗ и переход эрозивного и геморрагического процесса в катаральный. Статистически достоверно наличие такой динамики в основной группе (р<0,05), и отсутствие статистической достоверности такой динамики изменений в группе сравнения. Кроме того, при сравнении групп через 6 мес, статистически достоверных различий между группами, полученных ранее, не отмечено. Группы сравнялись по характеристикам. А эрозивный и геморрагический процесс слизистой желудочно-дуоденальной зоны, отмечавшийся в основной группе, купирован.

РЕНТГЕНОСКОПИЯ

Улучшением показателей можно считать уменьшение степени ГЭР до 1–2 либо полное исчезновение ГЭР. Процентное соотношение распределения по группам до и после лечения представлено в табл. 6.

Таблица 6. Степени ГЭР по группам до и после лечения

Статистически достоверных различий по показателям рентгеноскопического исследования междугруппами до начала лечения не отмечено. Через 6 мес. лечения группы статистически достоверно различаются (p<0,01). В основной группе выявлено преобладание пациентов с ГЭР 0–1–2 ст. При статистической обработке наличия динамики изменений показателей выявлены статистически достоверное изменений показателей в основной группе (p<0,001) и отсутствие статистически достоверной динамики в группе сравнения. Улучшение показателя отмечалось у 87.5% пациентов основной группы и у 36% пациентов группы сравнения.

рН-МЕТРИЯ

По данным рН-метрии, проведенной до лечения и через 6 мес. терапии, выявлено, что у 48,71% пациентов основной группы прекратился дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), в то время как в группе сравнения такие изменения отмечены только у 7,89% (p<0,05). Данные, отражающие изменение ДГР по группам до и после лечения, представлены в табл. 7.

Таблица 7. Наличие ДГР по рН-метрии по группам до и после лечения

Кроме того, в основной группе у 83,33% количество эпизодов ГЭР снизилось в 2 раза и более в результате лечения, в то время как в группе сравнения этот показатель составил только 25,00% (р<0,001), данные представлены в табл. 8.

Таблица 8. Динамика интенсивности ГЭР по рН-метрии

При оценке динамики изменений в каждой группе по данным рН-метрии выявлено статистически достоверное наличие эффекта в отношении нормализации кислотности и в основной группе(р<0,001), и в группе сравнения (р<0,01). Кроме того в основной группе, в отличие от группы сравнения, отмечены статистически достоверные изменения в отношении: уменьшения количества эпизодов снижения рН<4,0 в пищеводе (р<0,001); сокращения количества кислых, щелочных и смешанных рефлюксов в пищевод (р<0,001); уменьшения регистрации ДГР в тело желудка (р<0,01) и в антральный отдел (р<0,001).

На протяжении года до включения в исследование антирефлюксную консервативную фармакологическую терапию получали 23 (67,64%) пациента основной группы, и 26 (81,25%) пациентов группы сравнения. Эти пациенты имели показания для хирургического лечения вследствие неэффективности курса фармакологической терапии. В группе сравнения 10 (31,25%) пациентов впоследствии были оперированы антирефлюксной защитой, в основной группе таких пациентов не было (р<0,001).

Пациенты основной группы, ранее получавшие фармакологическую терапию, оказавшуюся неэффективной, в результате проведения ОМТ продемонстрировали положительные результаты 90,48% случаев, так как только у 9,52% по рентгеноскопии остался ГЭР 3-4 ст.; в 80,96% по данным ФГДС состояние слизистой улучшилось, и только у 19,04% сохранились эрозивные изменения слизистой, которые отмечались до лечения в 33,33% случаев.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Для иллюстрации работы мы предлагаем описание случая пациента. Мальчик, 17 лет. Обследовался в связи с жалобами на боли в животе, отрыжку, изжогу. Фоновым заболеванием имеет бронхиальную астму, но в периоде длительной ремиссии, и базисной терапии по бронхиальной астме не получает уже полтора года. В результате ФГДС-обследования выявлена СГПОД, эрозивный рефлюкс эзофагит. Обследование расширено, и при рентгеноскопии выявлен ГЭР 3 ст., ГПОД1 ст. Мальчик начал получать ОМТ. В течение первых трех месяцев жалобы прекратились. На рентгеноскопии, проведенной через три месяца, выявлено уменьшение ГЭР до 1 ст., но ДГР сохранялся. И ребенок исчезает из поля зрения докторов, не осуществив контролирования ФГДС. Эти три месяца пришлись на летний сезон. В течение трех месяцев он не получал ни фармакологической терапии, ни ОМТ. Вернулся с жалобами на возобновившуюся отрыжку. Но болей в животе и изжоги не отмечал. На рентгеноскопическом обследовании - ГЭР 3 ст., но ДГР не выявлен. Вновь начата ОМТ-терапия, и через три месяца рентгеноскопическое исследование с водно-сифонной пробой не выявило данных за ГЭР и ДГР. Работа проводилась 6 мес. Срок наблюдения - 9 мес. рН-метрические данные также демонстрировали исчезновение ГЭР у этого пациента. По данным ФГДС состояние слизистой пищевода нормализовалось.

