|
Рефлюкс-эзофагит
Медицинский портал Med74.RU
Рефлюкс-эзофагит - заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Преобладающий возраст - грудной.
Этиология
Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него:
- Ваготомия.
- Резекция кардиального отдела желудка.
- Эзофагогастростомия.
- Резекция желудка.
- Гастрэктомия.
- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Пилороспазм или пилородуоденальный стеноз.
- Склеродермия.
- Экзогенные интоксикации.
- Курение.
- Алкоголь.
- Беременность.
- ЛС, способные снижать тонус НПС.
- Антихолинергические препараты.
- Агонисты В2-адренорецепторов и теофиллин.
- Блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
- Недостаточность кардиального сфинктера при ожирении.
Патогенез
Желудочно-пищеводный рефлюкс вследствие дисфункции НПС.
Варианты и причины дисфункции НПС:
- сниженный тонус НСП в покое,
- продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НПС,
- транзиторное увеличение внутрижелудочного и внут-рибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника)
- задержка опорожнения желудка,
- изменения перистальтики пищевода,
- расширение желудка,
- ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиально-пищеводный угол Гйса),
- короткий пищевод.
Патологическая анатомия
Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода:
- ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию),
- диффузные
- сливные, циркулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода,
В лёгких случаях - умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки.
При тяжёлом течении - эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва Beppemma), продольное сморщивание пищевода (синдром Берретта). В 8-10% случаев язвы малигнизируются.
Клиническая картина
- Боль за грудиной - имеет чёткую связь с приёмом пищи, усиливается в горизонтальном положении, при наклонах вперёд, при приёме алкоголя, курении.
- Изжога различной степени выраженности.
- Рвота у детей старшего возраста и срыгивание у грудных детей. Появляются после еды, а также в положении лёжа, при наклонах вперёд.
- Сильный кашель по ночам за счёт аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
- Анемия при рецидивирующих кровотечениях из пищевода, гипопротеинемия.
- Отставание в физическом развитии у детей.
Диагностика
- Рентгеноскопическое исследование, особенно в положении лёжа. Проба с шариком (например, хлебным мякишем), покрытым барием.
- Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.
- Эзофаготонокимография (манометрия) - при выраженном рефлюксе показатели давления обычно менее трети нижнего предела нормы.
- Внутрипищеводная рН-метрия (лучше 24-часовой мониторинг) - снижение кислотности в нижних отделах пищевода до 4,0 и ниже.
- Тест рефлюкса кислоты (инвазивный) требует введения электрода рН-метра в дистальную часть пищевода.
- Перфузионная проба (проба Бернстайна).
- Сцинтиграфия пищевода.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. Основной метод лечения - консервативная терапия, при её неэффективности показано хирургическое лечение.
Консервативная терапия:
- Отказ от курения и алкоголя.
- Нормализация массы тела пациента.
- Приподнятое положение головного конца кровати ночью.
- Механически и химически щадящая диета. Уменьшение поступления животных жиров, исключение жареных блюд, консервов, экстрактивных веществ и пряностей способствуют понижению желудочной секреции; для ускорения эвакуации из желудка рекомендуется измельчённая и кашицеобразная пища.
- Дробное (5-6 р/сут) питание с ужином за 3-4 ч до сна.
- Исключение ЛС и пищевых продуктов, понижающих тонус НПС (антихолинергические, В-Адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, шоколад, жиры, нитраты, производные ксантина).
- Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин по 800 мг 2 р/сут или по 400 мг 4 р/сут, ранитидин по 150 мг 2-4 р/сут, фамотидин 20-40 мг 2 р/сут).
- Метоклопрамид 5-10 мг перед едой.
- Цисаприд 10-20 мг 4 р/сут.
- Блокаторы протонного насоса (например, омепразол 20 мг 1 р/сут).
- Антациды.
- Спазмолитики.
- Местноанестезирующие препараты.
- Седативные ЛС.
Меры предосторожности.
- Следует снизить дозу блокаторов Н2-рецепторов при нарушении функции почек.
- Циметидин взаимодействует с многими ЛС, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность при его назначении.
- Следует соблюдать осторожность при сочетании цисаприда и противогрибковых препаратов - производных имидазола (например, кетоконазола, флуконазола), а также эритромицина в связи с возможностью удлинения интервала Q-T. Оперативное лечение - антирефлюксные операции: Белей, фундопликация по Нйссену, тёрес-пластика Хпма.
Осложнения
- Доброкачественная стриктура пищевода.
- Изъязвление пищевода.
- Кровотечение от скрытого до профузного из изъязвлённой слизистой оболочки пищевода.
- Рубцовые изменения пищевода, вплоть до его укорочения и стеноза.
- Ларингоспазм.
- Лёгочная аспирация.
- Пищевод Бёрретта.
http://www.med74.ru/infoitem1288.html |
