Часть I. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (продолжение)
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).
Гастроэзофагеальный рефлюкс означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода.
В физиологических условиях среда в нижней трети пищевода имеет нейтральную или слабо кислую реакцию (рН - 6,5-7,0). Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса фиксируются при снижении рН до уровня 4,0 и менее вследствие попадания в пищевод кислого желудочного содержимого (так называемый кислотный рефлюкс), и при повышении рН до уровня более 7,5 при попадании в пищевод желчи и панкреатического сока (так называемый щелочной рефлюкс).
Различают две формы рефлюкса:
- Физиологический ГЭР, не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита,
- Патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений.
Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс:
а) встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста;
б) отмечается чаще после приема пищи;
в) характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 с);
г) не имеет клинических эквивалентов;
д) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс:
а) встречается в любое время суток;
б) нередко не зависит от приема пищи;
в) характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность которых составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторинга);
г) ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.
Среди множества факторов, объясняющих возникновение патологического ГЭР, ведущим является нарушение "запирательного" механизма кардии. Известно, что давление в желудке выше, чем в грудной полости, и поэтому рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря защитному кардиальному механизму, предотвращающему в норме излишнюю частоту и длительность поступления в пищевод содержимого нижележащих органов, ГЭР возникает редко и на короткое время.
Нарушение этого механизма может быть обусловлено следующим:
- Анатомическими особенностями зоны эзофагокардиогастрального перехода у детей до 12-18 мес.
- Диспропорцией увеличения длины тела и пищевода (гетеродинамика развития органов и роста).
- Относительной недостаточностью кардии.
- Абсолютной недостаточностью кардии.
Под словосочетанием "относительная недостаточность" подразумевается ситуация, при которой двигательная активность желудка, а также некоторые другие факторы создают такой значительный прирост интрагастрального давления, который по тем или иным причинам не может быть компенсирован кардией. Зто состояние встречается у большинства больных с рефлюкс-эзофагитом и может быть обусловлено следующими причинами: пилоростенозом, моторными нарушениями желудка, язвой привратника и пилорического канала, дуоденостазом, заболеваниями кишечника, запорами, ожирением, общей гиподинамией и др.
Необходимо отметить, что многие из указанных причин приводят к замедлению эвакуации пищевых масс из желудка, что замыкает порочный круг.
Под термином "абсолютная недостаточность кардии" подразумевается первичная слабость защитного кардиального механизма, существование которой возможно при следующих видах патологии:
- Пороках развития пищевода.
- Последствиях оперативных вмешательств на кардии и пищеводе.
- Дисплазии соединительной ткани.
- Морфофункциональной незрелости ВНС, поражении ЦНС.
- Респираторных расстройствах (стридоре, коклюше, бронхиальной астме и т. д.).
- Пищевой аллергии.
- Приеме некоторых медикаментозных препаратов (антагонистов кальция, антихолинергических средств, b-блокаторов, снотворных и седативных средств) и т. д.
В происхождении ГЭРБ важную роль играют предрасполагающие и провоцирующие факторы.
Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ:
- Преимущественно старший школьный возраст.
- Мужской пол.
- Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ.
- Органическая патология гастродуоденальной зоны.
- Вегетативная дисрегуляция.
- Глистно-паразитарная инвазия.
- Очаги хронической инфекции.
- Ожирение.
- Мезенхимальная недостаточность.
- Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.
Провоцирующие факторы развития ГЭРБ:
- Нарушение режима и качества питания.
- Состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.).
- Стрессорные факторы.
- Курение, употребление алкоголя.
- Прием некоторых лекарственных препаратов и т. д.
Определенную роль в генезе ГЭРБ играют пищевые погрешности, в частности, злоупотребление жирной, жареной пищей, крепкими бульонами, кофе, томатами, цитрусовыми (в том числе соками), газированными напитками. Все указанные продукты в той или иной мере могут снижать тонус кардии.
Важная роль в генезе ГЭР принадлежит аксиальной, или скользящей, грыже пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД), которая представляет собой последовательное пролабирование абдоминального отдела пищевода, кардии и верхнего отдела желудка выше ножек диафрагмы. СГПОД предрасполагают к возникновению ГЭР, что объясняется следующими причинами:
- Дистопией желудка в грудную полость, в результате чего исчезает угол Гиса и нарушается клапанный механизм кардии.
- Нивелированием запирательного действия ножек диафрагмы в отношении кардии.
- Выравнивание давления в абдоминальном сегменте пищевода и желудке, что снижает тонус НПС (при грыже НПС может располагаться выше ножек диафрагмы).
