Билиарная система. Методы диагностики дискинезий билиарной системы

Методы диагностики дискинезий билиарной системы

О.А. Саблин, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.А. Ратников

Многомоментное дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование с последующим биохимическим исследованием желчи позволяет диагностировать нарушения желчеобразования, желчевыделения и моторики билиарного тракта.

Для исследования используется следующее оборудование:

1. Дуоденальный зонд с металлической оливой.
2. Штатив и 35-40 шт. стандартных лабораторных пробирок.
3. Шприц на 10 или 20 мл.
4. Медицинская грелка.
5. 33% сернокислая магнезия или сорбит.
6. Почкообразный тазик.
7. Метиленовая синь (150 мг) в желатиновых капсулах.
8. Лакмусовая индикаторная бумага.

Для проведения исследования в положении сидя больной проглатывает зонд до отметки 45 см. Затем больного укладывают на кушетку на правый бок без подушки, с согнутыми в коленях ногами. Под правый бок подкладывают теплую грелку. Зонд опускают в пробирку, которую устанавливают ниже уровня кушетки. Больной продолжает медленно заглатывать зонд до отметки 70 см. При нахождении зонда в желудке выделяется прозрачный, слегка мутный, кислый желудочный сок (смоченная лакмусовая бумажка краснеет). Исключить примесь желудочного сока к получаемому дуоденальному содержимому можно с помощью двойного гастродуоденального зонда. Через желудочный канал можно аспирировать содержимое желудка. Выделение из зонда содержимого желтоватого цвета показывает, что он продвинулся в двенадцатиперстную кишку (синий цвет лакмусового индикатора). Уточнить положение зонда можно рентгенологически или ультразвуковым методом. Вся выделившаяся желчь собирается в пробирки с интервалом 5 минут.

Различают 5 фаз многомоментного дуоденального зондирования.

I - холедохус-фаза. Это этап базальной секреции желчи. В ответ на раздражение интерорецепторов двенадцатиперстной кишки начинается нервно-рефлекторная фаза желчевыделения и выделяется светло-желтая желчь. В эту фазу выделяется содержимое двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.

Продолжительность этапа составляет в норме 10-15 мин, объем выделившийся желчи - 15-20 мл.

Если в эту фазу, при правильно установленном зонде, желчь не выделяется, то можно предположить у пациента спазм сфинктера Одди или наличие механического препятствия оттоку желчи в дистальном отделе холедоха. Если получена пузырная желчь, то это указывает на гиперкинетическую дискинезию желчного пузыря.

По окончании выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, через зонд медленно вводят 40 мл 33% раствора магния сульфата, подогретого до 35-37^оС. Затем зонд перекрывают на 3 мин. После этого обычно выделяется несколько миллилитров введенного раздражителя.

II - фаза закрытого сфинктера Одди. Она продолжается от момента открытия зонда, после введения холецистокинетика, до появления желчи. Её длительность 3-6 мин.

В случае поступления желчи до 3 мин после открытия дуоденального зонда можно диагностировать гипомоторную дискинезию сфинктера Одди. Увеличение продолжительности фазы свидетельствует о спастическом состоянии сфинктера Одди.

III - фаза выделения желчи порции А, длится 3-5 мин, в течение которых выделяется 3-5 мл светлокоричневой желчи. Она начинается с момента открытия сфинктера Одди и до выделения желчи порции В, т.е. заканчивается открытием сфинктера Люткенса. Удлинение продолжительности III фазы более 7 мин свидетельствует о сниженном тонусе желчного пузыря или гипертонусе сфинктера Люткенса.

Скорость выделения желчи в течение I и III фазы 1-2 мл/мин.

IV - пузырная фаза выделения желчи порции В. Начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и опорожнения желчного пузыря, что сопровождается появлением темно-оливковой В-порции желчи, и заканчивается появлением янтарно-желтой С-порции желчи. Длительность пузырной фазы (рефлекс Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря и составляет 20-30 мин. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря это время удлиняется до 60 мин и более. За это время у здоровых людей выделяется 30-50 мл желчи. Количество получаемой желчи зависит от тонуса желчного пузыря. При гипотонической дискинезии желчного пузыря количество желчи порции В достигает 100-150 мл.

V - печеночная фаза. Выделяется С-порции желчи. Фаза начинается от момента прекращения выделения В-порции желчи и продолжается 10-20 мин, в течение которой выделяется 10-30 мл янтарно-желтой желчи.

Существует модификация этого метода с использованием метиленовой сини. Это вещество, попадая в печень, превращается в бесцветное лейкосоединение. Попадая из печени с желчью в желчный пузырь, метиленовая синь восстанавливает свой первоначальный цвет, окрашивая пузырную желчь в синий цвет. Метиленовую синь (150 мг) в желатиновой капсуле принимают натощак, за 14 часов до зондирования.

Физико-коллоидные свойства желчи

Исследуется цвет желчи, ее прозрачность, плотность и рН. Снижение плотности пузырной желчи относительно нормы указывает на снижение концентрационной способности желчного пузыря, обычно в результате воспаления. Повышение плотности свидетельствует о сгущении желчи, что чаще всего встречается при латентной форме желчнокаменной болезни или гипокинетических дискинезиях желчного пузыря.

Изменение рН желчи в кислую сторону часто свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях.

В таблице 5 представлены нормальные физико-коллоидные свойства различных порций желчи.

Таблица 5. Нормальные физико-коллоидные свойства различных порций желчи.

УЗИ с использованием функциональных проб

Метод УЗИ позволяет определять основные периоды цикла двигательной активности желчного пузыря в динамике, диагностировать и оценивать выраженность моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы.

Пациентам натощак проводится обзорное сканирование желчного пузыря и желчных протоков, на аппарате работающем в масштабе реального времени. Измеряются исходные размеры (максимальное продольное и поперечное сечение акустической тени желчного пузыря) и затем высчитывается объем желчного пузыря по формуле Поляк Е.З. (1965):

V=3,14хd²H / 4K,

где: d - наибольший поперечник тени желчного пузыря;

H - длинник желчного пузыря;

К - поправочный коэффициент 0,62 (Линденбратен Л.Д., 1980).

После измерения объема желчного пузыря натощак, обследуемый выпивает какой-либо холекинетик (два яичных желтка, 15 г ксилита или сорбита и пр.). Затем, с интервалом 10-15 минут, в течение 2-3 часов ему измеряется d и Н желчного пузыря. Исследование продолжается до момента восстановления первоначальных размеров желчного пузыря. Первые 15 минут исследование измерения объема желчного пузыря проводится ежеминутно.

Динамическая сцинтиграфия гепато-билиарной системы

Проводится для получения изображения печени и желчевыводящих путей на разных этапах транспорта радиофармпрепарата через печень и желчевыводящие пути, для количественной характеристики этого процесса. Исследование выполняется с ^99mTс-HIДА, ^99mTc-p-IДА, ¹³¹I-бенгал-роз на гамма-камере с системой обработки данных.

Технеций ^99мТс пертехнетат - дочерний нуклеид ⁹⁹Мо, который получается при b-распаде последнего в специальном генераторе. Период полураспада ^99мТс составляет 6 часов, он является источником только g-квантов.