Палій І. Г. , Заїка С. В. , Кавка С. А. Вплив терапії урсодезоксихолевою кислотою на кислотні та лужні гастроезофагеальні рефлюкси у хворих з біліарною патологією // Укр. мед. Часопис. – 2008. – 4 (66). – VII/VIII.

Мета нашого дослідження — вивчення впливу урсодезоксихолевої кислоти на кислотні та лужні гастроезофагеальні рефлюкси під час лікування осіб з жовчнокам’яною хворобою. За допомогою 24-годинного езофаго-рН-моніторингу нами обстежено 19 пацієнтів, які приймали урсодезоксихолеву кислоту в дозі 10 мг/ кг маси тіла (основна група). Езофаго-рН-моніторинг проводили на 5-ту–7-му добу лікування. Групу контролю становили 23 особи з жовчнокам’яною хворобою, яким 24-годинний езофаго-рН-моніторинг проводили до початку лікування. Під час аналізу результатів проведеного дослідження нами не виявлено вірогідних відмінностей (р>0,05) між групами обстежених за показниками внутрішньостравохідного рН за добу, денний та нічний період часу, що свідчить про відсутність негативного впливу урсодезоксихолевої кислоти на кислотні та лужні гастроезофагеальні рефлюкси. Отримані дані слід враховувати під час планування консервативного лікування жовчнокам’яної хвороби.

Ключові слова: кислотні та лужні гастроезофагеальні рефлюкси, 24-годинний езофаго-рН-моніторинг, жовчнокам’яна хвороба, урсодезоксихолева кислота

ВСТУП

Проблема патології гепатобіліарної системи вкрай актуальна для гастроентерологів України. Так, за даними Центру медичної статистики МОЗ України, з 1992 по 1999 р. захворюваність на жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ) зросла в 2,1 раза (1992 р. — 31,2 на 100 тис. населення; 1999 р. — 64,9), на холецистит та холангіт — на 35,2% (Голубчиков М.В., 2000).

Проведений нами аналіз висновків ультразвукових обстежень за 2005 р., виконаних на базі Міської поліклініки № 2 м. Вінниці, показав, що ЖКХ виявляли у 3,39% пацієнтів, яким було проведене ультразвукове обстеження органів черевної порожнини (Палій І.Г. та співавт., 2007).

Не менш важлива ця проблема і для розвинутих країн світу. Зокрема поширеність ЖКХ у США становить від 7,9% (серед чоловіків) до 16,6% (серед жінок). Показники поширеності ЖКХ в Європі наближаються до американських. Такі дані отримано у великому скринінговому дослідженні ЖКХ, проведеному в США та Італії (Attili A.F. et al., 1995; Everhart J.E. et al., 1999).

Препаратом вибору при лікуванні неускладнених форм ЖКХ та біліарної патології є урсодезоксихолева кислота в дозі 10–15 мг/кг маси тіла на добу (Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки, 2005; Щербинина М.Б., Литвяк Э.И., 2005). Крім того, урсодезоксихолеву кислоту широко застосовують у лікуванні дискінезії жовчовивідних шляхів та при дуодено-гастральному рефлюксі жовчі, який виявляють у 75–80% пацієнтів з ЖКХ (Бабак О.Я., 2003; Щербинина М.Б., Литвяк Э.И., 2005).

Водночас в осіб з ЖКХ доволі часто (у 65,2% випадків) діагностують гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) (Чернобровий В.М. та співавт., 2007а).

Тому дуже важливо, щоб під час лікування урсодезоксихолевою кислотою в осіб з ЖКХ був відсутній негативний вплив цього фармакопрепарату на перебіг ГЕРХ. Це покращить виконання пацієнтами протоколу лікування та забезпечить кращий прогноз захворювання. Водночас у сучасній науковій літературі нами не виявлено результатів досліджень впливу урсодезоксихолевої кислоти на кислотні та лужні гастроезофагеальні рефлюкси в осіб з ГЕРХ (Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 2000).

Мета дослідження — вивчити вплив урсодезоксихолевої кислоти на кислотні та лужні гастроезофагеальні рефлюкси у осіб, які отримують планове консервативне лікування з приводу ЖКХ.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Протягом 2004–2007 рр. у клініко-діагностичній гастроентерологічній лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова нами проведено обстеження 19 пацієнтів (12 чоловіків та 7 жінок) з діагнозом ЖКХ І–ІІ стадії, які отримували лікування урсодезоксихолевою кислотою (препарат Урсосан виробництва компанії «PRO.MED.CS Praha a.s.») з розрахунку 10 мг/кг маси тіла. Ці хворі становили основну групу. Урсодезоксихолеву кислоту пацієнти приймали 1 раз на добу о 22.00. Таке дозування вважається найбільш оптимальним для лікування ЖКХ в сучасних умовах (Бабак О.Я., 2003; Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки, 2005; Щербинина М.Б., Литвяк Э.И., 2005). Середній вік хворих становив 43,7±3,4 року, середній зріст — 170,8±1,9 см, середня маса тіла – 71,4±2,7 кг.

