|
Взаимосвязь Helicobacter pylori инфекции с основными факторами секретообразования и моторикой верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальной патологии у детей
Можейко А.Г.
Общая характеристика работы
Актуальность
Несмотря на многолетние исследования, посвященные изучению различных аспектов патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей, многие вопросы этиологии, патогенеза, ранней диагностики, включая прогнозирование возможности развития язвенной, болезни в более старшем возрасте, лечения остаются нерешенными. Большой удельный вес среди заболеваний гастродуоденальной области занимают гастродуоденит и язвенная болезнь (Мазурин А.В., 1984, Баранов А.А., 1996, Запруднов А.М., 1995), которые отличаются у детей торпидным, длительным течением. В 1983 году появились сообщения австралийских исследователей В. Marshall и I. Warren об обнаружении в антральном отделе желудка у взрослых больных хроническим активным гастритом типа В и язвенной болезнью микроорганизмов Campylobacter (Helicobacter) pylori (Н.Р.), играющих существенную роль в развитии этой патологии. В отечественной литературе имеется ряд публикаций о роли Н.Р.-инфекции в развитии у детей патологии гастродуоденальной зоны (Аруин Л.И. и др., 1988; Мазурин А.В. и др., 1989, Пайков В.Л., 1997, Корниенко Е.А., 1999), однако до сих пор нет исчерпывающих данных о связи выявляемого Н.Р. с изменениями суточного ритма внутрижелудочного кислотообразования и уровнем протеолитической активности, об особенностях нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ при инвазии Н.Р.
Цель исследования
Изучить взаимосвязь инвазии Н.Р. с основными факторами секреторной (кислотообразующей и протеолитической) и моторной функций верхних отделов ЖКТ у детей с различными видами гастродуоденальной патологии.
Задачи исследования
1. Определить распространенность Н.Р.-инфекции у детей с гастродуоденальными заболеваниями при использовании инвазивных (жидкий уреазный тест, микроскопия мазков-отпечатков, микробиологическое исследование с культуральной идентификацией) и неинвазивных (дыхательный ХЕЛИК-тест, серологическое исследование крови) методов диагностики Н.Р.
2. Провести оценку состояния моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта у детей с гастродуоденальной патологией при наличии и без инфицирования Н.Р.
3. Оценить состояние секретообразующей функции желудка (определение интрагастральной рН и протеолитической активности, функциональные пробы, суточный мониторинг интрагастральной рН, определение протеолитической активности уропепсиногена) у детей с Н.Р.-инфекцией и без нее.
Научная новизна работы
Впервые установлена прямая зависимость между уровнем протеолитической активности желудочного сока и инвазией Н.Р., причем эта зависимость более выражена, чем связь Н.Р.-инфекции и гиперацидного состояния.
Показана связь инфицирования Н.Р. и моторных нарушений в гастродуоденальной зоне:
- получены данные, указывающие на протективную роль дуоденогастрального рефлюкса в отношении инфицирования Н.Р. слизистой оболочки антрального отдела желудка;
- установлено значение дискинезии желчевыводяших путей гипертонически-гипокинетического типа как фактора, способствующего инвазии Н.Р. в двенадцатиперстную кишку.
Впервые сформулированы показания для определения инфицированного Н.Р. слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Разработаны показатели кислотообразующей функции желудка при проведении пролонгированной интрагастральной рН-метрии. Впервые получены данные о связанных с инфицированием Н.Р. характерных особенностях суточного ритма кислотообразования в теле и ощелачивания в антральном отделе желудка.
Практическое значение работы
Уточнены показания для приоритетного использования инвазивных и иеинвазивных методик диагностики инфицирования Н.Р. в случаях дуоденогастрального рефлюкса и дискинезии желчевыводящих путей гипертонически-гипокинетического типа.
Показана целесообразность исследования на инфицированность Н.Р. пациентов с повышенной интрагастральной протеолитической активностью и интрагастральной гиперацидностью.
