| ![]() |
![]() |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова. ГЭРБ у детей (проект стандартов диагностики и лечения) // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей.". – М. – 2007. – с.75–90.
Определялся также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют4,45%. Обобщенный показатель De Meester в норме не должен превышать значения 14,5. Этими показателями можно пользоваться у взрослых и детей старше 12 лет. Согласно приведенным данным, ГЭР у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50. В литературе нам встретилась и другие нормативы, разработанные 3. Boix-Ochoa et al. (1980) для детей раннего возраста (271). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания значений составляют ±10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приведены ниже. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода у детей (по X Boix-Ochoa et al.)
Во избежание путаницы и с целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов нужно пользоваться нормативами T.R. DeMeester. Интраэзофагеальная импедансометрия Относительно новая методика, которая является усовершенствованным вариантом интрагастральной импедансометрии. Она основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Метод может быть использован для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики СГП0Д, дискинезии пищевода, недостаточность кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции. Манометрия пищевода Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС. Методика не дает возможности непосредственно выявлять наличие рефлюкса, однако благодаря данному исследованию устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. В клинической педиатрической практике применяется редко вследствие недостаточного оснащения соответствующей аппаратурой. Ультразвуковое исследование (УЗИ). За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным. В ряде случаев при проведении двойного доплеровского контроля можно зафиксировать обратное движение жидкости из желудка в пищевод. Возможности методики в диагностике эзофагита ограничены. Радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия) Согласно литературным данным задержка изотопа 99т Тс в пищеводе более чем на десять минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, выявление нарушения эвакуации желудочного содержимого указывает на одну из возможных причин развития ГЭР (вследствие повышения интрагастрального давления). В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. По публикациям чувствительность метода колеблется в широком диапазоне от 10 до 80% Ниже приводится стандартный план лабораторно-инструментальной диагностики ГЭРБ. План проведения лабораторно-инструментальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (хронического эзофагита). Обязательные методы: I. Методы "первой линии" (доступные для амбулаторного обследования на уровне детской поликлиники): 1. Гемограмма. 2. ФЭГДС. 3. Диагностика HP (любым доступным методом или методами). II. Методы "второй линии" (доступные для амбулаторного обследования на уровне диагностического центра или соматического отделения детской больницы): 1. ФЭГДС с биопсией. 2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода. 3. Определение кислотообразующей функции желудка (рН-метрия, бичастотная интрагастральная импедансометрия). 4. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка. 5. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с барием (при подозрении на СГПОД). Дополнительные методы: 1. Импульсная осциллометрия дыхательных путей. 2. Определение функции внешнего дыхания. 3. ЭКГ (в т.ч. холтеровское мониторирование). 4. Радиоизотопное исследование пищевода. 5.УЗИ пищевода. 5. Манометрия пищевода. При необходимости проводятся консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача. Классификация Общепринятой классификации ГЭРБ как нозологической формы не существует. Мы предлагаем проект рабочей классификации ГЭРБ у детей. РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ У ДЕТЕЙ (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006) I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования): ГЭР без эзофагита, ГЭР с эзофагитом (I—IV степени), Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С); II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования): ГЭР (I—IV степени), СГПОД; III. Степень выраженности клинических проявлений: Легкая, Средней степени тяжести, Тяжелая; IV. Инфицирование Helicobacter pylori (HP): НР(+), НР(-); V. Внепищеводные проявления ГЭРБ: Бронхолегочные, Оториноларингологические, Кардиологические, Стоматологические; VI. Осложнения ГЭРБ: 1. Пищевод Барретта, 2. Стриктура пищевода, 3. Постгеморрагическая анемия. Пример диагноза Диагноз основной: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма. Осложнение: Постгеморрагическая анемия. Диагноз сопутствующий: Бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период; Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, HP (-), в стадии клинической субремиссии. ГЭРБ - гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы. Клинико-морфологические варианты ГЭРБ у детей
