Желудок. Методы исследования кислотообразующей функции

Методы исследования кислотообразующей функции

О.А. Саблин, В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.А. Ратников

Аспирационно-титрационный метод

Принцип метода многомоментного исследования желудочной секреции заключается в получении чистого желудочного секрета путем активной его аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка.

Зондирование проводится тонким зондом диаметром 4-5 мм, длиной 1,5 м с метками. Аспирация желудочного секрета осуществляется аспирационным вакуум-отсосом или водоструйным насосом при разрежении 50-60 мм рт. ст. непрерывно, с короткими перерывами для предотвращения «присасывания» зонда.

Исследование начинают утром натощак. Конец зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают пациенту сделать несколько неторопливых глотательных движений, вследствие чего зонд продвигается по пищеводу. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является установка конца зонда в середине антрального отдела желудка. Для этого зонд вводят на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100. При необходимости положение зонда контролируют рентгенологически. Если зонд установлен правильно, то при аспирации можно получить 90% инстиллированной по зонду воды. Однако даже при соблюдении всех правил исследования, удается аспирировать не более 46,3-85,0% секретированного желудочного сока.

Пациент во время исследования может сидеть или лежать на левом боку, хотя, как показывают имеющиеся данные, положение пациента мало влияет на результаты исследования. Для повышения точности исследования пациента просят сплевывать слюну, а не проглатывать ее. После введения зонда полностью аспирируют содержимое желудка натощак в течение 5 мин (это длительность латентного периода возбуждения желудочных желез). Затем в течение получаса или часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации (базальный секрет), отражающий влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока. Вслед за этим стимулируют кислотную продукцию желудка и собирают желудочный сок в течение часа. Объем максимальной кислотной продукции имеет прямую линейную зависимость от массы париетальных клеток. Аспирацию базального и стимулированного сока проводят непрерывно, отмечая при этом 15-минутные порции желудочного секрета. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного секрета подвергают физико-химическому исследованию.

Для субмаксимальной стимуляции желудочной секреции подкожно вводят гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг), которые стимулируют в этой дозе до 45% обкладочных клеток. Секреторный эффект гистамина начинается через 7-10 мин, достигая максимума к 30-40 мин, и продолжается 1-1,5 часа.

В ряде случаев целесообразно использовать эуфиллиновый тест. Теофиллин, являющийся действующим началом эуфиллина, блокирует фосфодиэстеразу, вследствие чего понижается разрушение цАМФ и усиливается кислотопродукция. Введение внутривенно 10 мл 2,4% или подкожно 2 мл 24% раствора эуфиллина обеспечивает субмаксимальную стимуляцию секреции желудка.

При максимальной стимуляции желудочной секреции инициируется до 90% массы обкладочных клеток. С этой целью подкожно применяются гастрин (2 мкг/кг), его синтетический аналог пентагастрин или пентавлон (6 мкг/кг), а при тесте Кейя - гистамин дигидрохлорид (0,025 мг/кг). Для предотвращения побочных эффектов гистамина (расширение капилляров, увеличение проницаемости стенок сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов) за 30 мин до его введения внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил или димедрол).

Для стимуляции желудочной секреции преимущественно в хирургической практике (для оценки полноты ваготомии) применяется проба с инсулином. Вводят инсулин - 0,2 ед/кг с последующим определением кислотности. У здорового человека в ответ на наступившую гипогликемию вследствие стимуляции активности блуждающего нерва повышается кислотность желудочного секрета. Недостатками метода является трудность подбора эффективной дозы инсулина, т.к. одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени, а также непредсказуемость реакции пациента на гипогликемию.

Исследование желудочного содержимого

К основным показателям желудочной секреции, подлежащим изучению, относят объем желудочного сока, кислотный состав содержимого и наиболее важный показатель - дебит хлористоводородной кислоты или кислотную продукцию. Расчитывают кислотную продукцию (КП) по формуле:

      K x V
КП = ---------
           1000

где К -общая кислотность (ммоль/л),

V - объем желудочного секрета (мл) за данный отрезок времени.

Нормативы желудочной секреции представлены в таблице 2.

Таблица 2. Нормативные величины желудочной секреции. 