Разработана модификация стандартно рекомендованной методики проведения суточной рН-метрии, позволяющая в ходе одного исследования получить большее количество информации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Существует прямая взаимосвязь между агрессивными свойствами желудочного содержимого (кислотной и протеолитической составляющих) и наличием в слизистой оболочке желудка Н.Р.
2. Индивидуальные особенности моторики верхних отделов ЖКТ у детей играют существенную роль в процессе инфицирования Н.Р. и последующего его распространения в дистальные отделы гастродуоденальной зоны.
3. Проведение длительной интрагастральной рН-метрии позволяет существенно расширить возможности диагностики нарушений моторной и секреторной функции верхних отделов ЖКТ у детей, оценить особенности ритма кислотообразования в случае инвазии Н.Р.
Апробация а внедрение результатов работы
Материалы диссертации, выводы и практические рекомендации внедрены в практику работы клиники детских болезней Российской Военно-Медицинской академии. Полученные данные включены в лекционный материал, используются для подготовки курсантов II; III; IV-ro факультетов и усовершенствования врачей на VI факультете ВМедА, на кафедре педиатрии ФУВ СПбГПМА. В ходе работы разработано и внедрено 1 рационализаторского предложение.
Основные положения диссертации отражены в 8-ми опубликованных печатных работах, доложены на Научных конференциях ВМедА (1992, 1995 гг.), конференции "Новые задачи реабилитации детей с кардио- и гастропатологией", 25-26.05.1995 г., на заседании Союза педиатров Санкт-Петербурга 19.04.2000г.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результате собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Результаты исследований обобщены в 24 таблицах и иллюстрированы 11 рисунками. Список литературы включает 189 источников, из них 84 - отечественных . и 105 - иностранных авторов.
Считаю своим долгом высказать сердечную благодарность профессору Анатолию Владимировичу Новику (1946 - 1993 гг.), предложившему идею настоящей работы.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Проведено обследование 356 детей в возрасте от 5-ти до 16-ти лет, из них мальчиков - 167, девочек - 189. Дети находились на стационарном лечении или обследовались амбулаторно в клинике детских болезней имени профессора М.С.Маслова (Российская Военно-медицинская академия).
В ходе исследования были сформированы клинические группы детей с патологией гастродуоденальной зоны (ГДЗ) функционального и органического характера. В первую группу детей - с патологией ГДЗ функционального характера (14 (чел.) - вошли больные с диагностированными секреторными и моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ. Во вторую группу - с органической патологией ГДЗ (167чел.) - выделены дети с хроническими гастритами, гастродуоденитами и язвенной болезнью желудка и 12ПК. Третью группу (48 чел.) - составили дети, не предъявляющие гастроэнтерологических жалоб и без подтвержденной в ходе клинического обследования патологии ЖКТ. При проведении исследований больных разделяли также по конкретным нозологическим формам патологии, по возрастным группам, по полу.
Обследование детей включало в себя:
1. Анализ данных анамнеза и результатов осмотра ребенка. Изучали история болезни детей, проводили дополнительный сбор анамнеза у родителей, оценивали результаты врачебного осмотра ребенка. Эту информацию, а также результаты других исследований для удобства обобщения и анализа вносили в специально разработанную "Карту обследования гастроэнтерологического больного" (356 чел.).
2. Всем обследованным детям выполняли стандартные клинические исследования, которые включали в себя:
- лабораторную диагностику - клинические анализы крови, мочи, копрограмму, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца глистов, посев кала на дизентерийную группу, тифо-паратифозную группу и энтеропатогенную кишечную палочку, биохимическое исследование крови с определением общего белка, белковых фракций, АлТ, АсТ, билирубина, щелочной фосфатазы, амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора, холестерина, глюкозы, кальция, натрия, креатинина.
- инструментальные виды исследований - ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки) (350 чел.), дуоденальное зондирование (215 чел.), электрокардиографию (ЭКГ), кардиоинтервалографию (КИГ), при необходимости - рентгенологические исследования.
