|
Часть I. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
Введение
Заболевания пищевода составляют, по данным разных авторов, 18 - 25% всех заболеваний органов пищеварения у детей. К сожалению, педиатры не всегда уделяют должное внимание этой патологии, направляя лечебные усилия, прежде всего, на "основное" заболевание: гастрит, гастродуоденит, патологию билиарной системы и т. д. Недооценка последствий заболеваний пищевода в детском возрасте нередко приводит к формированию хронических, порой необратимых, изменений последнего в более старшем возрасте.
Следует также отметить, что проблема "пищеводных болезней" не ограничивается рамками "чистой" гастроэнтерологии, а является общепедиатрической, поскольку в целом ряде случаев педиатры сталкиваются с внепищеводными их проявлениями, формирующими новые нозологические формы и, соответственно, новые подходы к лечению.
Определение
Словосочетание "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) является относительно новым и потому не вполне привычным для педиатров. Оно пришло из "взрослой" гастроэнтерологии, где признано большинством ученых и практических врачей мира. Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила признание в 1997 г. на конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия).
В современной литературе существует множество определений ГЭРБ, каждое из которых отражает в той или иной степени суть заболевания. Мы приводим интегральный вариант определения, наиболее точно, на наш взгляд, подходящий для клинической практики.
"ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого".
Другими словами, есть основной механизм - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), специфические симптомы, присущие данному состоянию, и группа внепищеводных проявлений последнего.
В последние годы термин "ГЭРБ" стал применяться весьма широко как в терапевтической, так и в педиатричесюй практике. Следует заметить, что несколько вольная трактовка его применительно к детскому возрасту привела к тому, что этот диагноз нередко ставится детям первых месяцев жизни при наличии симптоматики, указывающей на ГЭР. В этом случае авторы неизбежно вступают в противоречие с базовым определением заболевания, поскольку речь еще не может идти ни о хроническом, ни о рецидивирующем характере патологии.
Нередко диагноз ГЭРБ ставится детям старшего возраста, имеющим минимальные клинические признаки заболевания и незначительные изменения со стороны пищевода по данным эндоскопии.
По нашему убеждению, сам факт наличия ГЭР и (или) рефлюкс-эзофагита в целом ряде случаев не служит основанием для постановки диагноза ГЭРБ. Однако эволюция этих состояний может привести к формированию ГЭРБ.
Анатомо-физиологические особенности пищевода
Пищевод представляет собой часть желудочно-кишечного тракта между глоткой и желудком. Он имеет воронкообразную форму и анатомически разделяется на шейный, грудной и абдоминальный отделы. Основной функцией пищевода является проведение пищи из глотки в желудок. В норме жидкая пища проходит по пищеводу за 1-2 с, а твердая - за 3-6 с.
Пищевод имеет три физиологических сужения: верхнее, среднее и нижнее. Слизистая оболочка его выстлана многослойным плоским эпителием.
Патологический процесс у детей чаще всего возникает в абдоминальной части пищевода. Собственно абдоминальная часть - это отрезок пищевода от диафрагмы до желудка длиной 2-4 см. В месте перехода пищевода в желудок находится кардия - вход в желудок. Это понятие анатомическое, но физиологи и клиницисты под термином "кардия" понимают более обширную область, включающую в себя нижний конец пищевода и кардиальную часть желудка. Кардия играет роль своеобразного клапана, и ее функция - пропускать пищу из пищевода в желудок и препятствовать ее возврату в обратном направлении.
В формировании замыкательной функции кардии принимает участие ряд важнейших механизмов:
- нескольих повышенный тонус абдоминального отдела пищевода;
- относительно более высокое (на 10 мм вод. ст.) давление в этой части пищевода, чем в желудке;
- ножки диафрагмы (чаще правая), образующие мышечное кольцо вокруг пищевода;
- левая желудочная артерия, частично фиксирующая абдоминальный и грудной отделы;
- острый угол Гиса (угол между стенкой пищевода и дном желудка); чем он острее, тем мощнее клапанный эффект кардии;
- "клапан" Губарева, представляющий собой складку слизистой, образованную в месте перехода медиальной стенки пищевода в медиальную стенку дна желудка; функция этого "клапана" поддерживается газовым пузырем желудка;
- диафрагмально-пищеводная мембрана Лаймера - Бертелли - серозная оболочка, покрывающая и фиксирующая пищевод в нижней трети.
Нижний пищеводный сфинктер (НПС) представляет собой нерезко ограниченное утолщение мышечного слоя, тоническое сокращение которого образует зону более высокого давления, чем в желудке и в проксимальном отделе пищевода. НПС - скорее физиологический нежели анатомический "жом". Он, как и весь пищевод, имеет сложную иннервацию, которая осуществляется преимущественно волокнами блуждающего нерва.
Помимо нервной регуляции мышц пищевода и НПС, на запирательную функцию последнего оказывают регулирующее влияние такие гормоны, как гастрин, мотилин, холецистокинин, соматостатин, секретин, вазоинтестинальный пептид, энкефалины. Помимо регуляторных пептидов, непременными участниками регуляторных механизмов, устанавливающих базальный тонус и обусловливающих проявление специфических функций пищевода, являются гистамин, серотонин, дофамин, простагаландин Е.
|