Крім того, були обстежені 23 хворих (12 чоловіків та 11 жінок), яким діагностовано ЖКХ І–ІІ стадії і які не отримували урсодезоксихолеву кислоту. Ці особи становили контрольну групу. Середній вік хворих — 41,8±2,51 року, середній зріст — 167,7±1,7 см, середня маса тіла – 68,2±3,3 кг.

Різниця між групами за віком, зростом, масою та статтю була невірогідною (р>0,05).

Діагноз ЖКХ верифікували під час проведення ультразвукового дослідження жовчного міхура на апараті Toshiba SSA-220A та Logiq 200.

З метою візуальної оцінки стану слизової оболонки хворим проводили фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС). Ерозивні ушкодження в стравоході оцінювали згідно з Лос-Анджелеською класифікацією діагностики рефлюкс-езофагіту (Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 2000; Передерий В.Г., Чернявский В.В., 2004).

З дослідження виключали пацієнтів, які потребували хірургічного лікування ЖКХ, осіб з аксіальною грижою стравохідного отвору діафрагми, пацієнтів з ерозивно-виразковими ушкодженнями шлунка і дванадцятипалої кишки, хворих, які приймали блокатори секреції хлористоводневої кислоти (блокатори Н⁺-К⁺-АТФази і блокатори Н₂-рецепторів гістаміну) за 7 днів до проведення обстеження.

Усім учасникам дослідження проведено добовий езофаго-рН-моніторинг. У хворих контрольної групи езофаго-рН-моніторинг виконували до початку прийому урсодезоксихолевої кислоти.

З метою оцінки можливої антирефлюксної дії урсодезоксихолевої кислоти хворим основної групи проводили добовий езофаго-рН-моніторинг на 5-ту–7-му добу прийому цього препарату.

Добовий езофаго-рН-моніторинг виконували з використанням ацидогастрографа АГ-1рН-М та електродної системи гастроентерологічної, розробленої медико-інженерним колективом під керівництвом професора В.М. Чернобрового.

Перед дослідженням проводили градуювання мобільного накопичувача рН-метричної інформації та рН-мікрозонду в буферних розчинах з рН 1,68 і 6,86, підігрітих до температури 37 °С.

рН-мікрозонд вводили пацієнтам у стравохід через ніс на глибину 35–37 см з таким розрахунком, щоб активний електрод був розташований на 5 см вище нижнього стравохідного сфінктера. Орієнтиром для вибору глибини введення рН-мікрозонда слугував зріст пацієнта і дані ФЕГДС про відстань від різців до нижнього стравохідного сфінктера. Мобільний накопичувач рН-метричної інформації проводив заміри внутрішньостравохідного рН з інтервалом 8 с (Чернобровий В.М. та співавт., 2006; 2007а, б).

Під час проведення дослідження хворим не рекомендувалось перебувати в горизонтальному положенні з 07.00 до 22.00.

Оцінку результатів добового езофаго-рН- моніторингу виконували за такими параметрами: визначення загальної кількості кислотних (внутрішньостравохідний рН <4) і лужних (внутрішньостравохідний рН >7) гастроезофагеальних рефлюксів; визначення кількості таких рефлюксів тривалістю >5 хв; сумарна оцінка відсотку вимірів внутрішньостравохідного рН <4 і >7 від загальної кількості вимірів, також оцінювали відсотки вимірів внутрішньостравохідного рН, розподілених за інтервалами рН (ІрН) від загальної кількості вимірів.

Дані добового езофаго-рН-моніторингу вивчались нами за 1 добу, денний (07.00–22.00) і нічний (22.00– 07.00) період.

Додатково нами вивчалися показники мінімального (min pH), максимального (max pH), моди (Mo pH) і медіани (Me pH) внутрішньостравохідного рН. Для визначення норми результатів добового езофаго-рН-моніторингу використовували критерії, розроблені нами на основі досліджень практично здорових осіб (Чернобровий В.М. та співавт., 2006).

При статистичній обробці отриманих результатів використовували середню арифметичну і середню похибку середньої арифметичної, які розраховували за загальновідомими формулами. Обчислення статистичної вірогідності відмінностей середньої арифметичної виконували за критерієм Стьюдента з використанням спеціальних таблиць. Для виконання статистичної обробки використовували персональний IBM-сумісний комп’ютер Pentium S та програму Microsoft Excel 97.