Показатели	Секреция
	базальная	стимулированная
		эуфиллином	субмакси- мальная	максимальная
Объем секреции (мл/час)	80-100	100-140	110-150	180-220
Общая кислотность ммоль/л (титрац. ед.)	40-60	70-90	80-100	100-120

При исследовании определяют базальную кислотную продукцию (БКП), кислотную продукцию после субмаксимальной стимуляции секреции (СКП) и максимальную кислотную продукцию (МКП), которые зависят от пола пациента (таблица 3).

 Таблица 3. Нормативные величины кислотной продукции.

Период секреции	Пол	Кислотная продукция, ммоль/ч
		Предел колебаний	Средняя величина
БКП	М Ж	0 - 5,0 0 - 4,0	3,5 2,5
СКП	М Ж	6,0 - 16,0 5,0 - 13,0	11,5 9,0
МКП	М Ж	18,0 - 26,0 12,0 - 18,0	22,0 15,0

В последнее время было показано, что связанную кислотность желудочного секрета можно не измерять и принять равной 8 ммоль/л. Поэтому раздельное определение свободной, связанной и общей кислотности не имеет диагностического значения и титрационную кислотность рекомендуется определять с одним индикатором (1% раствором фенолрота).

Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток. Установлено, что 1 млрд. обкладочных клеток выделяет в час 23 ммоля хлористоводородной кислоты. У здоровых мужчин количество обкладочных клеток в среднем составляет 1,09 млрд. (0,96-1,26); у здоровых женщин - 0,82 млрд. (0,69-0,91). Исходя из вышеуказанных нормативов, рассчитывают по МКП количество обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка и таким образом определяют у конкретного больного степень ее атрофии. В норме соотношение БКП и СКП составляет 1:3, а БКП и МКП - 1:6. У больных может наблюдаться их сближение за счет увеличения базальной секреции, либо уменьшения ответа желез желудка после применения раздражителя. Установлено, что количество париетальных клеток находится в прямом соответствии с массой тела и зависит от возраста пациента.

Высокая степень гиперхлоргидрии свойственна синдрому Золлингера-Эллисона (объем базальной секреции 350 мл/ч и более, БКП - 25 ммоль/ч, МКП - 60 ммоль/ч). Для подтверждения этого диагноза проводится тест: капельно внутривенно в течение 2 часов вводится кальций из расчета 4 мг/кг в час. Тест считается положительным, если стимулированная пентагастрином продукция кислоты возрастает на 100-170%.

Основные недостатки аспирационного метода исследования кислотообразующей функции желудка:

• невозможность полной аспирации желудочного содержимого (часть его теряется через привратник);
• удаление желудочного сока стимулирует кислотообразование;
• исследование невозможно в амбулаторных условиях и после приема пищи.

Внутрижелудочная рН-метрия

Основные положения, касающиеся методики проведения внутриполостной рН-метрии, изложены в главе «Методы функционального исследования пищевода». Тем не менее, существуют некоторые особенности внутрижелудочной рН-метрии.

Для оценки внутрижелудочной кислотности используются следующие виды рН-метрий.

1. Топографическая экспресс рН-метрия.
2. Интрагастральный мониторинг рН.
3. Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия.

Топографическая внутрижелудочная экспресс рН-метрия

Больному натощак в пищевод до нижнего пищеводного сфинктера вводится зонд. Длина введения зонда ориентировочно определяется расстоянием от мочки уха пациента до мечевидного отростка или от верхней губы до пупка. Затем, по мере дальнейшего введения зонда, через каждый сантиметр проводят замеры показателей рН. Всего производится 20 замеров рН в течение не более 3 мин. Зонд фиксируется и оставляется в желудке на 10 минут. Через 10 мин зонд извлекается, при этом также замеряется рН через каждый сантиметр. Для исследования может использоваться отечественное оборудование типа ацидогастрометров АГМ-01, АГМ-03 и «Гастроскан-5М» (НПП «Исток-Система», Московская обл., г. Фрязино).

Значения рН при введении зонда определяют уровень натощакового кислотообразования. Значения рН при извлечении зонда позволяют оценить уровень базального кислотообразования.