- консультации врачей-специалистов - оториноларинголога (ЛОР), стоматолога и других.
3. Кроме этих исследований выполняли целый комплекс специальных гастроэнтерологических методик диагностики:
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) была выполнена всем обследуемым детям. На основании этого исследования уточняли клинический диагноз. Использовали эндоскопы GIF Р30 и GIF Q20 ("Olympus", Япония). Проводили видеозапись наиболее интересных наблюдений с использованием видеоэндоскопического комплекса "Эндокам-450" (фирма "Азимут", Санкт-Петербург). Во время ФЭГДС отмечали характер и распространенность воспалительных изменений в исследуемых областях, признаки моторных и секреторных нарушений. Проводили биопсию слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка, луковицы 12ПК, очагов патологических изменений. В ряде случаев выполняли биопсию одновременно из различных отделов ЖКГ. Биоптат использовался для гистологического исследования, проведения жидкого уреазного теста.
- Гистологическое исследование проведено у 64 детей и выполнено на базе кафедры патологической анатомии ВМедА с участием преподавателя кафедры к.м.н. Румакина В.П. Исследовали биоптаты СО антрального отдела, тела желудка и луковицы ДПК.
- Исследование секреторной функции желудка проводили различными методами:
A. Интрагастральная рН-метрия. (321 чел.) Интрагастральную рН-метрию выполняли с использованием Индикатора кислотности желудка ИКЖ-1 (г. Каменецк-Подольск). Измеряли базальную кислотность желудочного содержимого одновременно в двух смежных зонах желудка (антральный отдел и тело желудка). В случаях регистрации снижения кислотности проводили медикаментозную стимуляцию секреции гистамином с последующим наблюдением за изменением показателей рН.
Б. Эндоскопическая рН-метрия. Во время выполнения ФЭГДС 38 детям проводили измерение интрагастральной рН с помощью эндоскопического рН-метрического зоида (Э-1, НПО "Исток-Система", Фрязино) и индикатора кислотности желудка ИКЖ-1. Исследование позволило под визуальным контролем через эндоскоп определить показатели рН в различных зонах пищеварительного тракта, выявляя при этом степень и локализацию нарушения кислотопродуцирующей (тело желудка), ощелачивающей (антральный отдел) и моторной (дистальные участки пищевода) функций.
B. Определение интрагастральной протеолитической активности (ИПА). Исследование ИПА проводили 321 ребенку, используя метод в модификации проф. А.В. Новика (1992). На рН-метрический зонд рядом с дистальным рН-электродом фиксировали полихлорвиниловую трубочку, наполненную 10% коагулированным стандартным человеческим альбумином. Зонд вводили в желудок и, учитывая показания рН-метра, помещали в максимально кислую зону желудка. Исследования продолжались. 2 часа, каждые 10 минут регистрировали показания рН-метра. Это позволило контролировать и при необходимости корректировать расположение субстрата в желудке. Такой прием позволил определить ИПА (путем измерения длины переваренного за два часа столбика альбумина) с одновременной регистрацией интрагастральной рН.
На основании полученных данных ИПА и рН определяли протеолитический индекс (ПИ) - интегральный показатель агрессивных свойств желудочного содержимого. Расчет проводили по формуле:
ПИ = ИПА/рНср,
где: ПИ - показатель протеолитического индекса;
рНср - среднее значение показателей рН, зарегистированных во время нахождения трубочки с альбумином внутри желудка;
ИПА -длина (в мм) части трубочки с переварившимся альбумином.
Г. Определение протеолитическойактивности уропепсиногена (ПАУ).