Под словом "клиника" зашифрованы "верхние" диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т.д.). Под аббревиатурой ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита). Под аббревиатурой СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи. В столбце "гистология" заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода. В столбце "внепищеводные проявления" находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее частые в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др. ГЭРБ, типичная форма. Диагноз может быть поставлен в тех случаях, когда у больного имеются доминирующие пищеводные жалобы в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденным эзофагитом. При этом наличие СГПОД и внепищеводных проявлений возможно, но не обязательно. Наличие всех пяти признаков, приведенных в таблице, позволяет рассматривать ГЭРБ как основной диагноз. При наличии, наряду с ГЭРБ, другого заболевания в стадии обострения (ЯБДК, ХГД и др.) вопрос о ведущем диагнозе решается на основании преобладающей клинической картины на момент обследования. ГЭРБ, эндоскопически негативная форма. Относительно редкая форма в практике педиатра. Постановка диагноза определяется наличием двух кардинальных признаков: пищеводных жалоб и внепищеводных проявлений. При эндоскопическом исследовании отсутствуют визуальные признаки эзофагита, однако гистологическое исследование не исключает наличие маркеров воспаления в пищеводном биоптате. ГЭРБ, пищевод Барретта. Кардинальным признаком выделения данной формы ГЭРБ является обнаружение при эндоскопическом исследовании очагов метаплазии пищеводного эпителия, которые при последующем гистологическом исследовании идентифицируются как участки кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой. При этом наличие клинических проявлений эзофагита, СГПОД, внепищеводных проявлений заболевания возможно, но не обязательно. Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма. В основе выделения этой формы гаРБ лежат "ножницы" между отсутствием какой-либо специфической пищеводной симптоматики и наличием эндоскопических признаков эзофагита разной степени выраженности. Нередко эти признаки являются случайной находкой при проведении ФЭГДСпо поводу болевого абдоминального синдрома. При этой форме ГЭРБ крайне редко выявляются выраженные моторные нарушения в области кардии, которые чаще всего являются индукторами пищеводных жалоб. Внепищеводные проявления при этой форме отсутствуют. Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма. По своей сути очень близка к варианту "ГЭРБ, пищевод Барретта". Кардинальное различие заключается в наличии желудочной метаплазии, которая не позволяет отнести данное состояние к пищеводу Барретта. Лечение ГЭРБ Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов: 1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания, 2) консервативная терапия, 3) хирургическая коррекция. Лечение детей раннего возраста У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядел бы одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался и необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента "созревания" защитного кардиального механизма. 1. Постуральная терапия (терапия положением). У грудных детей она заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. 2. Диетическая коррекция. Рекомендуется использовать сгущенные или коагулированные смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, амилопектин и др. Наиболее известными из таких смесей являются: "Энфамил АР", "Фрисовом", "Нутрилон АР", "Сэмпер-Лемолак", "Нутрилак АР". Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации. Лечение детей старшего возраста Немедикаментозное лечение Рекомендации больным ГЭРБ по изменению стиля жизни
Медикаментозное лечение 1. ГЭРБ (ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативна вариант ГЭРБ): а) антацидная терапия, преимущественно в виде геля или суспензии: фосфалюгель, маалокс, альмагель, топалкан и др.; б) прокинетики: домперидон (мотилиум, мотилак, мотониум), метоклопрамид (церукал, реглан); в) симптоматическая терапия (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии). Пример базисной лечебной программы: фосфалюгель, по 1 пак. (16 г) три-четыре раза в день, через 1 час после еды, две-три недели, мотилиум (суспензия) 2,5 мл/10 кг массы тела, в три приема; мотилиум (таблетки по 10 мг) 0,25 мг/кг/сутки, при массе тела больше 35 кг по 10 мг три-четыре раза в день, за 15-20 минут до еды, две-три недели. Вопрос о назначении антисекреторных препаратов Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) или ингибиторов "протонной помпы" (ИПП) решается индивидуально с учетом преобладающего клинического симптомокомплекса, результатов исследования кислотообразующей функции желудка (гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторинга (выраженный "кислотный" ГЭР), а также в случаях недостаточной эффективности базисной лечебной программы. 2. