Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: социальная значимость, факторы развития и направления терапии // Медицинский вестник. – 2006. – № 32 (375). с. 11.

 
- Насколько серьезным заболеванием является гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь? Как часто она встречается?

- Гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - заболевание, которое в качестве отдельной нозологической формы в числе других гастроэнтерологических заболеваний появилось сравнительно недавно. При нем по тем или иным причинам происходит заброс содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод. Функциональные и морфологические изменения со стороны пищевода и органов и систем, анатомо-физиологически связанных с пищеводом, возникающие в результате таких забросов, определяют патогенез и клинические особенности данного заболевания. После того, как было дано определение ГЭРБ, стало понятно, что целый ряд симптомов, которые ранее относили к проявлениям других заболеваний, например язвенная болезнь желудка, на самом деле оказываются связаны с гастроэзофагеальными рефлюксами. При детальном изучении этого заболевания выяснилось, что распространенность ГЭРБ значительно выше, чем это казалось на первый взгляд. Самое главное то, что качество жизни таких пациентов значительно снижается, поэтому данная патология представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему.

Говоря об эпидемиологических особенностях ГЭРБ, надо отметить, что, по данным различных исследователей, распространенность основных симптомов - изжога, ощущение кислоты во рту, отрыжка кислым и воздухом - регистрируется у 30-40% популяции. Начиная с 25-30 лет симптомы ГЭРБ отмечаются примерно у 20-25% населения, максимум приходится на 40-50 лет, когда частота доходит до 40 и даже 50%, а далее распространенность симптомов начинает уменьшаться. За последние десятилетия заболеваемость в экономически развитых странах, в большей степени у мужчин, выросла в 3-4 раза. Несмотря на то, что смертность от осложнений ГЭРБ является достаточно низкой, она также демонстрирует тенденцию к выраженному росту.

Исследования качества жизни больных ГЭРБ показали, что оно снижается у них в большей степени, чем у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ишемической болезнью сердца (ИБС), среднетяжелой сердечной недостаточностью, не лечённой гипертонической болезнью. Поскольку такие пациенты испытывают чрезвычайно беспокоящие их симптомы, для них важно получить лечение, которое как можно скорее купировало бы проявления болезни. Во многих исследованиях показано, что если при первом-втором приеме прописанных препаратов больные не получают облегчения, они, как правило, уходят к другому врачу, требуют сменить лечение. Поэтому важно назначать препараты, которые бы быстро избавляли от этих симптомов.

- Каковы причины возникновения ГЭРБ, основные факторы ее развития?

- Касаясь патогенеза ГЭРБ, следует сказать, что она связана с несостоятельностью места перехода желудка в пищевод. Там действуют барьерные механизмы, которые в норме препятствуют во внепищеварительный период забросу содержимого желудка в пищевод. Когда по тем или иным причинам возникает нарушение этих механизмов, и развивается ГЭРБ. Наиболее важным механизмом антирефлюксного барьера является нижний пищеводный сфинктер - циркулярная мышечная структура, расположенная в месте перехода пищевода в желудок. Она имеет высокий тонус и в норме препятствует забросам желудочного содержимого. Частое возникновение преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера во внепищеварительный период провоцирует заброс содержимого желудка в пищевод, особенно после еды, когда в желудке повышено давление, раздражаются его механорецепторы, что само по себе также может расслаблять нижний пищеводный сфинктер. Возникновение таких рефлюксов опасно тем, что содержащиеся в рефлюксате соляная кислота, пепсиноген, пепсин, иногда элементы желчи при постоянном повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода вызывают раздражение его рецепторов. В результате появляются изжога, боль, может возникнуть рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, который способен также провоцировать все эти ощущения, постепенно может происходить нарушение целостности слизистой оболочки пищевода, возникает эзофагит, который достаточно часто осложняется язвами. Длительное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода вызывает перестройку его эпителия: многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода заменяется на метаплазированный эпителий, измененный по желудочному и даже кишечному типу, формируется т.н. пищевод Барретта - предраковое состояние. В соответствии со спектром изменений, происходящих в пищеводе, различают неэрозивную рефлюксную болезнь, когда есть симптомы, но отсутствуют видимые морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, и эрозивный эзофагит. Для них характерны одни и те же симптомы, которые можно разделить на типичные: дисфагия, одинофагия - боль при глотании, боли в эпигастрии; и атипичные, симулирующие заболевания других органов и систем. Они подразделяются на кардиальные, бронхоспастические, бронхитические, например хронический кашель. Все эти проявления резко затрудняют диагностику. Можно подозревать у пациента ИБС или бронхиальную астму, когда на самом деле это атипичные проявления ГЭРБ, требующие принципиально иной тактики лечения. Это также большая проблема, которая наряду с распространенностью данного заболевания актуализирует его диагностику. Еще одна особенность течения ГЭРБ заключается в чрезвычайно высоком показателе рецидивирования. Если как эрозивную, так и неэрозивную форму ГЭРБ не лечить, то на протяжении полугода 80-90% больных переходит из состояния ремиссии в состояние рецидива. Безусловно, данное заболевание требует постоянного наблюдения и лечения как с точки зрения купирования основных симптомов и нормализации структуры слизистой оболочки пищевода, так и с точки зрения профилактики рецидивов и осложнений.