Исследования ПАУ проведено 112 детям в клинике детских болезней ВМедА Для определения ПАУ использовали метод Ансона - Мирского в модификации А.П.Новика (1992). Данный метод основан на способности пепсина в определенных условиях расщеплять белковую молекулу гемоглобина с освобождением тирозина и триптофана. По копией фации последних судят о пептической активности фермента. Модификация А.В.Новика предусматривает оценку ПАУ в межпишеварительную фазу после ночного сна, раздельное определение общего (Д1) и фонового (Д2) уровня тирозина и триптофана в исследуемом образце мочи, а также разницу между вышеуказанными уровнями - ПАУ (количество тирозина и триптофана, образующихся в результате отщепления их от молекулы гемоглобина под воздействием уропепсина). Значение ПАУ рассчитывали по формуле: ПАУ = Д1-Д2. Окончательный результат выражали в единицах оптической плотности (опт.ед.).
Д. Проведение длительного (суточного) мониторинга интрагастральной кислотности. Исследование проведено у 136 детей. Применяли компьютерный комплекс "Гастроскан-24" (НПО "Исток-Система", г. Фрязино Московской области), состоящий из регистрирующего блока, рН- метрического зонда с 3-мя электрохимическими электродами и компьютера для обработки результатов измерений. Электрохимический электрод состоит из активного сурьмяного измерительного и хлорсеребряного накожного референтного электродов. Существуют различные стандартные варианты установки зонда: пищевод - кардия - тело, кардия - тело - антрум, тело - антрум - двенадцатиперстная кишка. Использование разных вариантов делает возможным проведение исследования сообразно поставленным целям: оценки уровня базальной секреции и суточного ритма кислотности, буферного действия пищи, периода наиболее высокой секреции кислоты, наличия рефлюксов. Во время проведения работы в клинике детских болезней ВМедА разработаны и применяются модифицированные варианты установки рН-зонда, которые позволяют в ходе одного исследования оценить изменения в более далеко расположенных друг от друга участках желудочно-кишечного тракта.
- Для диагностики инфекции Helicobacter pylori (H.P.) использовали различные инвазивные и неинвазивные методы:
А. Жидкий уреазный тест, основанный на исследовании уреазной активности биоптатов слизистой оболочки (СО), проведен всем обследуемым детям. Биоптаты помещали в микропробирку со специальным реактивом, изменяющим окраску при расщеплении мочевины под воздействием уреазы Н.Р. с образованием аммиака, изменяющего рН среды. Оценка теста проводилась через 10 мин., 1 час и 24 часа.
Б: Микроскопическое исследование мазков-отпечатков биоптатов СО проводили после фиксации и окрашивания по Романовскому-Гимзе или по Граму. Выполнено 64 исследования.
В. Бактериологическое исследование биоптатов выполнено на кафедре микробиологии ВМедА у 46 детей. Биоптаты СО, взятые во время эндоскопии, помещали в спецальную транспортную среду (стерильный 20% р-р глюкозы) и немедленно доставляли в бактериологическую лабораторию, где проводили посевы на селективные среды с последующей инкубацией и культуральными исследованиями с микроскопическим изучением мазков.
Г. Дыхательный ХЕЛИК-тест, разработанный Е.А.Корниенко и В.Е.Милейко (1997), является видом аммиачного дыхательного уреазного теста и основан на кинетической оценке концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе после приема порции мочевины обычною изотопного состава. При наличии П.Р. в желудке, его уреаза, гидролизуя поступившую мочевину, вызывает усиленное образование аммиака и приводит к нарастанию его концентрации в выдыхаемом воздухе. Измерение концентрации аммиака в воздухе проводили с помощью специальных индикаторных трубок (ИТ), заполненных селективным хемосорбентом. Через ИТ с помощью электромеханического отсоса из полости рта обследуемою в течение 10 мин. прокачивали 2 литра воздуха, после чего оценивали по специальной номограмме концентрацию аммиака, измерив длину окрашенного столбика в трубке. Исследование повторяли после того как обследуемому давали принять внутрь 500 мг мочевины обычного изотопного состава в 20 мл дистиллированной воды. Оценку результата проводили после вычисления разности нагрузочной и фоновой концентраций. Во время работы проведено 186 исследований на Н.Р.-инфекцию таким методом.