При рН-метрии важно учитывать в каком отделе желудка находится датчик. В таблице 4 представлены функциональные интервалы рН для тела желудка. Анализ результатов проводится по минимальным значениям рН с выбором максимального функционального интервала.

В антральном отделе желудка в большинстве случаев рН выше за счет нейтрализации хлористоводородной кислоты щелочным секретом желез. При этом по разности рН антрального отдела и тела желудка определяют степень выраженности кислотонейтрализующей функции желудка. В случае если разность рН составляет 2,1 и более диагностируют компенсированное ощелачивание, 1,0-2,0 - субкомпенсированное, 1,0 и менее - декомпенсированное ощелачивание в антральном отделе.

Таблица 4. Функциональные интервалы рН в теле желудка.

Существуют схемы исследования, когда рН регистрируется в течение 45 мин в базальных условиях, а затем в течение следующих 45 мин после стимуляции секреции.

Для стимуляции желудочного кислотообразования используют те же медикаментозные средства, что и для многомоментного желудочного зондирования (гистамин дигидрохлорид, гистамин фосфат, гастрин (2 мкг/кг), пентагастрин (пентавлон) в дозе 6 мкг/кг и др.

Главным недостатком метода является невозможность оценить объем желудочного содержимого, и вследствие этого кислотной продукции. Тем не менее, косвенно оценить кислотопродукцию помогает щелочной тест Неллера.

Щелочной тест заключается во введении через канал рН-зонда раствора 0.5 г питьевой соды (NaHCO₃) в 30 мл кипяченой воды. Он проводится через 20 мин после стабилизации рН в базальных условиях или через 45 мин после введения стимуляторов.

Данная методика позволяет получить представление не только о концентрации (вернее активности) водородных ионов в просвете желудка, но и о количестве желудочного сока, т.е. продукции соляной кислоты. Показателем этого теста является щелочное время - интервал между повышением рН после введения раствора до возвращения его к исходному уровню. В норме в теле желудка оно составляет от 15 до 30 мин. Снижение щелочного времени менее 15 мин свидетельствует о повышении дебита хлористоводородной кислоты, повышение более 30 мин - о подавлении кислотообразования. Тест проводится в базальных и стимулированных условиях.

При высоком кислотообразовании проводится атропиновый тест. Он дает возможность дифференцировать нейрорефлекторный механизм базальной кислотной продукции от гуморального. Тест проводится как в базальных условиях, так и при стимуляции секреции. При этом подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и регистрируют в течение часа рН в теле желудка. Оценка результатов атропинового теста в базальных условиях проводится по степени повышения рН в теле желудка. При повышении рН более чем на 2 ед. - эффект сильный, от 1,1 до 2,0 - средний, от 0,5 до 1,0 - слабый, до 0,5 - отрицательный. При оценке результатов теста необходимо учитывать, что холинолитики преимущественно снижают объем кислотной продукции, мало влияя на концентрацию хлористоводородной кислоты в желудочном секрете.

Интрагастральный длительный мониторинг рН

Метод позволяет:

• оценить суточный ритм и интенсивность секреции хлористоводородной кислоты;
• оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных средств;
• соотнести возникновение симптомов кислотозависимого заболевания с колебаниями внутрижелудочного рН;
• дифференцировать загрудинную боль кардиального и «некардиального» генеза.

Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности, состоящая из компактного носимого блока регистрации рН, к которому присоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с программным обеспечением. Панель носимого блока имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность боли, диспептических явлений, прием пищи и другие события. рН-метрический зонд имеет несколько электродов и позволяет одновременно записывать рН из 2-3 отделов желудка. рН определяется через установленные интервалы времени от 1 до 60 с в различных аппаратах. Для исследования используется оборудование типа «Гастроскана-24» (НПП «Исток-Система», Московская обл., г. Фрязино).

Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия

Позволяет осуществлять визуальный контроль места замера рН и функционально дополняет эндоскопическое исследование.

В основу метода положен анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом исследовании. Исследование проводится посредством замера показателей рН через проведенный в эндоскопическом канале эндоскопа рН-метрический зонд.

Для исследования может использоваться отечественное оборудование типа ацидогастрометра АГМ-01, АГМ-03, «Гастротест МК-90» (НПП «Исток-Система», Московская обл., г. Фрязино).

