|
Часть III. Язвенная болезнь (продолжение)
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
Другие методы диагностики
1. Внутрижелудочная рН-метрия ("Гастроскан-5", БИИ и др.) не имеет решающего значения в диагностике язвенной болезни у детей, поскольку известно, что в подавляющем большинстве случаев при зтом заболевании кислотообразующая функция желудка оказывается повышенной, реже - сохраненной с тенденцией к повышению, крайне редко - с тенденцией к снижению. Вместе с тем большое значение может иметь определение степени компенсации антрального отдела желудка. Субкомпенсированный вариант (не говоря уже о декомпенсированном) предполагает закисление двенадцатиперстной кишки и является одним из предрасполагающих факторов возникновения язвенного дефекта.
Следует помнить о том, что в фазу обострения язвенной болезни проведение каких-либо зондовых исследований (кроме ФЭГДС) противопоказано.
2. Рентгенологическая диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей применяется в тех случаях, когда по каким-то причинам нет возможности выполнить эндоскопическое исследование, а также в случаях развития осложнений (грубая деформация и стеноз двенадцатиперстной кишки).
Прямыми рентгенологическими критериями язвы являются: ниша на контуре или на рельефе, воспалительный вал вокруг язвенного кратера, признаки втяжения на противоположной язве стенке, дивергенция складок слизистой по направлению к нише и типичная форма деформации луковицы (Ипатов Ю.П., 1996).
3. Методы диагностики Helicobacter pylori
В настоящее время применяются 6 основных методов диагностики Н. pylori: бактериологический, морфологический (гистологический и цитологический), дыхательный уреазный, уреазный, полимеразная цепная реакция (ПЦР), скрининг-методы. Из них только ПЦР (слюны, зубного налета и копрофильтрата) и дыхательные методы могут считаться неинвазивными, остальные являются инвазивными, т. е. требуют проведения эндоскопии и взятия биоптатов слизистой оболочки желудка (Коровина Н.А. и др., 2000).
Бактериологический метод основан на идентификации НР путем посева из биоптата слизистой оболочки желудка на специальную среду (Стюарта, Кэрри-Блер, Био Мерье). Отличается высокой специфичностью (до 100%), дает возможность выделять чистую культуру, определять чувствительность к антибиотикам, однако сложен для выполнения и требует наличия дорогостоящего оборудования.
Гистологический метод относится к "золотому стандарту" диагностики НР и позволяет идентифицировать бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка. Отличается высокой специфичностью (97%) и чувствительностью (до 90%), однако также требует специальных лабораторных условий для проведения.
Цитологический метод предполагает специальную обработку биоптатов слизистой оболочки желудка (высушивание, окраска по Романовскому-Гимзе). Метод достаточно объективен, позволяет судить об активности воспалительного процесса в слизистой оболочке, определять микробное число.
Уреазный метод основан на определении фермента уреазы биохимическим способом путем помещения биоптата в диагностическую среду, содержащую индикатор и мочевину.
Существует много разновидностей этого теста; одной из самых доступных является "хелпил-тест" (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1996).
Дыхательный тест проводится с помощью радионуклидного метода с использованием мочевины, меченой радионуклидами углерода 13С, 14С.
Метод крайне дорог, а потому малодоступен. Значительно более адаптирован к клиническим условиям дыхательный "хелик-тест" (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1998).
В основу ПЦР положен молекулярно-генетический метод, который позволяет определить видоспецифический фрагмент ДНК для НР. Предпочтительно выполнение ПЦР в слюне, зубном налете, копрофильтрате. Метод обладает высокой специфичностью, однако требует специальной аппаратуры и потому дорог.
В последние годы появилась возможность с помощью этого метода типироватъ штаммы НР с определением степени их вирулентности (выявление специфических островков патогенности: cagA, vacA, iceA, babA и т. д.).
Среди скрининговых методов используется иммуноферментный анализ, позволяющий определять в крови больного специфические антитела к НР. К сожалению, в последнее время метод не рекомендован к широкому применению, особенно при контроле эрадикации, поскольку нередко дает ложноположительные результаты.
Таким образом, выбор методов диагностики НР у детей в обычной клинической практике весьма ограничен, поэтому имеет смысл применять ту методику, которая в настоящий момент есть в арсенале медицинского учреждения (оптимально - подтверждать наличие НР-инфекции двумя методами).
Дифференциальная диагностика
Чаще всего дифференциальный диагноз при язвенной болезни у детей проводится с целой группой так называемых симптоматических язв (Закомерный А.Г., 1996). К этой группе относят "стрессовые язвы, возникающие вследствие разнообразных раздражителей (травмы, шок, оперативные вмешательства, сепсис, сердечно-легочная, печеночная, почечная недостаточность); язвы Курлинга, возникающие при обширных ожогах; язвы Кушинга, обусловленные черепно-мозговой травмой.
Важнейшее звено патогенеза этих язв - ишемия слизистой оболочки вследствие чрезмерного выброса в кровь катехоламинов.
Клинические проявления подобных язв скудны, болевой синдром встречается редко, а признаком дебюта заболевания нередко является желудочно-кишечное кровотечение с возможным прободением язв.
Основная локализация стрессовых язв - выходной отдел желудка, реже - пилоробульбарный отдел; они острые, поверхностные, множественные. Эндокринные язвы, как правило, локализуются в двенадцатиперстной кишке.
Лекарственные язвы. При лечении некоторых заболеваний используют препараты с ульцерогенным действием: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, резерпин, кофеин, аспирин, цитостатики и др. При их длительном и (или) бесконтрольном приеме нарушается защитный барьер слизистой оболочки желудка, усиливается активация соляной кислоты и пепсина, что, наряду с нарушениями микроциркуляции, способствует язвообразованию.
Чаще всего такие язвы протекают бессимптомно, манифестируя своим осложнением (кровотечение, прободение). На определенном этапе приема лекарств могут появляться боли в области эпигастрия, тошнота, изжога сразу после приема препарата. Локализация язв - пилороантральный отдел, реже - двенадцатиперстная кишка.
Синдром Золлингера - Эллисона - "молниеносный язвенный диатез", характеризуется образованием множественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Причинами развития этого состояния являются: гастринпродуцирующая опухоль головки поджелудочной железы или стенки двенадцатиперстной кишки, либо первичная гиперплазия G-клеток желудка, продуцирующих гастрин. Результатом является резкая активация кислотно-пептического фактора, приводящая в конечном итоге к ульцерации.
Заболеванию присущи все клинические "атрибуты" язвенной болезни, но представленные намного ярче. Решающим фактором диагностики становится определение содержания гастрина в крови, значения которого при синдроме Золлингера - Эллисона превышают норму в несколько раз.
В литературе также описаны гепатогенные, панкреатогенные, эндокринные язвы, особенности патогенеза и клиничесюй картины которых обусловлены характером основного заболевания.
|