Д. Серологическая диагностика Н.Р. выполнена 46 детям путем исследования в крови уровня антител класса IgG к Н.Р. Проводили иммуноферментный анализ (ИФА) крови на наличие IgG к Н.Р. с набором специфических антигенов "Еlisa" (США).
Все результаты исследований для проведения математической обработки были введены в соответствующие компьютерные системные пакеты анализа. Применяли персональный компьютер типа IBM Pentium 200 ММХ. В ходе анализа использовали приемы многомерной математической статистики, концепция системного анализа, для проведения которых применяли программы "Microsoft Excel", "Statistica for Windows", "StatGraphies".
Результаты собственных исследований
В соответствие с поставленными в ходе работы задачами проведен анализ распространенности Н.Р.-инфекции с использованием различных методов ее диагностики. Полученные данные кратко отражены в табл.1.
Таблица 1. Выявляемость Н.Р.-инфекции в обследуемых группах.
|
Методы диагностики Н.Р.
|
Выявляемость Н.Р. в %
|
|
ВСЕГО
|
Функц. патология ГДЗ
|
Органич патология ГДЗ
|
Без патологии ГДЗ
|
|
n
|
X±x
|
n
|
X±x
|
n
|
X±x
|
n
|
X±x
|
|
Жидкий уреазный тест
|
356
|
57,6±2,6
|
141
|
57,4±4,2
|
167
|
68,9±3,6
|
48
|
18,7±5,6
|
|
Микроскопическое исследование мазков-отпечатков
|
64
|
53,1±6,2
|
31
|
54,8±8,9
|
27
|
59,2±9,5
|
6
|
16,7±15,2
|
|
Бактериологическое исследование
|
46
|
39,1±7,2
|
22
|
40,9±10,5
|
18
|
50,0±11,7
|
6
|
0
|
|
Дыхательный ХЕЛИК-тест
|
186
|
57,6±3,6
|
78
|
60,2±5,5
|
85
|
65,9±5,1
|
23
|
17,3±7,9
|
|
Серологическая диагностика
|
46
|
56,5±7,3
|
22
|
59,1±10,5
|
18
|
66,7±11,1
|
6
|
16,7±15,2
|
Можно отметить более высокую выявляемости Н.Р. в клинических группах с патологией ГДЗ по сравнению с детьми без такой, патологии (р<0,001). При органической патологии ГДЗ выявляемость Н.Р. была достоверно выше, чем при функциональных нарушениях ГДЗ (p<0,05). В то же время, следует признать различия в выявляемоемости Н.Р. при использовании разных методов диагностики. Выявляемость Н.Р. бактериологическим методом (по суммарным результатам во всех группах) оказалась ниже, чем дыхательным ХЕЛИК-тестом (р<0,05) и жидким уреазным тестом (р<0,05). Следует также отметить, что в группе с функциональной патологией ГДЗ, выявляемость Н.Р. достоверно ниже, чем в группе с органической патологией ГДЗ при использованием жидкого уреазного теста, основанного на выявлении Н.Р. в локальном биоптате, чаще взятом из антрального отдела желудка. В то же время, при использовании в тех же группах дыхательного ХЕЛИК-теста, который дает интегрированную оценку наличия Н.Р., таких различий не получено. Это указывает на необходимость в ряде случаев функциональных расстройств, указанных ниже, проведения интегрированных тестов диагностики Н.Р. для исключения ложноотрицательных результатов исследований.
При анализе основных признаков заболевания и данных анамнеза отмечены ряд особенностей течения заболеваний ГДЗ, ассоциированных с инфекцией Н.Р. В группе детей с органической патологией ГДЗ и с заявленным Н.Р. ведущими жалобами были боли в животе, преимущественно в эпигастральной области (70,6%) или по всему животу (37,7%). Длительность заболевания, как правило, составляла более 1 года (73%), боли в животе имели монотонный ноющий характер, беспокоили после еды, и, особенно, при погрешностях в диете. При врачебном осмотре болевой синдром выявлялся чаще, чем в группе детей с функциональной патологией ГДЗ. Из диспептических жалоб преимущественно указывалась изжога (33%).