Перед исследованием целесообразно провести рН-метрический зонд с измерительным электродом через биопсийный канал эндоскопа до уровня его выходного отверстия на дистальном конце. Это предотвратит возможный контакт электрода с густой слизью желудочного содержимого, попадающего в биопсийный канал эндоскопа при отсасывании, способной изменить показания рН-метра.

В случае проведения рН-метрии во время выполнения эндоскопического исследования перед введением рН-зонда, биопсийный канал эндоскопа следует промыть 20 мл стерильной дистиллированной воды, вводя ее в просвет канала шприцем.

Для уменьшения раздражения слизистой оболочки, эндоскопическое исследование следует проводить с минимальной инсуфляцией желудка воздухом.

Определение рН следует проводить под контролем зрения с умеренным давлением электрода на слизистую оболочку (до появления легкого воронкообразного «кратера» вокруг электрода).

Контакт электрода со слизистой оболочкой проводится в течение 5-10 с, результаты измерения фиксируются и считываются с индикатора ацидогастрометра. При отсутствии контакта значения рН будут неверными и могут иметь значение ниже 0,8. Значения рН могут изменяться в зависимости от давления зонда на слизистую оболочку и от угла атаки зонда к поверхности слизистой оболочки желудка. Для более достоверного снятия показаний рекомендуется проводить троекратное измерение рН в каждой контрольной точке и высчитывать средний результат.

Анализ полученных данных проводится соответственно изучаемой зоне.

Гастрохромоскопия

Основана на способности слизистой оболочки желудка выделять краску - нейтральный красный - через 12-15 мин после внутримышечного введения и через 5 мин после внутривенного введения. При секреторной недостаточности выделение краски значительно задерживается, при ахилии - вообще не происходит.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции

Данные методы дают ориентировочное представление о желудочной секреции и практически не используются в клинической практике после широкого внедрения рН-метрии.

Десмоидная проба Сали основана на изменении окраски мочи метиленовым синим в результате попадания его в желудок из мешочка, завязанного кетгутом при растворении кетгута под действием пепсина и хлористоводородной кислоты. Определяют время появления и интенсивность окраски мочи метиленовым синим в голубой, синий или зеленый цвет. При нормо- и гиперацидности первая порция мочи не окрашена, вторая - бледно-зеленая, третья - синяя или ярко-зеленая. В качестве маркёра можно использовать йодид калия и определять его в слюне по реакции с раствором крахмала (в норме через 35-45 мин).

До недавнего времени для этой цели широко использовались препараты «Гастротест» содержащие красители 3-фенил-азо-2,6-диаминопиридин или 2,4 -диамино-4-этоксиазобензол. О количестве кислоты судят по изменению цвета мочи.

Реогастрография

Метод используется для исследования внутрижелудочной кислотности, двигательной функции желудка и косвенной оценки морфо-функционального состояния желудка. Полифункциональность метода обусловлена различными режимами обследования пациентов. В основе исследования кислой желудочной секреции лежит измерение низкочастотного (10 кГц) электрического сопротивления слизистой оболочки желудка и желудочного секрета (Удальцов Б.Б., 1981, Яковлев Г.М., Удальцов Б.Б., 1984). Внутрижелудочная реоплетизмография проводится с использованием аппарата «Реогастрограф РГД-01» (завод «Радиоприбор», г. Санкт-Петербург).

Величина интрагастрального сопротивления, измеренного на частоте 10 кГц, в большей степени определяется концентрацией свободных водородных ионов в желудочном секрете, в силу их наибольшей подвижности по сравнению с другими ионами желудочного секрета. Тем не менее, данная зависимость достоверна только у больных с нормо- и гиперацидностью желудочного секрета. У них между импедансом слизистой оболочки и пристеночной кислотностью в желудке выявляется обратная умеренная зависимость. В то же время у пациентов с базальной гипоацидностью желудочного секрета определяется слабая обратная зависимость между импедансом слизистой оболочки и рН желудочного секрета. Это происходит, вероятно, за счет участия в электропроводности других ионов (калия, натрия, хлора и др.), содержащихся в желудочном секрете и пристеночной слизи.