Этот случай демонстрирует адекватность выбранного нами срока лечения - 6 мес. и подтверждает, что лечение должно проводиться непрерывным курсом.

В ходе работы получены данные, свидетельствующие о том, что остеопатическая манипуляционная терапия является адекватным способом нормализации регуляции моторной и секреторной функции пищеводно-желудочной зоны, что отражается в нормализации не только рентгеноскопических данных, но и данных рН-метрии, и ФГДС.

ВЫВОДЫ

1. Проведение ОМТ у детей с 3-4 ст. ГЭР приводит к положительным результатам по клинической картине в 75%, по результатам ФГДС - у 76%, по данным рентгеноскопии - у 87,5%, по данным рН-метрии-у 83,33%.
2. Лечение пациентов с ГЭРБ следует проводить, используя ОМТ, без фармакологической нагрузки.
3. При отсутствии эффекта фармакологической терапии следует проводить ОМТ.
4. При отсутствии эффекта от ОМТ, проводимой в течение 6 мес, следует определять показания к хирургическому лечению.

ПУТИ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Следует наметить пути для дальнейшего изучения физиологических механизмов, на которые оказывает влияние остеопатическое лечение, в контексте данной работы. Приводимые в литературе данные указывают на то, что основным дефектом у большинства больных с ГЭРБ является не структурная патология нижнего пищеводного сфинктера, а скорее дефект нейромышечного контроля сфинктеров, обусловливающий частые и продолжительные периоды релаксации НПС. Примечательно, что у больных ГЭРБ с ранним рецидивом заболевания давление НПС достоверно ниже, чем у больных ГЭРБ, у которых сохраняется длительная ремиссия21. Поэтому измерение характеристик мышечного тонуса и особенностей его изменения до, во время, и после остеопатического воздействия было бы полезным для разъяснения тех физиологических моментов, которые отзываются на ОМТ. Вероятно, нормализация нейронального контроля согласованной работы мышечных слоев пищевода является одним из факторов, определяющих эффективность ОМТ в лечении ГЭРБ. Возможно, использование импедансометрии было бы полезным в данном контексте. Следует также отметить, что полученные нами данные указывают на то, что и в случае выраженной структурной патологии, ГПОД 2 ст., и в случае предшествующего хирургического лечения, эффект ОМТ был отчетливо положительным, что в данной связи подтверждает приведенный факт превалирования регуляторной дисфункции у пациентов с ГЭРБ, а не структурной анатомической патологии.