При исследовании секретообразующей функции желудка в различных клинических группах группах в связи с выявляемостью Н.Р.-инфекции получены данные, представленные на рис.1 и 2.
Рис. 1. Показатели секретообразования желудка при Н.Р.(+)
Рис. 2. Показатели секретообразования желудка при Н.Р.(-)
Выявлена отчетливая прямая зависимость уровня интрагастральной протеолитической активности (ИПА) и гиперацидности при патологии ГДЗ с инфицированностью Н.Р, причем эта зависимость более выражена с уровнем ИПА.
При органической патологии ГДЗ уровень ИПА при H.P.(+) = 2,8 у.е., при Н.Р.(-) = 1,8 у.е., без патологии ГДЗ при Н.Р.(+) = 2,0 у.е., при Н.Р.(-) = 1,2 у.е. В то же время базальная рН при органической патологии ГДЗ и Н.Р.(+) = 1,3, Н.Р.(-) = 1,4, а без патологии ГДЗ с Н.Р.(+) = 1,2, Н.Р.(-) = 1,5.
Для оценки суточного кислотообразования модифицирована методика проведения мониторирования интрагастральной рН с помощью комплекса "Гастроскан-24". Предложены следующие показатели, характеризующие степень и характер кислотной агрессии, компенсаторные способности организма: длительность гиперацидности в течение суток, длительность нормацидности после приема пищи, разница рН в теле и антральном отделе желудка.
Получены данные, позволяющие оценить влияние Н.Р.-инфекция на суточный ритм кислотообразования по следующим показателям: средняя длительность гиперацидности в течение суток в теле желудка при наличии Н.Р. у детей с органической патологией ГДЗ = 14 час, а без Н.Р. = 8 час. Различия статистически достоверны (р<0,05). Также присутствие Н.Р. отражается и «а изменении периода нормацидности после приема пищи в сторону его уменьшения (с 9 часов До б часов - в группе детей с органической патологией ГДЗ). Это приводит к увеличению экспозиции кислотно-пептической агрессии в дневной период, когда можно было бы рассчитывать на буферные антацидные свойства пищи. Отмечено и нарушение ощелачивающих свойств антрального отдела желудка. Разница рН в теле и антральном отделе при наличии Н.Р. в группе с органической патологией ГДЗ уменьшается до 1,5 ед. рН (без Н.Р. это значение составляет 2,4 ед. рН). Таким образом, при Н.Р.-инфекции нарушается физиологический процесс нейтрализации желудочного содержимого при продвижении его к 12ПК, что, в свою очередь, может вызвать другие нарушения функций (моторной, секреторной).
В ходе изучения уровня протеолитической активности уропепсиногена (ПАУ) получены данные, представленные в табл. 2.
Таблица 2. Связь уровня ПАУ и инвазии Н.Р. в различных клинических группах.
|
Клинические группы
|
n
|
Частота повышенных значений уровня ПАУ в % (X±x)
|
|
Н.Р.(+)
|
Н.Р.(-)
|
|
Функциональная патология ГДЗ
|
45
|
11,1±4,7
|
8,8±4,2
|
|
Органическая патология ГДЗ
|
52
|
13,4±4,7
|
11,5±4,4
|
|
Без патологии ГДЗ
|
15
|
4,4±5,3
|
4,4±5,3
|
Повышенный уровень ПАУ встречался в различных клинических группах с одинаковой частотой, независимо от наличия или отсутствия инвазии Н.Р. Это позволяет с большей вероятностью отнести показатель ПАУ к наследственно обусловленным, чем к приобретенным, и считать его как дополнительный маркер повышенного риска развития заболеваний ГДЗ у детей.