Таблиця 1
Характеристика параметрів добового езофаго-рН-моніторингу до початку прийому та на 5-ту–7-му добу
лікування урсодезоксихолевою кислотою

Таблиця 2
Характеристика параметрів добового езофаго-рН-моніторингу до початку прийому та на 5-ту–7-му добу  лікування урсодезоксихолевою кислотою за денний період (07.00–22.00)

Таблиця 3
Характеристика параметрів добового езофаго-рН-моніторингу до початку прийому та на 5-ту–7-му добу лікування урсодезоксихолевою кислотою за нічний період (22.00–07.00)

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз результатів добового езофаго- рН- моніторингу в контрольній і основній групах свідчить, що за параметрами ці групи вірогідно не відрізнялися (р>0,05) (табл. 1). Так, загальна кількість кислотних гастроезофагеальних рефлюксів і кількість таких рефлюксів тривалістю >5 хв до прийому урсодезоксихолевої кислоти становили 70,9±16,2 і 3,6±1,2 епізоду, а на 5-ту–7-му добу лікування цим фармакопрепаратом — 87,5±28,3 і 5,3±1,7 відповідно (р>0,05).

Загальна кількість лужних гастроезофагеальних рефлюксів і кількість таких рефлюксів тривалістю >5 хв до початку лікування становила 85,2±19,2 і 6,2±1,8 епізоду, а на 5-ту–7-му добу прийому Урсосану — 99,3±20,2 і 10,9±3,1 відповідно (р>0,05).

За показниками min pH, max pH, Mo pH, Me pH контрольна і основна групи вірогідно не відрізнялися (р>0,05) між собою (див. табл. 1).

Враховуючи можливість відмінностей між основною та контрольною групами в денний та нічний час, ми провели порівняльний аналіз внутрішньостравохідного рН за цей період.

Встановлено, що протягом як денного, так і нічного часу в контрольній та основній групах параметри внутрішньостравохідного рН також вірогідно не розрізнялися (р>0,05) (табл. 2 і 3).

Загальна кількість рефлюксів за денний період в основній групі становила 48±14,4 проти 42,34±10,9 у контрольній (р>0,05) (див. табл. 2). Кількість лужних рефлюксів як загальна, так і тривалістю >5 хв також вірогідно не розрізнялася (р>0,05) між групами і становила відповідно 62,7±13,2 та 5,8±1,7 для основної проти 51,1±11,2 та 2,6±0,9 для контрольної. Відсоток часу з внутрішньостравохідним рН <4 за денний період на фоні прийому урсодезоксихолевої кислоти становив 9,4±3,4% проти 9,5±4,1% до початку лікування. Групи не відрізнялися (р>0,05) і за показниками min pH, max pH, Mo pH і Me pH внутрішньостравохідного рН за денний період (див. табл. 2).

За нічний період у групі прийому урсодезоксихолевої кислоти загальна кількість кислотних гастроезофагеальних рефлюксів становила 20,5±7,1, а кількість таких рефлюксів тривалістю >5 хв — 2,0±0,6 проти 12,2±3,9 і 1,0±0,4 у групі до початку лікування (див. табл. 3). Різниця між групами була невірогідною (р>0,05). Загальна кількість лужних рефлюксів і кіль- кість таких рефлюксів тривалістю >5 хв також не відрізнялася між основною та контрольною групами (р>0,05) і становили відповідно 14,5±4,9 та 2,8±1 проти 14,9±6,7 та 2,2±0,9.

Не виявлено вірогідних відмінностей (р>0,05) між основною та контрольною групами і за іншими показниками добового езофаго- рН- моніторингу в нічний період (див. табл. 3). Так, відсоток з внутрішньостравохідним рН <4 за нічний період для групи до лікування становив 10,1±4,6%, а для групи пацієнтів, які отримували лікування урсодезоксихолевою кислотою 17,9±4,6% (р>0,05).

Загалом на фоні прийому урсодезоксихолевої кислоти патологічний кислотний та лужний гастроезофагеальний рефлюкс виявляли у 14 (73,7%) осіб з ЖКХ; у 5 (26,3%) не виявлено патологічних гастроезофагеальних рефлюксів. До лікування рН- метричні прояви патологічних гастроезофагеальних рефлюксів виявлено у 15 (65,2%) осіб, лише у 8 (34,8%) хворих не діагностовано таких змін. Різниця між групами була невірогідною (р>0,05).