Существующие указания на наличие различий в психическом статусе пациентов с ГЭРБ в сравнении со здоровыми субъектами могут наводить на мысль, что ОМТ, как вариант лечения, в котором пациент осуществляет не только прием обезличенных фармакологических препаратов, но имеет непосредственное общение с доктором, разъясняющим ему суть его жалоб, снимающим тревогу по поводу имеющейся симптоматики, оказывает благоприятное действие на психическое состояние пациента, вероятно облегчая его невротические реакции, комморбидность [22]. Таким образом, оценка психологических характеристик пациентов с ГЭРБ до начала ОМТ, в ходе ее проведения и по завершении, специалистами в соответствующих областях может принести интересные данные.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гастроэзофагеальная рефлюксна болезнь и ее внепищеводные проявления: современные представления о диагностике и лечении. В.Б. Гриневич, О.А. Саблин. - СПб.: Береста, 2004.
2. Verhaeghe J., Rombouts J., etall. Functional dyspepsia versus other functional gastrointestinal disoders: a practical approach in Belgian general practices//Scand. J. Gastroenterol. - 1993.-Suppl.195. P. 25-35.
3. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. -П.: Медицина, 1991; Семененко Е.Д., Бектаева P.P. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с функциональным запором // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1997. Т. 7, № 5. - С. 58.
4. Илинич В.К., Решетников Е.А., Баташова В.П. и др. Значение хронического холецистита и нарушений кислотообразующей функции желудка в развитии рефлюкс-эзофагита//Врачеб. дело.- 1989. — №1. — С. 83-85.
5. Wicklund /., Butler-Wheelhouse P. Psychosocial factors and their role in symptomatic gastroesophageal reflux desease and functional dyspepsia//Scand.J.Gastroenterol.- 1996. — Suppl. 220.-P. 94-100.
6. Оценка состояния вегетативной нервной системы у подростков с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) / Ю.В. Черненков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. -№5, Том XIII. Приложение № 21.
7. Тралено Е.С., Назаретян В.Г., Скляр СВ. и др. Влияние желудочно-кишечных заболеваний на течение ал-лергодерматозов у детей // Материалы 18 Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», Геленджик, 4-6 сентября 2002 г. - Краснодар, 2002. - С. 249.
8. Rosanowski F., Rabenstein Т., Hahn E.G., Eysholdt U. Reflux-associated deseases of the otorhinolaryngology tract // Laryngorhinootologie. 2001. Vol. 80, №8. - P. 487-496.
9. Сухоцкая A.A. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2007.
10. ХавкинА.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь/А.И.Хавкин, В.Ф.Приворотский//Кислотозависимые состояния у детей.-М., 1999.-С. 45-57.
11. Frymann V.M., Carney R.E., Springall P. Effect of osteopathic medical management on neurologic development in children //J. Am Osteopath Assoc. 1992 92: 729.
12. Егорова И.А. Гипертензионно-гидроцефальный синдром у детей первых трех месяцев жизни (диагностика и реабилитация): Автореф. дисс. канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 23 с.
13. Peter A. Guiney, DO; Rick Chou, DO; Andrea Vianna, MD; Jay Lovenheim, DO. Effects of Osteopathic Manipulative Treatment on Pediatric Patients With Asthma: A Randomized Controlled Trial. JAOA. Vol. 105 No 1, January 2005, 7-12.
14. Duncan В., Barton L, Edmonds D., Blashill B.M.// Clin Pediatr. 2004;43:349 -353.
15. Богданова H.H. Оценка эффективности остеопатического лечения при холециститах и дискинезиях желче-выводящих путей. Аттестационная работа. РВШОМ СПб., 2001. - 57 с.
16. Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей: В 2 т. Т. 1 / Под ред. В.Ф. Баклановой, М.А. Филиппкина. - М.: Медицина, 1988. - 448 с.
17. Линденбратен Л.Д. Рентгенологическое исследование пищевода//Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т./ Т1.: Болезни пищевода и желудка/ Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребнева, А.А. Шептулина. - М.: Медицина, 1995.-672 с.
18. Трубачев В.И. Диафрагмальные грыжи/В.И. Трубачев, О.В. Александров.-Л.: Медицина, 1979.
19. Василенко В.Х. Болезни пищевода/ В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, М.М. Сальман. - М. : Медицина, 1971. -С. 189-206.
20. Ашкрафт К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер : пер. с англ. Немилова Т.К. - СПб., 1996.
21. Lieberman D.A. Medical therapy for chronic reflux esophagitis. Long-term follow-up / Arch Intern Med. 1987 0ct;147(10):1717-20.
22. Baker L.H., Lieberman D., Oehlke M. Psychological distress in patients with gastroesophageal reflux disease / Am J. Gastroenterol. 1995 0ct;90(10):1797-803.