При анализе наличия одного из видов моторных нарушений ГДЗ - дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) в связи с наличием Н.Р.-инфекции в группе детей с функциональными нарушениями ГДЗ получены следующие данные (табл.3).
Таблица 3. Выявляемость Н.Р. различными методами при наличии ДГР, в % (Х±х).
|
-
|
n
|
Жидкий уреазный тест
|
Дыхательный ХЕЛИК-тест
|
|
Биоптат из антрального отдела
|
Биоптат из тела желудка
|
|
ДГР есть
|
65
|
12,0±4,0
|
36,0±5,9
|
33,0±5,8
|
|
ДГР нет
|
76
|
75,0±4,5
|
46,0±5,7
|
68,0±5,4
|
|
Р
|
|
<0,001
|
>0,05
|
<0,005
|
Наблюдается отчетливое, статистически достоверное, снижение выявляемости Н.Р. при исследовании биоптата из антрального отдела желудка при одновременном более высоком выявлении Н.Р.-инфекции в биоптатах из тела желудка и при использовании интегрированных методов диагностики Н.Р., которым можно считать дыхательный ХЕЛИК-тест. В то же время, отмечено и общее снижение выявляемости Н.Р.-инфекции при наличии у ребенка ДГР. Это можно расценивать как результат протективного воздействия ДГР, препятствующего заселению Н.Р. антрального отдела4 желудка, вероятно, из-за наиболее активного воздействия рефлюкса именно в этой зоне.
Связь ДЖВП гипертонически ипокинетического типа, недостаточности привратника (НП) и ннфнпированности Н.Р., также исследованная в группе детей с функциональной патологией ГДЗ, показана в таблице 4.
Таблица 4. Выявляемость H.P. различными методами при наличии ДЖВП и НП, в % (Х±х).
|
Показатель
|
n
|
Жидкий уреазный тест
|
Дыхательный ХЕЛИК-тест
|
|
Биоптат из антр. отдела желудка
|
Биоптат из луковицы 12ПК
|
|
ДЖВП есть
|
52
|
34,5±6,6
|
19,0*±5,4
|
32,0±6,5
|
|
ДЖВП нет
|
89
|
31,0±4,9
|
6,7*±2,6
|
27,7±4,7
|
|
НП есть
|
24
|
33,0±9,6
|
18,0±7,8
|
31,0±9,4
|
|
НП нет
|
117
|
32,0±4,3
|
7,0±2,3
|
28,0±4,1
|
* - р=0,05
Из представленных данных следует, что при наличии у ребенка ДЖВП гипертонически-гипокинетического типа инфицированиость Н.Р. в 12ПК достоверно выше, чем без этих нарушений. При недостаточности пилорического сфинктера инфицированность Н.Р. в 12ПК также была выше, чем без недостаточности, но различия не имели статистической значимости.
Выводы
1. Инфицированность Н.Р. тесно взаимосвязана с повышением уровня внутрижелудочной кислотности у детей.
2. Уровень протеолитической активности желудочного сока в большей степени, чем гиперацидность, связан с инфицированностью Н.Р. и коррелирует с выраженностью патологии гастродуоденальной зоны.
3. Уровень протеолитической активности уропепсиногена (ПАУ) не имеет достоверной связи с инфицированностью Н.Р., что подтверждает наследственную обусловленность показателя ПАУ и позволяет рассматривать его как дополнительный маркер повышенного риска развития заболеваний ЖКТ у детей.
4. Дуоденогастральный рефлюкс можно рассматривать как компенсаторный механизм против инвазии Н.Р. в антральном отделе желудка. Отсутствии Н.Р. в биоптатах, взятых из антрального отдела желудка из зон активного рефлюкса, не исключает инфицированности других участко! гастродуоденальной области.
5. Дискинезия желчевыводящих путей гипертонически-гипокинетического типа является фактором риска в распространении инфекции Н.Р. в двенадцатиперстную кишку.