В настоящее время доказано, что прямой связи между СГПОД и развитием рефлюкс-эзофагита нет. Известно, что лишь у 20- 33% взрослых больных с аксиальной грыжей выявляется картина рефлюкс-эзофагита. С другой стороны, примерно 25-50% пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеют сопутствующую СГПОД.
Педиатрическая статистика несколько отличается от этих данных. Истинная СГПОД, к счастью, не столь часто встречается в детском возрасте, как это принято считать. По мнению отечественных авторов, частота СГПОД у детей с заболеваниями пищевода составляет 4,5-7,2%. В противовес этому, рефлюкс-эзофагит у детей с СГПОД выявляется не менее чем в половине случаев.
СГПОД нередко приводит к тяжелому рефлюкс-эзофагиту, который, в свою очередь, способствует поддержанию грыжи ("порочный круг"). По образному выражению A.F.Hurst (1934), СГПОД является "рецидивирующей болезнью пищевода".
Одним из важнейших факторов, предрасполагающих к развитию ГЭР, является морфофункциональная незрелость вегетативной нервной системы (ВНС), возникающая у детей вследствие перинатальных повреждений головного мозга травматически-гипоксического генеза. Неполноценность надсегментарного отдела ВНС клинически проявляется признаками периферической дисфункции ВНС разной степени выраженности и моторными нарушениями со стороны ЖКТ.
У ряда детей ведущая роль в генезе ГЭР принадлежит органическим поражениям головного или спинного мозга врожденного или приобретенного характера.
Дисплазия соединительной ткани также может являться одним из причинно-значимых факторов, определяющих несостоятельность кардии. У таких детей ГЭР, пролапс митрального клапана (ПМК), нефроптоз, деформация грудной клетки, гипермобильность суставов и другие признаки могут рассматриваться в структуре мезенхимальной недостаточности. Понимание и расшифровка этого механизма необходимы при построении программы лечения.
Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии", на другой - факторы "защиты". Обычно такая схема используется при описании патогенеза язвенной болезни. С учетом того факта, что ГЭРБ также является кислотозависимым заболеванием, применение такой схемы выглядит логично.
В качестве факторов агрессии выступают ГЭР (кислый или щелочной), повышенное интрагастральное или интраабдоминальное давление, снижение эвакуаторной функции желудка, гиперсекреция соляной кислоты.
К факторам защиты относятся эффективный клиренс, резистентность слизистой оболочки пищевода, антирефлюксная функция НПС и т. д. (рис. 1). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.
Факторы агрессии
1. ГЭР (кислотный, щелочной)
2. Гиперсекреция НСl.
3. Агрессивное воздействие лизолецитина и желчных кислот.
4. Лекарственные препараты. |  | Факторы защиты
1. Эффективный клиренс.
2. Антирефлюксная функция НПС.
3. Резистентность слизистой оболочки.
4. Своевременная эвакуация желудочного содержимого.
5. Некоторые продукты питания. |
Рис. 1. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В последние годы в мировой литературе появляется все больше публикаций, касающихся проблемы взаимосвязи ГЭРБ и Helicobacter pylori (НР). Зачастую приходится сталкиваться с полярными точками зрения на этот вопрос: от категорических утверждений об отсутствии какой-либо взаимосвязи до признания важной роли НР в генезе ГЭРБ.
Наиболее убедительные данные, полученные по этой проблеме, касаются взрослой популяции; серьезных исследований в области педиатрии проведено немного. В частности, приводятся цифры, согласно которым частота обнаружения НР при ГЭРБ у взрослых составляет 39%, в то время как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - 95% (McCall A., 1999). Считается, что НР обнаруживается преимущественно при легких формах заболевания, в то время как при тяжелых формах (эзофагит III-IV степени) его находят толью у 16% больных. Кроме того, по данным многих авторов, более вирулентные штаммы НР ассоциированы с более легкими формами ГЭРБ.
На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что НР играет протективную роль по отношению к пищеводу. В настоящее время доказано, что у НР-позитивных пациентов кислотообразующая функция желудка с возрастом снижается быстрее, чем у НР-негативных.
Кроме того, имеются данные о том, что НР предотвращает повышение кислотности желудка после отмены ингибиторов протонной помпы (ИПП) (так называемый "рикошет"), в присутствии НР в желудке ИПП действуют лучше, а изжога проходит быстрее.
Что касается пациентов детского возраста, то в большинстве работ последних лет доказанной зависимости ГЭРБ от НР не обнаружено. Наши данные свидетельствуют о том же.
|