Рис. Уровень рецидивов эрозивного эзофагита без поддерживающего лечения и эффективность Париета в их профилактике

- Каковы основные задачи и направления терапии ГЭРБ?

- Прежде всего необходимо быстро избавить пациента от симптомов заболевания, надежно эпителизировать эрозии, предупредить развитие рецидивов и осложнений. В идеале надо повысить тонус нижнего пищеводного сфинктера, но пока эффективных препаратов для этого нет. Поэтому, чтобы избавить пациентов от симптомов и выполнить все другие задачи терапии, нужно уменьшить содержание кислоты в пищеводе. Для этого необходимо поддерживать рН на поверхности слизистой пищевода выше 4 на протяжении 18-20 час в течение суток. С этой целью используют антисекреторные препараты, снижающие выработку соляной кислоты париетальными клетками желудка. В настоящее время имеется две группы таких препаратов: блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП). И те и другие снижают синтез соляной кислоты, но Н2-блокаторы обладают более слабым и кратковременным действием, кроме того, через какое-то время сила их действия уменьшается. ИПП в этом отношении принципиально лучше, поскольку блокируют конечный этап синтеза соляной кислоты, независимо от состояния рецепторного аппарата париетальных клеток. При общем механизме действия разные ИПП обладают различной эффективностью. Наиболее быстро действует рабепразол (Париет®).

- Расскажите об особенностях применения препарата Париет и его преимуществах.

- Этот препарат действует в более широком диапазоне рН секреторных канальцев париетальных клеток - от 0,8 до 4,9, в то время как другие ИПП действуют в диапазоне от 0,8 до 4,0. Кроме того, требуется значительно меньшая его концентрация в секреторных канальцах для подавления синтеза соляной кислоты. Именно поэтому Париет оказывает больший эффект по сравнению с другими аналогичными препаратами. Исследования показали, что Париет уже в первые сутки приема купирует симптомы ГЭРБ у 75-80% пациентов. Для большинства других препаратов максимум действия достигается на 5-е сутки приема, но при этом эффект меньше, чем у Париета.

При такой тяжелой форме ГЭРБ, как эрозивный эзофагит, эффективность Париета в дозе 10-20 мг превышает 90%, что значительно выше, чем у большинства других ИПП. Поэтому данный препарат получил широкое распространение во всех схемах лечения ГЭРБ, и Российская гастроэнтерологическая ассоциация разработала на основе международных рекомендаций свои схемы, в частности для лечения эрозивного эзофагита. В этом случае ИПП назначаются ежедневно при однократном приеме утром - 20 мг рабепразола (Париета) или 40 мг омепразола. Большая эффективность Париета определяет его меньшую дозировку. При единичных эрозиях лечение проводится в течение 4 недель, при множественных - 8 недель, составляя основной курс терапии, далее осуществляется поддерживающая терапия половинными дозами. Высокую эффективность демонстрирует Париет и при ночных забросах кислоты.

Хотя при неэрозивной рефлюксной болезни не выявляются морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, симптомы выражены так же, как и при эрозивной рефлюксной болезни, а значит, качество жизни снижается в такой же степени. В этом случае для лечения назначаются половинные дозировки ИПП - 10 мг Париета утром. Возможно лечение по требованию, когда пациент сам принимает лекарство в зависимости от наличия симптомов.

Кроме применения в качестве средств терапии, есть еще один важный аспект использования ИПП у пациентов с ГЭРБ - диагностика атипичных внепищеводных проявлений заболевания. Для верификации этих проявлений часто требуются консультации смежных специалистов, сложные инструментальные методы обследования, исключающие заболевания других органов и систем. Вместе с тем в нашем распоряжении есть достаточно простой и надежный тест с использованием ИПП. Предположив, что анализируемые симптомы связаны с ГЭРБ, пациенту назначают достаточную дозу ИПП, и если через какое-то время эти симптомы уменьшаются, диагноз подтверждается. Чем быстрее действует препарат, тем меньше времени требуется для завершения теста и получения результата. В этом случае Париет также позволяет существенно уменьшить время проведения теста и ускорить постановку правильного диагноза. При назначении 20 мг Париета® результат получают в течение одних, максимум трех, суток. При лечении атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ Париет назначается два раза в сутки по 20 мг на протяжении 12 недель.

Большинство ИПП метаболизируются в печени через систему цитохромов Р450 и если пациент принимает другие лекарства, которые тоже расщепляются этими цитохромами, высок риск лекарственного взаимодействия. Париет в значительной степени расщепляется через иные ферментные пути, поэтому обладает таким риском в гораздо меньшей степени. Кроме того, Париет обладает улучшенным профилем безопасности - количество и выраженность побочных эффектов по сравнению с другими ИПП у него одни из наименьших.

Таким образом, последние достижения в области изучения ГЭРБ, совершенствование ее диагностики и разработка новых методов терапии с применением ИПП нового поколения позволили достичь заметных успехов в лечении данного заболевания и профилактике его осложнений.