6. Суточные ритмы кислотообразования желудка зависят от инвазии Н.Р. При Н.Р.-ннфекции увеличена длительность периода гиперацидности, снижено ощелачивание в антральном отделе желудка.
Практические рекомендации
1. Выявление гиперацидности желудочного секрета и повышеннной интрагастральной протеолитической активности являются показаниями для исследования на инфицированность Н.Р.
2. Для выявления хеликобактериоза в случаях дуоденогастралыюго рефлюкса наряду с поисками Н.Р. в биоптатах, взятых из антрального отдела желудка, во избежание ложноотрицательных результатов исследования, необходимо использовать интегрированные методики определения Н.Р. (дыхательный ХЕЛИК-тест, серологическая диагностика).
3. Наличие дискинезии желчевыводящих путей гипертонически-гипокинетического типа является показанием для определения инфицированности Н.Р. слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
4. Особенности суточного ритма кислотообразования желудка при инфекции Н.Р. целесообразно учитывать при подборе дозы, режима применения и вида лекарственного препарата в случаях необходимости коррекции нарушений секретообразования и моторных дисфункций ЖКТ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Выявляемость пилорического хеликобактера у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. XII научная конференция молодых ученых и специалистов академии, 28.10.1992г., Материалы конференции. ВМедА, СПб, 1992, стр. 52.
2. Частота выявления Helicobacter pylori при функциональных расстройствах желудка у детей. Научная конференция "Актуальные вопросы клинической диагностики", 16-17.02.1993г., Тезисы докладов. СПб, 1993, стр. 136-137.
3. Исследование особенностей секретообразующей функции желудка и их роль в формировании гастродуоденальной патологии у детей. Научная конференция ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения", 23.03.-24.03.1995г., СПб, ВМедА, Сборник тезисов докладов конференции, стр. 521-522.
4. Диагностика и лечение предъязвенных состояний в системе реабилитации детей из группы риска по язвенной болезни. Конференция "Новые задачи реабилитации детей с кардио- и гастропатологией", 25-26.05.1995 г. Материалы конференции. СПб, с.8 (соавт. Староверов Ю.И., Калядин С.Б.).
5. Сопоставление кампилобактериоза и протеолитической активности желудка у детей. Объединенный всероссийский съезд акушеров-гинекологов и педиатров "Медико-социальные аспекты перинатологин и современные технологии родоразрешения". 9-11.09.1992 г. Материалы съезда, Челябинск, 1992, стр. 315, (соавт. Староверов Ю.И.).
6. Дуодено-гастральный рефлюкс и хеликобактериоз у детей, (тезисы 1-ой Российской гастроэнтерологической недели, 27.11-2.12.1995 г. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1996. -Т.5. -№3, с. 223 (соавт. Староверов Ю.И.).
7. Диагностика и лечение предъязвенного состояния как форма реабилитации детей. Практические вопросы детской гастроэнтерологии., СПб, 1996, стр. 41-48. (соавт. Староверов Ю.И., Голубева Е.Ю., Калядин С.Б.).
8. Семейный подход к проблемам диагностики и лечения хеликобактериоза у детей. Российский семейный врач № 4, 1999 г., стр.9-12 (соавт. Староверов Ю.Н.)
Работа выполнена в Военно-медицинской академии на кафедре детских болезней им. М.С. Маслова.
Научный руководитель:
Член-корреспондент Российской Военно-Медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Н.П. Шабалов
Официальные оппоненты:
Академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Папаян
доктор медицинских наук, доцент В.Ю. Голофеевский
Ведущее учреждение:
Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И.И. Мечникова.
Ученый секретарь диссертационного совета
доцент А.Я. Трубина
Взаимосвязь Helicobacter pylori инфекции с основными факторами секретообразования и моторикой верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальной патологии у детей.
Можейко А.Г.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Санкт-Петербург, 2000 г.
|