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени): а) антациды, б) прокинетики, в) симптоматическая терапия. Пример базисной лечебной программы: фосфалюгель, три недели, мотилиум, три-четыре недели. Показано повторение курса прокинетиков через один месяц. Показания к назначению антисекреторных препаратов те же, что и в случае эндоскопически негативного варианта ГЭРБ. 3. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени): а) антисекреторные препараты: Н2-ГБ (предпочтительно группа фамотидина квамател, фамосан, ульфамид, гастросидин и др.), ИПП (омепразол лосек, омез, гастрозол, ультоп и др.; рабепразол париет; эзомепразол нексиум). б) прокинетики, в) антациды, Пример базисной лечебной программы: квамател (фамотидин), 1-2 мг/кг/сутки; средняя доза 20 мг два раза в день, три недели с переходом на поддерживающий курс ИЛИ омепразол (лосек, гастрозол) 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки (не более 40 мг/сутки), в два приема три недели с постепенной отменой препарата; рабепразол (париет) 10-20 мг/сутки однократно три недели. мотилиум, три-четыре недели (повторить курс через две недели), фосфалюгель, три-четыре недели (после отмены антисекреторных препаратов). 4. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III—IV степени): а) антисекреторные препараты: ИПП; б) прокинетики; в) репаранты (сукральфат, вентер и др.). Пример базисной лечебной программы: омепразол, 1,0 мг/кг массы тела (не более 40 мг/сутки), в два приема, три недели с переходом на поддерживающий курс; суммарный курс (основной плюс поддерживающий) 5-6 недель, мотилиум, три-четыре недели (повторный курс через две недели), вентер, по одной табл. (0,5 г) три-четыре раза в день, до еды, четыре недели, фосфалюгель, три-четыре недели (после отмены антисекреторных препаратов). Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексной терапии, учитывающей все звенья патогенеза ГЭРБ, в том числе: 1. вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и др.); 2. ноотропы (пантогам, ноотропил и др.); 3. препараты комплексного действия (инстенон, фенибут, глицин и др.); 4. седативные препараты растительного происхождения (новопассит, пустырник, валериана и др.). ФТЛ: СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону, "электросон". В фазу субремиссии или ремиссии заболевания возможно назначение фитотерапии или минеральных вод. Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Хирургическое лечение Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ: 1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии. 2. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита 3-4 степени на фоне неоднократных курсов терапии. 3. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта). 4. Сочетание ГЭРБ с "истинной" грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Диспансерное наблюдение. Сроки наблюдения - до перевода во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр и районный гастроэнтеролог. Частота осмотров - определяется клинико-эндосколическими данными и составляет не менее 2-х раз в год. Инструментальное исследование: Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии. A) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 1 ст. ФЭГДС показана только при обострении заболевания или при переводе во взрослую сеть. Б) при ПРБ и/или рефлюкс-эзофагите 2-3 ст. ФЭГДС показана 1 раз в год или при обострении заболевания, а также при переводе во взрослую сеть. B) при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 4 ст. (язва пищевода, пищевод Барретта) ФЭГДС показана 1 раз в 6 мес. на первом году наблюдения и 1 раз в год (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения. Исследование секреторной функции желудка (рН-метрия) не чаще одного раза в 2-3 года. Необходимость и сроки проведения повторного суточного рН-мониторинга определяется индивидуально. Противорецидивное лечение: Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т.д. в период стойкой клинико-морфологической ремиссии, как правило, не показано. Возможно назначение медикаментозной терапии (антациды, прокинетики) "по требованию". При эзофагите 3-4 ст. показано пролонгированное назначение антисекреторной терапии (1-3 мес.) в поддерживающих дозах. В качестве противорецидивной терапии могут рассматриваться осенневесенние курсы фито-, витаминотерапии и бальнеолечение. С учетом того, что ГЭРБ (эзофагит) часто протекает на фоне хронического гастродуоденита (ХГД), программа наблюдения за такими детьми должна учитывать основные каноны диспансеризации детей с патологией желудка и 12-перстной кишки. Физкультура: детям с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в основной группе без сдачи норм на время и без участия в соревнованиях; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии - в основной группе. Профилактические прививки. Вопрос о профилактических прививках в разные периоды заболевания решается в соответствии с эпидобстановкой и по согласованию с врачом-иммунологом. Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() | ![]() |