За результатами проведеного аналізу показників внутрішньостравохідного рН як до лікування, так і під час прийому Урсосану відзначено той факт, що в обох групах показники внутрішньостравохідного рН (загальна кількість кислотних гастроезофагеальних рефлюксів, кількість таких рефлюксів тривалістю >5 хв, загальна кількість лужних гастроезофагеальних рефлюксів і кількість таких рефлюксів тривалістю >5 хв, сумарна оцінка відсотку вимірів внутрішньостравохідного рН <4 і >7 від загальної кількості вимірів) перевищують показники норм, розроблених для стравоходу (Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 2000; Чернобровий В.М. та співавт., 2006; 2007а).

Таким чином, нами не було встановлено негативного впливу прийому препарату Урсосан на кислотні та лужні гастроезофагеальні рефлюкси.

В той же час слід брати до уваги можливість наявності ГЕРХ у таких пацієнтів, тому рішення про потребу фармакологічної корекції для профілактики ушкоджень слизової оболонки стравоходу слід приймати щодо кожного хворого індивідуально (Attwood S.E. et al., 1993; Dixon M.F. et al., 2001; Чернобровий В.М. та співавт., 2007б).

ВИСНОВКИ

За даними добового езофаго-рН-моніторингу у хворих на жовчнокам’яну хворобу препарат Урсосан (урсодезоксихолева кислота) в дозі 10 мг/кг маси тіла не спричиняє негативного впливу (р>0,05) на загальну кількість кислотних та лужних гастроезофагеальних рефлюксів, кількість таких рефлюксів тривалістю >5 хв, сумарний відсоток вимірів внутрішньостравохідного рН <4 і >7, min pH, max pH, Mo pH і Me pH внутрішньостравохідного рН, що дозволяє широко застосовувати його в лікуванні хворих на жовчнокам’яну хворобу.

Посилання

1. Бабак О.Я. (2003) Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение. Сучасна гастроентерологія, 2(11): 28–30.

2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. (2000) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Интерфарма, Киев, 175 с.

3. Голубчиков М.В. (2000) Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби печінки та жовчовивідних шляхів. Сучасна гастроентерологія, 2: 53–55.

4. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки (2005) Билиарный сладж: констатировать или лечить? Сучасна гастроентерологія, 4(24): 9–18.

5. Палій І.Г., Заїка С.В., Ясько Л.П. (2007) Актуальність ранньої діагностики жовчнокам’яної хвороби в амбулаторних умовах. Медична газета «Здоров’я України XXI сторіччя», 2(159): 51.

6. Передерий В.Г., Чернявский В.В. (2004) Изжога. Опасно ли это? Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта и предупреждение рака пищевода в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. ОАО «ЛОТ», Луганск, 170 с.

7. Чернобровий В.М., Колісник С.П., Заїка С.В. (2006) Порівняльні дослідження показників добового езофаго-рН-моніторингу у практично здорових і хворих на ерозивну гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Вісник Вінницького національного медичного університету, 10(1): 119–122.

8. Чернобровий В.М., Палій І.Г., Заїка С.В. (2007а) Проблема гастроезофагеальних рефлюксів у хворих на жовчнокам’яну хворобу (за даними добового езофаго-рН-моніторингу). Львівський медичний часопис, 2(12): 75–78.

9. Чернобровий В.М., Палій І.Г., Заїка С.В., Кавка С.О., Маркевич В.Г. (2007б) Особливості добового езофаго-рН-моніторингу у хворих на ерозивну (рефлюкс-езофагіт А та В) і неерозивну форми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Biomedical and Biosocial Antropology, 8: 127–132.

10. Щербинина М.Б., Литвяк Э.И. (2005) Отечественный препарат урсодезоксихолевой кислоты «Урсохол»: возможности терапии дискинезий желчевыводящих путей. Сучасна гастроентерологія, 4(24): 80–84.

11. Attili A.F., Carulli N., Roda E., Barbara B., Capocaccia L., Menotti A., Okoliksanyi L., Ricci G., Capocaccia R., Festi D., et al. (1995) Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data of the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (M.I.COL.). Am. J. Epidemiol., 141(2): 158–165.

12. Attwood S.E., Ball C.S., Barlow A.P., Jenkinson L., Norris T.L., Watson A. (1993) Role of intragastric and intraoesophageal alkalinisation in the genesis of complications in Barrett’s columnar lined lower oesophagus. Gut, 34(1): 11–15.

13. Dixon M.F., Neville P.M., Mapstone N.P., Moayyedi P., Axon A.T. (2001) Bile reflux gastritis and Barrett’s oesophagus: further evidence of a role for duodenogastro-oesophageal reflux? Gut, 49(3): 359–363.

14. Everhart J.E., Khare M., Hill M., Maurer K.R. (1999) Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology, 117(3): 632–639